Los riñones tienen varias funciones esenciales para el cuerpo humano. Principalmente, filtran la sangre para eliminar desechos y exceso de agua, produciendo orina como resultado y manteniendo así la homeostasis. Además, regulan la presión arterial, el equilibrio de sales y minerales, y producen hormonas importantes como la eritropoyetina que estimula la producción de glóbulos rojos, vitamina D3 que estimula la absorción de calcio en el intestino y la renina que interviene en la regulación del sodio y la presión arterial.  

ANATOMÍA

Órgano par, retroperitoneal ubicado entre la 1° y 5° vértebra lumbar, mide aproximadamente 11 * 6 * 3 cm. Tiene una cara anterior en contacto con los órganos abdominales, posterior en contacto con los músculos lumbares, un borde externo convexo e interno cóncavo, por donde entra la arteria renal y salen las venas, vía urinaria y drenaje linfático (hilio renal). En el borde superior se encuentra la glándula suprarrenal

Si realizamos un corte frontal observamos que el riñón tiene una corteza y una médula, la corteza hace proyecciones hacia la médula que se llaman columnas de Bertain. Entre dos columnas de Bertain queda una porción de médula que toma forma de pirámide cuya base esta en contacto con la corteza y el vértice mira hacia el hilio renal, recibe el nombre de pirámide de Malpigi. El vértice de la pirámide recibe el nombre de papila renal, tiene múltiples perforaciones por donde sale la orina formada, dicha papila desemboca en un cáliz menor, que confluye en un cáliz mayor y luego en la pelvis renal   ------->uréter------->vejiga

HISTOLOGÍA

NEFRONA

La unidad funcional del riñón es la nefrona. Es la responsable de la formación de la orina, se encuentra constituida por las sig. Estructuras:

• GLOMERULO RENAL: 

-CAPSULA DE BOWMAN 

-CAPILAR GLOMERULAR

• TUBULOS: 

-CONTORNEADO PROXIMAL

-ASA DE HENLE

-CONTORNEADO DISTAL

 GLOMERULO RENAL

Es el primer componente de la nefrona , esta formado por 2 estructuras:

1. Epitelial: constituido por la Cápsula de Bowman, la cual presenta dos hojas: visceral (que cubre el ovillo capilar) y parietal (que cubre la cara interna de la pared glomerular) Entre las dos queda un espacio real llamado espacio urinario. La orina es un ultra filtrado del plasma que se filtra desde el capilar al espacio urinario y de allí pasa al túbulo contorneado proximal y sufre  modificaciones en este.

2. Capilar: se forma por la capilarización de una arteriola llamada aferente que es rama de la arteria renal. Al entrar en la capsula de Bowman se capilariza en forma de ovillo, esos capilares se vuelven a reunir para formar una arteriola que se llama eferente y que sale del glomérulo renal. La red capilar entonces continúa para rodear las nefronas del sistema tubular renal como capilares peritubulares, formando las arteriolas rectas alrededor del asa de Henle. Estos capilares peritubulares secretan Eritropoyetina (epo) una hormona que regula la producción de glóbulos rojos.

 Desde el punto de vista de la microscopia electrónica, la cel. Endotelial del capilar glomerular apoya sobren una membrana basal que es la hoja visceral de la cápsula de Bowman.

Sobre la vertiente urinaria, lado del espacio urinario, asientan células que se llaman Podocitos que tienen

prolongaciones que se llaman pedicelos. Los podocitos son células epiteliales especializadas que forman parte de la barrera de filtración del glomérulo renal. Su función principal es mantener la estructura y función de esta barrera, evitando que las proteínas de la sangre se pierdan en la orina.

Entre los capilares hay una célula de sostén con funciones inmunológicas denominada Célula Mesangial. La función de estas es: 

• Proporcionar soporte estructural. 

•  Tienen capacidad de contraerse y por consiguiente regular el ultrafiltrado en el capilar glomerular.

• Fagocitosis de desechos y colaboran con los neutrófilos.

SISTEMA DE TÚBULOS RENALES

El sistema tubular es la parte de la nefrona que transforma el ultrafiltrado glomerular en orina al absorber las moléculas necesarias y secretar las sustancias innecesarias y de desecho. Consta de tres partes:

         -Túbulo proximal: túbulos contorneados proximales 

         -Asa de Henle: ramas  descendente y ascendente

         -Túbulo distal: túbulo contorneado distal

Túbulo contorneado proximal (TCP)

El túbulo proximal es la primera parte del sistema tubular. Consiste en segmentos contorneados y rectos. El túbulo contorneado proximal se localiza dentro de la corteza renal y es continuo con el espacio capsular.

Asa de Henle 

El asa de Henle es la curva en forma de "U" de una nefrona que se extiende a través de la médula del riñón. Histológicamente, consiste en dos partes; rama descendente delgada y rama ascendente gruesa. La rama descendente del asa de Henle se extiende inferiormente hacia la médula. Ambas partes están compuestas por epitelio cúbico simple, rico en mitocondrias y microvellosidades (borde dispuesto en forma de cepillo). Las dos ramas trabajan en paralelo, con los capilares de arteriolas rectas.

El túbulo contorneado distal (TCD)

Se proyecta en la corteza. Está compuesto por epitelio cúbico simple, morfológicamente similar al túbulo proximal.

El túbulo colector del riñón

Está formado por una serie de tubos que transportan la orina desde la nefrona hacia los cálices menores. Varios tubos contorneados distales de nefronas adyacentes drenan en un conducto colector por medio de tubulos conectores/colectores. Los conductos colectores entonces viajan a través de la médula del riñón, convergiendo en el vértice de cada pirámide renal. Aquí, varios conductos se fusionan para formar un solo conducto papilar grande (de bellini), que se abre dentro del cáliz menor a través del área cribosa.

Los conductos colectores se denominan corticales o medulares, según la parte del parénquima renal en la que se encuentre esa parte del conducto. Están formados por células epiteliales, que se vuelven progresivamente más altas a medida que los conductos se hacen más grandes.

FISIOLOGÍA

FORMACIÓN DE LA ORINA, FILTRADO GLOMERULAR

 La orina es un ultra filtrado del plasma que pasa por un juego de presiones desde el capilar glomerular hasta el espacio urinario de la cápsula de Bowman. Tiene igual consistencia que el plasma (carece de glóbulos rojos, blancos y  proteínas) que no pueden pasar la membrana basal glomerular.

La orina ultra filtra    gracias a la presión efectiva de filtración que se encuentra constituida por : la presión hidrostática (la presión de la sangre dentro del capilar) menos la suma de dos presiones que se oponen a la anterior y que son la presión oncótica de las proteínas de la sangre (que tienden a mantener el liquido dentro de los vasos sanguíneos) y la presión de la cápsula de Bowman (del liquido que ya se filtro y se encuentra en el espacio urinario de la capsula).                   

P. EFECTIVA DE FILTRACIÓN = P. HIDROSTÁTICA – (P. CAPSULA + P. ONCÓTICA)

 OSMOLARIDAD: 

La osmolaridad se relaciona directamente con la presión osmótica, que es la presión ejercida por un solvente (agua) a través de una membrana semipermeable (celular) para equilibrar las concentraciones de solutos en ambos lados de la membrana. Cuando hay una diferencia en la osmolaridad entre dos compartimentos separados por una membrana semipermeable, el solvente tiende a moverse del compartimento con menor concentración de solutos al compartimento con mayor concentración de solutos, en un intento de igualar las concentraciones y equilibrar las presiones osmóticas. 

Algunas de las partículas, que forman el soluto que atrae al solvente (agua) para equilibrar la concentración,  denominadas osmóticamente activas,  en el organismo son:

• SODIO

• GLUCOSA

• UREA

• ALBUMINAS (PROTEÍNAS DE LA SANGRE)

EL PLASMA TIENE UNA OSMOLARIDAD DE 285 A 295 MILIOSMOL POR LITRO DE OSMOLARIDAD

LA PRESIÓN ONCÓTICA

También conocida como presión coloidosmótica, es una forma de presión osmótica que se debe a la diferencia de concentración de proteínas plasmáticas entre el plasma sanguíneo y el líquido intersticial. La presión oncótica es la presión hidrostática que resulta del efecto osmótico que ejercen las proteínas en un espacio específico, como los vasos sanguíneos o la matriz extracelular, que está delimitado por una membrana semipermeable.

 SISTEMA DE CONTRACORRIENTES: MECANISMO DE CONCENTRACIÓN URINARIO 

TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL (TCP):

 Tiene la capacidad de reabsorber la gran mayoría de sustancias que se le ofrecen:

-Sodio

-Agua

-Glucosa

-Calcio

-Bicarbonato

Glucosa, aminoácidos y vitaminas, son reabsorbidos prácticamente en su totalidad en el túbulo proximal por un mecanismo de transporte activo secundario, mediante cotransporte con el Na+. Este mecanismo de transporte utiliza bombas y otras unidades de transporte específicas situadas principalmente en la membrana luminal de la célula tubular.

En general, la máxima absorción de estos elementos se produce en la primera porción del túbulo contorneado proximal. En la cara apical de las células del túbulo, y más concretamente, a nivel del borde en cepillo de las mismas, transportadores de Na+ ionizado cotransportan estos elementos al interior de la célula tubular. Desde aquí, los aminoácidos salen por difusión pasiva o facilitada hacia el líquido intersticial.

Otros elementos utilizaran bombas de transporte como la na, k-atpasa, o canales de cloro para ser extraídos al espacio intersticial. 

Quizás el elemento de esta familia mejor estudiado es el transporte de glucosa. Aproximadamente se filtran 180g de glucosa cada día, de los que más del 99% es reabsorbida a nivel tubular. Este proceso ocurre a diferentes niveles en el túbulo y dado que la glucosa no difunde a través de la bicapa lipídica celular, se hace a expensas de los cotransportadores de membrana de sodio y glucosa SGLT (sodium-glucose transporters). El 90% de la glucosa se reabsorbe en el segmento contorneado del túbulo proximal utilizando transportadores SGLT2, mientras que el 10% restante se reabsorbe en el segmento recto del túbulo proximal descendente mediante transportadores SGLT1. Como indica su nombre, estos cotransportadores son proteínas situadas en la membrana luminal de las células tubulares, que utilizan el movimiento de Na+ para que glucosa entre en la célula del túbulo. La unión del Na+ que estaba en el interior de la célula al SGLT genera un cambio de conformación que permite la unión de la glucosa al mismo. El Na+ saldrá de la célula para permitir que la glucosa unida a los SGLT penetre en la célula, y desde allí, de nuevo los transportadores de glucosa la extraerán hacia el compartimiento intravascular para que entre por difusión a los capilares.

ASA DE HENLE , RAMA FINA O DESCENDENTE: 

Es impermeable al sodio y  al cloro, pero es permeable al agua que sale del asa por osmolaridad puesto que la medula es  hiperosmolar con respecto al ultra filtrado hasta aquí obtenido

ASA DE HENLE, RAMA GRUESA O ASCENDENTE: 

Es impermeable al agua y permeable al sodio, potasio y cloro, los que son transportados por la bomba de cloro . El cotransportador de Na, K, 2Cl es una proteína transmembrana que facilita el co transporte de un ion de sodio, uno de potasio y 2 de cloro desde la luz del asa al interior de la célula y al torrente sanguíneo. El potasio luego por bomba de Na-K vuelve a la luz del túbulo.

TUBULO CONTORNEADO DISTAL (TCD): 

-Aquí se realiza la absorción facultativa del sodio gracias a la Aldosterona, que es una hormona segregada por la corteza de la glándula suprarrenal . Cuando el sodio plasmático está bajo se secreta mas aldosterona  a través  del sistema renina angiotensina aldosterona, lo que provoca mayor absorción de sodio en el TCD  hacia la sangre, por la bomba de sodio potasio (reabsorbe sodio al plasma sanguíneo y elimina hacia la luz del túbulo potasio).  Esto provoca mas osmolaridad en el interior de los capilares sanguíneos lo que atrae al interior mas agua y por consiguiente aumenta la precarga cardiaca aumentando la presión arterial.

-La Hormona Paratiroidea (PTH) también actúa a este nivel, aumentando la reabsorción de calcio.

-En el TCD también se secretan hacia la luz del túbulo Hidrogeniones (H-). Se intercambian con iones de sodio (Na+) a través de una serie de transportadores y canales en las células del túbulo.

-el Péptido Natriurético Auricular (PNA) forma parte de una familia de al menos tres péptidos con actividad hipotensora. El PNA es sintetizado fundamentalmente en los miocitos (células musculares cardiacas) auriculares y ventriculares, y tiene un efecto natriurético (elimina sodio por la orina) disminuyendo la reabsorción del sodio a nivel del túbulo contorneado distal, inhibiendo la expresión de los transportadores de Na+ en esta región. Además disminuye la secreción de renina, dilata la arteria aferente glomerular; contrae la arteria eferente glomerular y relaja las células mesangiales, provocando un incremento de la tasa de filtrado glomerular. Esto trae aparejado disminución de la precarga y de la poscarga cardiaca por lo que disminuye el gasto cardiaco y por consiguiente de la presión arterial.

TUBULO COLECTOR (TC): 

-Maneja la absorción facultativa de agua por efecto de la Hormona Vasopresina u Hormona Antidiurética (HAD), esta es secretada por los núcleos supraopticos y paraventriculares  hipotalámicos  y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis. Cuando el individuo se deshidrata  y la osmolaridad del plasma aumenta se secreta la vasopresina que provoca mayor filtración de agua  en el TC,  que pasa a la médula renal y de allí a la sangre venosa y de retorno al resto del organismo aumentando la precarga y por consiguiente el gasto cardíaco y la presión arterial.

-A este nivel también se produce la reabsorción de Urea. La urea es el principal producto final del metabolismo proteico y es excretada en su mayor parte por la orina. Su eliminación por orina no sólo está determinada por la filtración glomerular sino también por la reabsorción tubular que le permite jugar un papel importante en la producción de una orina concentrada y en el mantenimiento del agua corporal. El movimiento rápido de urea a través del epitelio del túbulo colector al endotelio vascular del intersticio de la médula renal, se realiza por mecanismos de transporte facilitados que generan y mantienen el intersticio medular hipertónico. Múltiples factores pueden afectar el manejo de la urea tanto en una insuficiencia renal aguda como crónica. 

La velocidad del filtrado glomerular en una persona sana de constitución promedio equivale a alrededor de 125 ml/min. Esta magnitud se correlaciona muy bien con el área de superficie, pero los valores en las mujeres son 10% más bajos que los correspondientes a los varones, inclusive después de la corrección con respecto al área de superficie. Un valor de 125 ml/min es 7.5 l/h, o 180 l/día, en tanto el volumen urinario normal corresponde a casi 1 l/día. Por consiguiente, de manera normal se reabsorbe 99% o más del filtrado. A una velocidad de filtración glomerular de 125 ml/min, en un día los riñones filtran un volumen de líquido equivalente a cuatro tantos del agua corporal total, 15 tantos el volumen del líquido extracelular y 60 tantos el volumen plasmático.

EQUILIBRIO ACIDO BASE EN EL RIÑON

La eliminación de hidrogeniones (iones de hidrógeno, H+) en el riñón es un proceso crucial para mantener el equilibrio ácido-base en el cuerpo y regular el ph sanguíneo. El ph es una medida que indica si una solución es ácida, neutra o alcalina (básica). El cuerpo humano tiene un rango estrecho de ph en el cual las funciones biológicas pueden llevarse a cabo de manera eficiente, y este rango es mantenido en gran medida por los riñones.

El riñón regula el ph a través de varios mecanismos, entre los cuales se encuentra la secreción de hidrogeniones en el lumen tubular del TCD y la reabsorción de bicarbonato (HCO3-) desde el filtrado glomerular de vuelta al torrente sanguíneo en el TCP. 

• Secreción de hidrogeniones: los hidrogeniones son secretados activamente en el TCD por intercambio iónico. En particular, se intercambian con iones de sodio (Na+) a través de una serie de transportadores y canales en las células de los túbulos renales. Esto permite que el cuerpo elimine el exceso de hidrogeniones que se generan como resultado de reacciones metabólicas y que pueden hacer que el ph sanguíneo disminuya (se vuelva más ácido).

• Reabsorción de bicarbonato: el bicarbonato es un ion básico (alcalino) que actúa como un amortiguador del ph en el cuerpo. En los TCP, el bicarbonato filtrado, se reabsorbe activamente en el torrente sanguíneo a través de un proceso que involucra la formación y el transporte de bicarbonato y su intercambio con otros iones como el cloruro (Cl-).

El equilibrio entre la secreción de hidrogeniones y la reabsorción de bicarbonato ayuda a mantener el ph sanguíneo dentro del rango normal. Si hay una acumulación de hidrogeniones en el cuerpo (acidosis), los riñones aumentarán su secreción y reabsorción de bicarbonato para corregir el desequilibrio. Por otro lado, si hay una disminución de hidrogeniones (alcalosis), los riñones reducirán su secreción de hidrogeniones y pueden incluso excretar bicarbonato.

Es importante destacar que el equilibrio ácido-base es una parte esencial de la homeostasis en el cuerpo y cualquier alteración significativa en este equilibrio puede tener efectos perjudiciales para la salud.

HORMONAS RENALES:

RENINA

FORMACIÓN: PROTEASA ÁCIDA SECRETADA POR EL RIÑÓN EN LAS CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES . LAS CELULAS YUXTAGLOMERULARES SE ENCUENTRAN EN EL APARATO YUXTAGLOMERULAR, EL QUE ESTA UBICADO EN LA UNION DE LA ARTERIOLA AFERENTE CON EL TUBULO CONT. DISTAL.

FUNCIÓN: FORMAR ANGIOTENSINA I, POR ACCIÓN DEL ANGIOTENSINÓGENO (FORMADO EN EL HÍGADO), Y  PASA A ANGIOTENSINA  II POR EFECTO DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE  ANGIOTENSINA –ECA- ( SE ENCUENTRA EN LAS CÉLULAS ENDOTELIALES DE LOS CAPILARES PULMONARES EN SU MAYORÍA)).

LA ANGIOTENSINA II TIENE LAS SIGUIENTES FUNCIONES:

• CONSTRICCIÓN ARTERIOLAR (VASOCONTRICCIÓN) E INCREMENTO EN LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.

• ACTÚA SOBRE LA CORTEZA SUPRARRENAL PARA AUMENTAR LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA, ESTIMULANDO LA TRANSFORMACIÓN DE COLESTEROL EN ALDOSTERONA 

• LIBERACIÓN DE NORADRENALINA POR EL SISTEMA SIMPÁTICO QUE PRODUCE CONTRACCIÓN DE CÉLULAS MESANGIALES , LO QUE PROVOCA UN AUMENTO DE PRESIÓN EN LA CÁPSULA DE BOWMAN Y DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN EFECTIVA DE FILTRACIÓN, POR LO TANTO UNA DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR.

• EN EL CEREBRO PROVOCA UN AUMENTO DE  LA INGESTA DE AGUA E INCREMENTA LA ACCIÓN DE VASOPRESINA QUE AUMENTA LA ABSORCIÓN DE AGUA EN EL TUBULO COLECTOR

APARATO YUXTAGLOMERULAR : 

 CÉLULAS EPITELIOIDES LOCALIZADAS EN LA ARTERIOLA AFERENTE DEL GLOMÉRULO. LAS CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES  ESTÁN EN CONTACTO CON EL INICIO DEL TUBULO CONTORNEADO DISTAL, EXISTE EN ESTE PUNTO UNAS CÉLULAS MODIFICADAS LLAMADAS MÁCULA DENSA

APARATO YUXTAGLOMERULAR = CEL. YUXTAGLOMERULAR + MACULA DENSA 

 REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE RENINA

•   DISMINUCIÓN  DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA EN LAS CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES  PROVOCA AUMENTO EN LA SECRECIÓN DE RENINA

•  DISMINUCIÓN DE SODIO EN EL TUBULO CONT. DISTAL  PERCIBIDO POR LA MACULA DENSA PROVOCA UN AUMENTO DE LA SECRECIÓN DE RENINA.

•  LA ANGIOTENSINA II DISMINUYE LA PRODUCCIÓN DE RENINA (RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA)

•  EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO AUMENTA LA SECRECIÓN DE ANGIOTENSINA

ERITROPOYETINA:

AUMENTA CON LA HIPOXIA (DISMINUCIÓN DE O2), SE FORMA EN LAS CÉLULAS INTERSTICIALES DEL LECHO CAPILAR PERITUBULAR DE LOS RIÑONES. ESTIMULA EN LA MÉDULA ÓSEA LA FORMACIÓN DE LOS ERITROCITOS ESTIMULANDO LAS CÉLULAS PRECURSORAS DE ERITROCITOS.

CALCITRIOL (1,25-DIHIDROXIVITAMINA D):

LA VITAMINA D ES PRODUCIDA, PRINCIPALMENTE,  EN LA PIEL GRACIAS A LA ACCIÓN DE LOS RAYOS ULTRAVIOLETA DE LA LUZ SOLAR SOBRE EL 7 – DESHIDROCOLESTEROL TRANSFORMANDOLO EN COLECALCIFEROL (VIT. D3). EN MENOR MEDIDA ES INGERIDA EN LA DIETA COMO ERGOCALCIFEROL  (VT. D2), Y COLECALCIFEROL  (VIT. D3) EN EL YEYUNO Y EN EL DUODENO.

LA VITAMINA D, EN CUALQUIERA DE SUS DOS FORMAS ERGOCALCIFEROL O VITAMINA D2 , COLECALCIFEROL O VITAMINA D3 , ES INACTIVA Y, PARA EJERCER SUS FUNCIONES BIOLÓGICAS, NECESITA SER ACTIVADA A SU FORMA HORMONAL, A TRAVÉS DE DOS HIDROXILACIONES SUCESIVAS (FIGURA 1). LA PRIMERA HIDROXILACIÓN TIENE LUGAR EN EL HÍGADO, DONDE LA VITAMINA D SE CONVIERTE EN 25-HIDROXIVITAMINA D (25[OH]D), TAMBIÉN LLAMADA CALCIDIOL, QUE ES EL METABOLITO QUE CIRCULA EN MAYOR CONCENTRACIÓN (DE 30 A 100 NG/ML), Y CUYA MEDICIÓN EN EL PLASMA SE EMPLEA PARA ESTIMAR EL ESTADO DE VITAMINA D DEL INDIVIDUO. LA SEGUNDA HIDROXILACIÓN TIENE LUGAR TANTO EN EL RIÑÓN COMO EN NUMEROSAS CÉLULAS NO RENALES QUE CONVIERTEN LA 25(OH)D EN LA 1,25-DIHIDROXIVITAMINA D, TAMBIÉN DENOMINADA CALCITRIOL, LA VITAMINA D HORMONA Y, POR TANTO, EL METABOLITO NATURAL MÁS ACTIVO .

UNA VEZ EJERCIDA SU ACCIÓN, LA VITAMINA D SE INACTIVA EN EL HÍGADO. PRÁCTICAMENTE EN SU TOTALIDAD SE ELIMINA POR VÍA BILIAR, SUFRIENDO UN CICLO ENETEROHEPÁTICO.

LA ACCIÓN PRINCIPAL DE LA VITAMINA D CONSISTE EN AUMENTAR LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO Y FÓSFORO. 

EN EL INTESTINO ESTIMULA EL RECLUTAMIENTO DE LOS CANALES DE CALCIO HASTA EL BORDE EN CEPILLO DEL ENTEROCITO (MICROVELLOSIDADES). ADEMÁS, INDUCE LA EXPRESIÓN DE PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS DE CALCIO O CALBINDINAS, CUYA FUNCIÓN CONSISTE EN EL PASO DEL CALCIO A TRAVÉS DEL ENTEROCITO. POR ÚLTIMO, FACILITA LA ENTRADA DE CALCIO A LA CIRCULACIÓN DESDE LA ZONA BASOLATERAL DE LA CÉLULA DEL INTESTINO, MEDIANTE UNA BOMBA ATP DEPENDIENTE DE VITAMINA D.

EN EL HUESO LA VITAMINA D ESTIMULA DIRECTAMENTE, LA DIFERENCIACIÓN DE OSTEOBLASTOS Y LA PRODUCCIÓN DE PROTEÍNAS DE UNIÓN AL CALCIO ÓSEO, COMO LA OSTEOCALCINA Y LA OSTEOPONTINA. TAMBIÉN, ACTUANDO SOBRE LOS OSTEOBLASTOS, INDUCE LA PRODUCCIÓN DE CITOQUINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO, QUE ESTIMULAN LA ACTIVIDAD Y LA FORMACIÓN DE LOS OSTEOCLASTOS. ADEMÁS, PROMUEVE LA DIFERENCIACIÓN DE CONDROCITOS AUMENTANDO LA MATRIZ OSEA. EN DEFINITIVA, POR TODAS ESTAS ACCIONES, LA VITAMINA D AUMENTA LA ACTIVIDAD Y EL NÚMERO DE OSTEOCLASTOS, MOVILIZANDO CALCIO ÓSEO AUMENTANDO LA RESORCIÓN OSEA.

EN EL RIÑÓN AUMENTA LA REABSORCIÓN DE CALCIO POR UN MECANISMO SIMILAR AL DESCRITO A NIVEL INTESTINAL.

LA SÍNTESIS DE VITAMINA D (CALCITRIOL) SE ESTIMULA POR:

·         LA HORMONA PARATIROIDEA (PTH),

·         HIPOCALCEMIA (DISMINUCIÓN DE CALCIO EN LA SANGRE) E HIPOFOSFATEMIA (DISMINUCIÓN DEL FOSFATO EN SANGRE) .

·      LAS HORMONAS SEXUALES, PROLACTINA, HORMONA DE CRECIMIENTO (SOMATOTROFINA) Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA 1 (IGF-1)

TODO ESTO PARA MANTENER LOS NIVELES DE CALCIO PLASMÁTICO DENTRO DE LA NORMALIDAD.

POR EL CONTRARIO, LA HIPERCALCEMIA (AUMENTO DE CALCIO EN LA SANGRE)  Y LA HIPERFOSFATEMIA (AUMENTO DEL FOSFATO EN SANGRE) REDUCE LA SÍNTESIS DE LA VITAMINA D ACTIVA.

 VÍA URINARIA

Anatomía e hitología.

Los riñones elaboran la orina a partir de la depuración de la sangre filtrándola. Ésta pasa por los uréteres y llega a la vejiga, donde se almacena. La cantidad diaria de orina suele ser de un litro y medio, aunque ésta puede variar en función de la ingesta de líquidos y de las pérdidas por sudor, heces y transpiración.

Hay dos uréteres que unen los riñones con la vejiga, desembocando en un orificio denominado meato ureteral. La orina se transporta mediante movimientos peristálticos regulados por el sistema nervioso autónomo. No hay verdaderos esfínteres ureterales en la unión con la vejiga, pero el paso oblícuo de éstos hace que al irse llenando la vejiga se cierren mecánicamente de forma que la orina no sea impulsada de forma retrógrada.

La vejiga es un órgano único, que se localiza en la parte central de la pelvis. Tiene una forma esférica que continúa con la uretra en su parte inferior. Su función es la de almacenar la orina, acomodándose mediante distensión hasta volúmenes de 250-500 ml. Cuando alcanza su capacidad de llenado, la vejiga se vacía mediante la relajación de los elementos infravesicales –cuello vesical y esfínter externo uretral– seguido de la contracción del detrusor, músculo vesical constituido por fibras musculares lisas de control vegetativo autónomo que gracias a sus características elásticas es capaz de distenderse hasta su capacidad máxima, sin apenas modificar la presión interna. La parte triangular comprendida entre los uréteres y la uretra se denomina trígono. La pared vesical tiene tres capas difíciles de distinguir: 1) La serosa o peritoneal, externa, que sólo existe en la superficie superior y separa la vejiga del aparato digestivo. 2) La muscular de músculo liso, el detrusor, formada por tres capas musculares: la externa, compuesta por fibras musculares longitudinales, numerosas en la zona media y zona del cuello, algunas de las cuales continúan en las paredes ureterales y de la uretra; la media, de fibras circulares, abunda en la zona del fondo y del cuerpo de la vejiga; y la capa interna, también con fibras longitudinales que ocasionalmente envía fibras a la mucosa. En la zona del trígono esta capa está íntimamente adherida a la mucosa y forman el músculo trigonal. 3) La mucosa y submucosa interna son las que están en contacto con la orina.

 La uretra es el conducto por el que la orina se expulsa al exterior. En el hombre se diferencian cuatro porciones, uretra prostática, membranosa, bulbar y peneana. La uretra, además de conducir la orina, en el momento de la eyaculación conduce el semen. La uretra de la mujer no presenta diferenciación debido a su escasa longitud, cuatro centímetros. 

La próstata es una glándula que forma parte del sistema reproductor masculino y cumple un papel importante en la producción de semen. Su función principal es secretar un líquido alcalino que se mezcla con los espermatozoides provenientes de los testículos y con el fluido proveniente de las vesículas seminales durante la eyaculación. Este líquido prostático ayuda a neutralizar la acidez en la uretra y proporciona nutrientes a los espermatozoides, mejorando así su movilidad y supervivencia. La próstata está ubicada debajo de la vejiga y rodea la uretra. Debido a su posición, el crecimiento de la próstata puede ejercer presión sobre la uretra y causar problemas urinarios, especialmente en los hombres mayores, en una condición conocida como hiperplasia prostática benigna (HPB) o agrandamiento de la próstata.

La uretra no contiene orina excepto en el momento de la micción porque su luz está ocluida a consecuencia de la tensión de fibras elásticas dispersas en el músculo liso de sus paredes. Los esfínteres tienen la misión de mantener la orina en la vejiga durante la fase de llenado y la de facilitar su eliminación durante la micción. Podemos distinguir el esfínter liso, interno, que rodea el cuello vesical o porción inicial de la uretra, que está formado por un engrosamiento de las fibras musculares del detrusor y que tiene inervación autonómica, fundamentalmente adrenérgica (el sistema nervioso simpático provoca la contracción de este esfinter). El esfínter estriado, externo, situado alrededor de la uretra está formado por fibras musculares circulares que llegan hasta el cuello vesical. Su control es voluntario y depende del sistema nervioso central a través del nervio pudendo La coordinación de estos órganos permite el almacenamiento y la eliminación de la orina bajo condiciones fisiológicas con unas características normales.

En el proceso de la micción se distinguen dos fases: fase de llenado, en que la vejiga, gracias a su elasticidad, se dilata y recoge la orina que le llega por los uréteres, hasta alcanzar los 250- 500 ml. Las terminaciones vesicales son de tipo propioceptivo (replección) esteroceptivo (tacto, dolor y temperatura) e interoceptivo (distensión abdominal). Este proceso de dilatación se realiza de forma inconsciente hasta alcanzar el volumen máximo. Los esfínteres permanecen cerrados y la presión en la vejiga ayuda a cerrar los orificios ureterales y así dificultar el paso de la orina desde los uréteres a la vejiga y desde la vejiga a los uréteres. En la fase de vaciado los esfínteres se relajan y el detrusor se contrae gracias a la coordinación autonómica y voluntaria del sistema nervioso central. Para que se realice la micción es necesario que los esfínteres se relajen y que el detrusor se contraiga. El detrusor gracias a la elasticidad de sus fibras musculares se acomoda durante la fase de llenado sin que exista un aumento significativo de la presión, por lo que no se percibe la sensación de llenado, hasta alcanzar su capacidad fisiológica de 250-500 ml en que se estimulan los baroreceptores de la pared vesical, se estimulan las fibras aferentes y aparece la sensación de llenado vesical y el deseo miccional. A través de las vías sensitivas aferentes del nervio pélvico penetra por las astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático donde se produce la respuesta motora que sale por las astas anteriores y llega al detrusor que se contrae en la fase de vaciado. La disposición anatómica de sus fibras y su inervación parasimpática hace que el cuello vesical descienda, y la plataforma base se transforme en embudo y se abra simultáneamente a la contracción del detrusor. Cuando una pequeña cantidad de orina llega a la uretra, fibras sensitivas del núcleo pudendo informan al sistema nervioso central somatico (conciente) y, si no se dan las condiciones adecuadas, contraen el esfínter externo para evitar la salida de la orina, hasta que las condiciones sociales permitan su relajación y así iniciar la micción. Si el intento miccional fracasa el cuello se retrae a su posición original y desaparece el embudo, mientras que si la micción avanza éste se agranda y el cuello se abre súbitamente.

Neurofisiología del tracto urinario inferior Control periférico de la micción

La vejiga y la uretra tienen una función perfectamente coordinada (almacenamiento y vaciado) que está controlada por los sistemas simpático, parasimpático y somático, a través de unos circuitos aferentes y eferentes que proceden del cerebro y de la médula espinal.

El sistema simpático tiene su núcleo en la médula dorsolumbar, a nivel de T10-L2. Su nervio es el hipogástrico, que estimula el músculo liso uretral e inhibe el músculo detrusor, actuando sobre los receptores alfa-1-adrenérgicos a nivel uretral y del cuello vesical y beta-3-adrenérgicos a nivel vesical. Su neurotransmisor es la noradrenalina (NA).

El sistema parasimpático tiene su núcleo en la médula sacra, a nivel de S2-S4. Actúa a través del nervio pélvico, cuya función principal es la contracción del detrusor, actuando sobre los receptores muscarínicos, que son activados por la acetilcolina (ACh). El sistema parasimpático también relaja el músculo liso del esfinter uretral.

El sistema somático tiene su núcleo en la médula sacra, a nivel de S2-S4, a la misma altura en que se halla el núcleo parasimpático, pero en una ubicación diferente, y se denomina núcleo de Onuf. Su nervio es el pudendo, que estimula la contracción del Esfinter Urinario Externo (voluntario) mediante la Acetilcolina, activando receptores nicotínicos (N).

Estos nervios transmiten información sensorial desde el Tracto Urinario Inferior a la médula espinal. La vía aferente sensitiva monitoriza el volumen vesical durante la fase de llenado y la amplitud de las contracciones de la vejiga en la fase de vaciado.

Control central de la micción

 Los sistemas nerviosos periféricos simpático, parasimpático y somático están coordinados por un núcleo central localizado en el mesencéfalo: el núcleo pontino. Dicho núcleo es el encargado de sincronizar la relajación vesical asociada a la contracción uretral o su función inversa: la contracción vesical asociada a la relajación uretral. El núcleo pontino, por sí solo, tiene una actuación automática, sin que dependa de la voluntad del sujeto. El control voluntario de la micción se realiza en el córtex cerebral, que regula al núcleo pontino con la finalidad de mantener la fase de llenado y la fase de vaciado de forma coordinada y voluntaria.

Fase de llenado.

 Durante el llenado vesical, la vía del simpático está activada como consecuencia del estímulo de la distensión vesical. El nervio hipogástrico transmite información desde la vejiga hasta la médula sacra, y esta información llega hasta el núcleo pontino y el córtex cerebral. El nervio hipogástrico activa los receptores alfa-1-adrenérgicos uretrales, contrayendo el Esfinter Urinario Interno, y activa los receptores beta-3-adrenérgicos de la vejiga, produciendo la relajación vesical. Este mecanismo está mediado por la liberación del neurotransmisor simpático, la Nor Adrenalina. Durante la fase de llenado también se activa el sistema somático a través del nervio pudendo, que estimula mediante la Acetilcolina receptores nicotínicos, facilitando la contracción del Esfinter Uribnario Externo y de los músculos del suelo pélvico. Durante el llenado vesical no se detecta actividad del sistema parasimpático. 

Fase de llenado. Sistema simpático: relaja la vejiga y contrae el esfínter uretral interno. Sistema somático: contrae el esfínter uretral externo y los músculos del suelo pélvico

Fase de vaciado.

 El primer paso esencial en la micción es la relajación del Esfinter Urinario Externo. En adultos con una función normal del TUI, se tiene conciencia de que la vejiga está llena y aparece el «reflejo de guardia» (aumento del tono del EUE y los músculos del suelo pélvico), que se intensifica hasta que la micción voluntaria es posible y la vejiga se contrae por orden de la voluntad. Durante la fase de vaciado los sistemas simpático y somático se encuentran inhibidos. Se activa el parasimpático a través del nervio pélvico, que activa los receptores muscarínicos vesicales produciendo la contracción del detrusor (mediada por la ACh). También se relaja el músculo liso uretral, por la inhibición del simpático.

Fase de vaciado. Sistema parasimpático: contrae el músculo detrusor y relaja el músculo liso uretral 

Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria, pérdida del control de la vejiga, es un problema frecuente y que a menudo causa vergüenza. La intensidad abarca desde perder orina ocasionalmente cuando se tose o estornuda hasta tener una necesidad de orinar tan repentina y fuerte que no se llega al baño a tiempo. Aunque ocurre con más frecuencia a medida que las personas envejecen, la incontinencia urinaria no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. 

Síntomas

Muchas personas experimentan pérdidas de orina menores y ocasionales. Otros pueden perder cantidades pequeñas o moderadas de orina con mayor frecuencia.

Los tipos de incontinencia urinaria comprenden:

• Incontinencia de esfuerzo. La orina se escapa cuando ejerces presión sobre la vejiga al toser, estornudar, reír, hacer ejercicio o levantar algo pesado.

• Incontinencia urinaria por urgencia. Tienes una necesidad repentina e intensa de orinar, seguida de una pérdida involuntaria de orina. Es posible que tengas que orinar con frecuencia, incluso durante toda la noche. La incontinencia urinaria por urgencia puede deberse a una afección menor, como una infección, o a un trastorno más grave, como un trastorno neurológico o diabetes.

• Incontinencia por rebosamiento. Experimentas goteo de orina frecuente o constante debido a que la vejiga no se vacía por completo.

• Incontinencia funcional. Una discapacidad física o mental te impide llegar al baño a tiempo. Por ejemplo, si tienes artritis grave, es posible que no puedas desabotonarte el pantalón lo suficientemente rápido.

• Incontinencia urinaria mixta. Experimentas más de un tipo de incontinencia urinaria; la mayoría de las veces, esto se refiere a la combinación de incontinencia de esfuerzo e incontinencia urinaria por urgencia.

Causas

Incontinencia urinaria transitoria

Ciertas bebidas, alimentos y medicamentos pueden actuar como diuréticos, es decir, estimulan la vejiga e incrementan el volumen de orina. Estas opciones incluyen:

Alcohol

Cafeína

Bebidas carbonatadas o agua gasificada

Edulcorantes

Chocolate

Ajíes picantes

Alimentos con alto contenido de especias, azúcar o ácido, especialmente los cítricos

Medicamentos para la presión arterial y el corazón, sedantes y relajantes musculares

Altas dosis de vitamina C

Una afección médica fácilmente tratable puede causar la incontinencia urinaria, por ejemplo:

Infección de las vías urinarias. Las infecciones pueden irritar la vejiga, producirte fuerte necesidad de orinar y, en ocasiones, incontinencia.

Estreñimiento. El recto está ubicado cerca de la vejiga y comparte muchos nervios. Las heces duras y compactadas en el recto hacen que estos nervios se mantengan activos en exceso y aumenten la frecuencia urinaria.

Incontinencia urinaria persistente

La incontinencia urinaria también puede ser una afección persistente causada por problemas físicos o cambios subyacentes, que incluyen:

• Embarazo. Los cambios hormonales y el peso elevado del feto pueden dar lugar a la incontinencia de esfuerzo.

• Parto. El parto vaginal puede debilitar los músculos necesarios para controlar la vejiga y dañar sus nervios y el tejido de sostén, lo que lleva a que el suelo pélvico descienda (prolapso). El prolapso puede empujar hacia abajo la vejiga, el útero, el recto o el intestino delgado de su posición habitual y hacer que asomen en la vagina. Dichas protuberancias pueden asociarse a la incontinencia.

• Cambios a causa de la edad. El envejecimiento del músculo de la vejiga puede disminuir la capacidad de almacenar orina. Además, las contracciones involuntarias de la vejiga se vuelven más frecuentes a medida que envejeces.

• Menopausia. Después de la menopausia, las mujeres producen menos estrógeno, una hormona que ayuda a conservar sana la membrana que recubre la vejiga y la uretra. El deterioro de estos tejidos puede agravar la incontinencia.

• Agrandamiento de la próstata. Especialmente en los hombres mayores, la incontinencia a menudo proviene del agrandamiento de la glándula prostática, una afección conocida como "hiperplasia prostática benigna".

• Cáncer de próstata. En los hombres, la incontinencia de esfuerzo o la incontinencia urinaria por urgencia pueden asociarse a un cáncer de próstata sin tratar. Pero, más a menudo, la incontinencia es un efecto secundario de los tratamientos para el cáncer de próstata.

• Trastornos neurológicos. La esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares, un tumor cerebral o una lesión medular pueden interferir en las señales nerviosas involucradas en el control de la vejiga y causar incontinencia urinaria.

Tratamiento

• Tratamiento de las causas específicas

• En algunas ocasiones, fármacos para tratar ciertos tipos de incontinencia

• Medidas generales para reducir las molestias de la incontinencia

-Con frecuencia se puede tratar algunas causas específicas de incontinencia.

-Los fármacos son a menudo útiles en algunos tipos de incontinencia, pero deben complementar y no sustituir a las medidas generales. 

-Las Medidas generales. Sin importar el tipo y la causa de la incontinencia, algunas medidas generales suelen ser útiles.

La ingesta de líquidos puede restringirse en determinados momentos (por ejemplo, antes de salir o de 3 a 4 horas antes de acostarse). Puede ser aconsejable evitar líquidos que irriten la vejiga (como las bebidas que contienen cafeína). Sin embargo, los pacientes deben ingerir de 1500-2000 mL de líquido al día, porque la orina concentrada irrita la vejiga.

El entrenamiento de la vejiga es una técnica que consiste en hacer que el paciente siga un horario fijo para orinar mientras está despierto. El médico trabaja junto con el paciente para establecer un horario de micción, cada 2 a 3 horas, y para suprimir la necesidad de orinar en otros momentos (por ejemplo, mediante la relajación y la respiración profunda). A medida que el paciente mejora su capacidad para reprimir las ganas de orinar, el intervalo se alarga gradualmente. Una técnica similar, llamada de vaciamiento motivado, puede ser útil en pacientes que cuidan a una persona con demencia u otros problemas cognitivos. En ella, se pregunta al paciente si tienen necesidad de orinar y si está mojado o seco a intervalos específicos.

El entrenamiento de la musculatura pélvica (ejercicios de Kegel) suele ser eficaz, especialmente para la incontinencia de esfuerzo. El paciente debe tener la certeza de que ejercita la musculatura correcta, es decir, los músculos situados alrededor de la uretra y del recto, que son los que pueden detener el flujo de orina. Estos músculos se aprietan con firmeza durante 1 o 2 segundos, y luego se relajan durante otros 10 segundos. Estos ejercicios se repiten en tandas de 10, 3 veces al día. Los pacientes son capaces de aumentar gradualmente el tiempo que los músculos permanecen firmemente contraídos hasta que la contracción se mantiene durante aproximadamente 10 segundos cada vez. Debido a que puede ser difícil de aprender a controlar los músculos correctos, puede ser necesario proporcionar instrucciones al paciente o recomendar el uso de la biorretroalimentación o de la estimulación eléctrica (una versión electrónica de los ejercicios del suelo pélvico en la que se utiliza una corriente eléctrica para estimular la musculatura adecuada).

Biofeedback: Se utiliza para ayudar a los pacientes a identificar y controlar los músculos del suelo pélvico de manera más efectiva. 

Electroestimulación: Se utiliza para fortalecer los músculos del suelo pélvico mediante impulsos eléctricos. 

Terapia manual: Incluye masajes, estiramientos y otras técnicas para mejorar la función muscular y la movilidad.