В настоящее время классический форсированный диурез применяется довольно редко, поскольку:
Проведение форсированного диуреза рискованно; риск осложнений (отек легких, электролитный дисбаланс) обычно перевешивает пользу.
А. Показания: Отравления водорастворимыми токсическими веществами интенсивно выделяющимися почками в активной форме, а не в виде активных метаболитов.
К таким веществам можно отнести:
- требующие ощелачивания мочи - барбитураты (фенобарбитал), изониазид, салицилаты, сульфаниламиды, борная кислота, литий, фенол, щавелевая кислота, таллий.
- требующие подкисления мочи - амфетамин, фенилциклидин, хинин, хинидин. Подкисление мочи (иногда применяемое при отравлениях амфетамином, фенциклидином (РСР)) малоэффективно и противопоказано при наличии рабдомиолиза и миоглобинурии.
В. Противопоказания: Наличие у больного судорог, отека мозга, анурии, недостаточности кровообращения, отека легких.
С. Методика: В течении первого часа внутривенно вводят 10-20 мл/кг инфузионного раствора, содержащего 5% раствор глюкозы, 50 ммоль/л хлористого натрия и 20-25 ммоль/л хлористого калия с последующим введением фуросемида в дозе 1 мг/кг. Затем, в зависимости от обьема выделенной мочи и параметров водноэлектролитного балланса количество вводимого раствора уменьшают до 3-6 мл/кг/час, максимум до 300 мл/кг/сутки.
Повторные дозы активированного угля, 20-30 г через каждые 3-4 часа могут ускорить выведение некоторых ядов (дигитотоксин, теофиллин, фенобарбитал).
Свойства активированного древесного угля поглощать различные ядовитые вещества стали известны еще в начале ХIХ в., когда французский химик Bertland в 1813 г. доказал его действенность, приняв вовнутрь пять граммов трехокиси мышьяка, смешанного с угольным порошком, безо всякого вреда для собственного здоровья. В 1831 г. поступок Bertland повторил французский фармацевт Tanery.
Последующими работами Tarrod (1848), Martin (1886), Andersen (1946-1948) было установлено, что один грамм активированного угля может сорбировать из раствора 1,0 г сульфаниламида, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфия, 0,7 г барбитала, 0,4 г фенола, 0,3 г этилового алкоголя, 0,55 г салициловой кислоты, 0,3 г фенобарбитала (цит. по Е.А.Лужникову с соавт.,1979; Б.Д.Комарову с соавт.,1981).
Первое сообщение об экспериментальной попытке произвести очистку крови с помощью ионообменной смолы относится к 1948 г. E.Muirhed и A.Reid (1948) пропускали через ионообменную смолу кровь собаки с почечной недостаточностью и получили снижение мочевой кислоты. Alwal в 1952 г. впервые в эксперименте использовал активированный уголь для очистки крови. Он пропускал кровь отравленного барбитуратами животного через древесный уголь (цит. по А.Н.Власенко, 1980).
Первые клинические попытки осуществить удаление токсических веществ из крови больного с помощью сорбентов были осуществлены в 1958 г. C.E.Schreiner пропускал кровь больного с отравлением барбитуратами через холестерамин; попытка не удалась из-за выраженного гемолиза крови. D.S.Shechter с соавторами использовали в качестве сорбента ионообменную смолу амберлит и применили ее у больного с циррозом печени, находящегося в коматозном состоянии. При этом удалось снизить уровень аммиака в крови, но приходилось часто менять колонки в связи с быстро наступающим их "тромбозом" (Ю.М.Лопухин, М.Н.Молоденков, 1978,1985; Е.А.Лужников с соавт., 1979).
Первое сообщение об успешном клиническом применении активированных углей для очистки крови принадлежит H.Jatzidis (1964, 1965). Вначале экспериментально, затем и в клинике он доказал, что активированный уголь поглощает из крови мочевую кислоту, фенолы, креатин и другие вещества, и успешно осуществил применение перфузии крови через активированный уголь у больных с почечной недостаточностью. H.Jatzidis и соавт. в 1965 г. впервые успешно применили гемосорбцию при острых отравлениях барбитуратами. Они использовали растительный (кокосовый) уголь, помещенный в специальную колонку-детоксикатор объемом 250 куб.см, через которую перфузировали кровь больных с помощью роликового насоса в течении 30 мин-2 ч. Концентрация барбитуратов в крови снизилась за это время у 2 больных соответственно с 0,12 и 0,5 г/л до 0,034 и 0,12 г/л, что сопровождалось выраженным клиническим эффектом - больные пришли в сознание, наступило выздоровление.
Широкому распространению гемосорбции препятствовал ряд выявленных у этого метода отрицательных черт:
- выраженное падение количества тромбоцитов и фибриногена H.Jatzidis (1964,1965); G.Dunea с соавт.(1965); R.Duton с соавт.,(1969) Baracat, McPhee (1971).
- развитие генерализованной эмболии микрочастицами угля легких, почек, селезенки, мозга (K.Hagstam с соавт.,1964)
- выраженная склонность к "спеканию" угольных частиц и последующий "тромбоз" колонки.
совокупность перечисленных выше осложнений позволила некоторым исследователям даже поставить под сомнение эффективность и перспективность применения гемоперфузии как заменителя гемодиализа (I.Merril,1971).
Большое значение в развитии и клиническом применении гемосорбции сыграли работы T.M.S.Cang (1964-1975) по инкапсулированию сорбентов в полупроницаемые и совместимые с кровью покрытия. Как показали исследования T.M.S.Chang et al.(1966), I.Rosenbaum et al. (1968), I.Andrade et al (1971,1972); I.Vale et al. (1975), покрытие гранул углеродистого сорбента естественными и искусственными мембранами значительно уменьшает травматизацию форменных элементов крови и опасность генерализованной эмболии микрочастицами угля. Важным этапом в развитии, клиническом распространении гемосорбции явились работы I.Andrade et al.,(1972, 1974), посвященные методике подготовки активированного угля к сеансу гемоперфузии. Как показали его исследования, при механическом отсеивании пылевых частиц и тщательной отмывке сорбентов, микроэмболов угольного происхождения образуется меньше, чем частичек силиконовой резины, возникающих при работе роликового насоса.
Несмотря на благоприятное влияние инкапсулирования на форменные элементы крови, была отмечена также и отрицательная сторона этого процесса. Покрытие гранул угольного сорбента полупроницаемыми мембранами сводит процесс сорбции к диффузии молекул веществ через эти мембраны и по сути сводит на нет главное положительное качество гемосорбции - непосредственный контакт крови с сорбентом (Н.М.Терехов с соавт.,1977). Покрытие частиц сорбента полупроницаемыми мембранами ухудшает кинетику сорбции, снижает эффективность процесса сорбции и уменьшает количество извлекаемых токсических веществ (I.Merril, 1971).
Новым шагом вперед в развитии гемосорбции стало создание малотравматичных для клеточных элементов, совместимых с кровью углеродных гемосорбентов (В.В.Стрелко с соавт., 1976-1980).
Видное место заняла гемосорбция в лечении больных с экзогенными отравлениями после того, как H.Jatzidis (1965) сообщил об успешном применении кокосового угля при лечении больных с отравлениями барбитуратами. Работами многих исследователей доказана большая эффективность гемосорбции по удалению экзотоксинов при отравлении различными ядами.
В эксперименте была показана высокая эффективность инкапсулированного гидроакрилатом угля при отравлениях барбитуратами, глютатимидом (ноксирон), этанолом, салицилатами и другими токсическими веществами (Widdop B. et al.,1975). Эти данные подтвердились в клинике при лечении 18 больных с острыми отравлениями лекарствами психотропного действия (Vale j. et al.,1975; Gaulding R.,1976; Gronemeyr R., Huhmann W.,1979) Из побочных эффектов операции отмечено временное снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов (по 30%).
При отравлениях хорошо сорбирующимися веществами, например барбитуратами длительного действия (фенобарбитал), метод гемосорбции позволяет достичь наиболее высокого клиренса - от 60 до 120 мл/мин (Комаров Б.Д. и др., 1977). Для достижения одинакового эффекта детоксикации, по данным Б.Д.Комарова и Е.А.Лужникова (1980) 1 час гемосорбции равен примерно 6 ч гемодиализа и 24 ч перитонеального диализа.
Кроме барбитуратов, хорошим сорбирующимся эффектом обладают и некоторые другие препараты психофармакологического ряда: бензонал, гексамидин, галоперидол, димедрол, кодеин, мелипрамин, радедорм, тазепам, седуксен, финлепсин, трифтазин, эуноктин (Barbour et al.,1976; Б.Д.Комаров с соавт.,1977). На основании опытов in vitro изготовители колонки "Гемокол" рекомендуют использовать гемокарбоперфузию при отравлениях и орфенадрином, и фенотоином, а изготовители колонки "Адсорба-300Ц" - для удаления из крови уксусного альдегида, аллобарбитала, бензола, бромкарбомида, камфоры, хлоралгидрата, хлорамфеникола, хлорпротиксена, циклобарбитала, дибензепина, дихлоральфенозона, диэтилаллилэцена, тамида, диэтилпентамида, дифенилгидрамина, изопропилового спирта, левомепромазина, метазона, метсуксемида, паральдегида, пенициллина, кинабарбитала, кинидина, гормонов щитовидной железы, трихлорэтанола и трихлорэтилена. В обзоре Cohan и соавт. (1982) к этому списку добавлены виналбитал, этиленоксид, b-метилдигоксин, полихлорированные бифенилы, изониазид, эритромицин и клиндамицин.
В механизме лечебного действия гемосорбции при отравлениях четко прослеживается два основных направления: специфическое, связанное с выведением из организма самого токсического вещества, вызвавшего отравление; и неспецифическое, направленное на восстановление некоторых параметров гомеостаза, нарушенных при химической травме (Е.А.Лужников,1986; Л.В.Усенко и соавт.,1989).
В настоящее время есть сведения о хорошей сорбируемости активированным углем около 300-500 экзогенных токсинов различной химической природы с молекулярной массой от нескольких десятков до тысяч дальтон (В.Г. Николаев, 1984).
Хорошая сорбируемость препарата - важное, но не единственное условие успеха гемосорбционной терапии острых отравлений. Многое зависит от того, насколько прочно токсин связан с белками и как распределен между тканями и клеточными структурами организма. Различия в поведении белоксвязанных и свободных токсинов в условиях сорбционной очистки крови на активированных углях были впервые изучены Yatzidis (1966,1971) на примере двух барбитуратов - амитала натрия, практически полностью связываемого белками плазмы, и веронала, пребывающего в плазме в свободном виде.
Возможности гемосорбции в отношении удаления белоксвязанных токсинов существенно превышает таковые для диализа. Условием для "отрыва" молекулы токсина от молекулы белкового носителя является непосредственный контакт этих молекул со структурами, имеющими более высокий сорбционный потенциал. Это достигается либо путем использования широкопористых гранулированных углей, углеродных волокон, либо мелких измельченных углеродных сорбентов, заключенных в широкопористую матрицу.
Показательным критерием эффективности гемосорбции считается количество очищенной от токсического вещества крови, которое определяется произведением клиренса на время перфузии. Этот критерий получил название коэффициента очищения (К очищ.) и рассчитывается по следующей формуле:
Клиренс * Время перфузии
К очищ = --------------------------------
Объем циркулирующей крови
Однако математические расчеты клиренса и степени элиминации ядов не всегда соответствуют клиническому эффекту гемосорбции. P.Pentel и соавт. (1982), отмечая хороший клинический эффект гемоперфузии при лечении отравлений имипрамином, приводят обескураживающие результаты подсчета количества активных форм этого трициклического антидепрессанта, удаленного во время процедуры. Так, самого имипрамина удаляется всего 0,91%, дезипрамина - 0, 52% и гидроксилированных производных - 0,33% введенной дозы. Точку зрения специалистов-токсикологов, оценивающих эффект гемосорбции не по количеству удаляемого токсина, а по суммарному клиническому эффекту исчерпывающим образом сформулировал J.R. Rosenbaum в дискуссии по докладу P.C.Farrel и соавт. (1980) на II Международном симпозиуме по гемоперфузии: " Я думаю, главное в вопросе о глютетимиде, да и о большинстве других лекарственных отравлений - это потрясающий клинический эффект гемоперфузии. Если больного доставляют в глубокой коме, с нарушением дыхания, выраженной гипотензией, угнетенным печеночным кровотоком, низким эндогенным клиренсом и если через 2 часа перфузии состояние его становится стабильным, появляются все рефлексы, и он приходит в сознание - чего же еще надо. При этом, однако, удаляется лишь небольшая часть яда. В чем тут дело, - я понять не могу. Тем не менее больной выздоравливает"(цит. по В.Г.Николаеву, 1984).
В.Г.Николаев (1984) дает следующие объяснения этому явлению:
1) Токсическими свойствами обладают не только, а иногда не столько первичные формы химических соединений, сколько их метаболиты, поведение которых обычно не описывают в рамках традиционных моделей;
2) Фармакологически активны прежде всего центральное и "быстрое" пространства, энергичное освобождение которых ведет к улучшению сердечной деятельности и дыхания, повышению сердечного тонуса, смягчению, а затем полному устранению энцефалопатии. J. R.Rosenbaum, R.Raja (1983) полагают, что постгемоперфузионное восстановление активного кровообращения и самостоятельного дыхания играет основную роль в выживании пациентов.
3) Положительные сдвиги в основных системах жизнеобеспечения в свою очередь способствуют повышению эндогенного клиренса яда, улучшению его транспорта к основным детоксикационным системам и к колонке, а также ускорению превращения первичных форм токсина в производные, лучше сорбируемые или имеющие более выгодную фармакокинетику.
4) Токсическими свойствами обладают не только ближайшие производные попавшего в организм яда, но и вещества, возникающие в результате взаимодействия этого яда с клетками и тканями организма.
Традиционный способ оценки эффективности методов искусственной детоксикации по клиренсу токсического вещества дает лишь представление о выведении яда в самом детоксикаторе (сорбционная колонка, диализатор искусственной почки и др.) но не отражает процесс элиминации яда во всем организме, так как даже при грубых расстройствах микроциркуляции и соответствующих им нарушении массопереноса яда из тканей клиренс токсического вещества может оставаться высоким. В этом отношении более объективен непосредственный анализ графиков токсикокинетики и определение периодов полувыведения токсических веществ из организма. В результате проведенных исследований было установлено, что используемые методы искусственной детоксикации существенно ускоряют выведение ядов из организма. Наибольшие изменения токсикокинетики на фоне методов искусственной детоксикации наблюдается в фазе резорбции, когда в кровь поступает активная, еще не связанная фракция яда. Эффект детоксикации ниже в фазе элиминации, когда уровень яда в крови регламентируется обратным потоком из тканей.
Gonda с соавт.(1978) рекомендуют гемодиализ дополнять гемоперфузией при лечении отравлений низкомолекулярными спиртами с целью удаления образующихся при этом кислых метаболитов. De Broe, Verpooten (1983), Graben и соавт.(1982), Mampel E.,Koall W. (1988) рекомендуют при лечении отравлений сочетать диализ с гемоперфузией, поскольку это повышает универсальность метода, увеличивает клиренс ядов и облегчает управление температурой тела пациента. Сочетание гемосорбции с гемодиализом, перитонеальным диализом, кишечным лаважом позволяет значительно повысить "тотальный клиренс" вследствие сочетания интенсивной (гемосорбция) и поддерживающей (диализ) искусственной детоксикации (Е.А.Лужников, 1986).
Методика гeмосорбции
Гемосорбция применяется у больных с наиболее тяжелыми отравлениями, при которых методы консервативной терапии бывают неэффективными. Использование гемосорбции целесообразно в тех случаях, когда невозможно предвидеть течение и результат отравления при отсутствии противопоказаний. Гемосорбция применяется также при отревлениях несколькими медикаментами или другими химическими веществами с известным механизмом действия каждого компонента. Этот метод также возможно применять в тех случаях, когда отсутствуют клинические отравления, но невозможно предсказать отсутствие канцерогенности, мутагенности и тератогенности этой смеси.
К показаниям к проведении гемосорбции относятся также отравления новыми, неизвестными или неидентифицированными соединениями с тяжелым клиническим течением. В соматогенной стадии острых отравлений гемосорбция применяется в комплексном лечении осложнений острых отравлений (острая печеночно-почечная недостаточность).
Противопоказаниями к проведении гемосорбции являются: наличие неконтролируемых внутренних кровотечений или кровоизлияний, а также высокая вероятность их развития; декомпенсированный экзотоксический шок; отравления веществами мгновенного действия. Нецелесообразно использовать гемосорбцию при отравлениях легкой и средней степени тяжести.
Особенный интерес вызывает вопрос об использовании гемосорбции при лечении больных с отравлениями веществами, которые мало сорбируются углем in vitro, такими как метанол, этиленгликоль, тяжелые металлы и др. При отравлениях этими веществами, особенно при отсутствии возможности проведения гемодиализа, проводится гемосорбция. Это обусловлено тем, что даже при незначительной сорбции самого вещества возможна хорошая сорбируемость его метаболитов, комплексов этого вещества с белками, а также сорбция особенных “факторов токсичности” эндогенного происхождения, которые образуются в организме под воздействием токсиканта. При тяжелых отравлениях этими веществами целесообразно сочетание гемосорбции с гемодиализом или гемофильтрацией.
Одним из основных методических аспектов проведения гемосорбции является обеспечение эффективного сосудистого доступа. Наиболее часто используют артериовенозный доступ с наложением шунта Скрибнера и веновенозные доступы. Наиболее эффективным сосудистым доступом для проведения гемосорбции является веновенозный доступ с катетеризацией по Сельдингеру центральных вен (преимущественно подключичной и бедренной). Диаметр указаных сосудов, а также дебит крови из них позволяет проводить гемосорбцию в режиме, так называемых, быстрых перфузий, которые наиболее эффективны при острых отравлениях высокотоксическими веществами с коротким периодом полувыведения в организме.
Артериовенозный способ с проведением артериовенозного шунтирования по Скрибнеру менее распостраненный в клинической токсикологии, так как при этой методике очень часто отмечаются различные осложнения (развитие тромбоза шунта, “шунтиты” и пр.). Периферические вены используются при гемосорбции редко и, в основном, для возврата крови, так как обеспечить адекватный забор крови из них затруднительно.
Преимущественно используются обьемные скорости перфузии от 150 до 250 мл/мин. Выбор этого диапазона скоростей обусловлен, с одной стороны, наиболее высоким клиренсом токсических веществ и их метаболитов, с другой стороны - наименьшим количеством гемодинамических осложнений.
При проведении гемосорбции как масообменник применяется либо стандартные стекляные флаконы емкостью 200 и 500 мл, в которых выпускается ряд наиболее распостраненных гемосорбентов с использованием в качестве фильтра щелевой насадки (типа НПР-4), либо колонки однократного применения.
Необходимым условием подготовки сорбентов является промывка масообменника перед использованием 1 л изотонического раствора натрия хлорида на “слив” со скоростью 100-150 мл/мин, с последующим промыванием 0,3 л этого раствора на протяжении 30-40 минут по замкнутому контуру с добавлением в раствор 5000 ЕД гепарина для насыщения массы сорбента и придания ему наибольшего сродства с кровью.
В качестве гемосорбентов могут использоваться самые различные марки углей (СКН, КАУ и пр.).
Перед проведением гемосорбции всем больным необходимо провести предоперационную подготовку. Суть этой подготовки заключается в введении больным за 30-60 мин до процедури кристаллоидных изотонических растворов, дезагрегантов (курантила, пентоксифиллина, аспирина) для коррекции гиповолемии, создания гемодилюции и уменьшения агрегации форменных элементов крови. Использование в предоперационной подготовке декстранов нецелесообразно в связи тем, что они значительно (на 40-50% и более) уменьшают сорбционную емкость гемосорбентов.
Перфузия через масообменник осуществляется после гепаринизации из расчета 125-150 ЕД/кг массы тела больного. Общий обьем перфузии - 150-250 мл/кг массы тела больного.
Для проведения гемосорбции используются самые различные аппараты (УЭГ-01, АГСП-01, перфузионные блоки аппаратов “искусственная почка или, в крайнем случае, просто роликовые насосы для крови). Необходимыми требованиями к аппаратам является: возможность контрля за уровнем давления в различных участках перфузионной системы, широкий диапазон регулирования скоростей циркуляции крови, возможность работы с одноразовыми системами, наличие средств сервисной автоматики.
Для эффективного удаления токсических агентов из организма больного (особенно при отравлениях высокотоксичными веществами) необходимо провести 2-4 сеанса с промежутком 12-24 часа между сеансами. При сочетании гемосорбции с гемодиализом или гемофильтрацией достигается более эффективное удаление токсических веществ как из крови, так и фиксированных в тканях токсинов.
Обязательным условием проведения гемосорбции при острых отравлениях, особенно при наличии экзотоксического шока, есть постоянная инфузионная терапия на протяжении всего сеанса.
В послесорбционном периоде необходимо проведение мониторинга состояния свертывающей системы крови, контроль за состоянием элементов сосудистого доступа (венозные катетеры, артериовенозные шунты), проведение дальнейшей специфической и симптоматической терапии.
Впервые возможность гемодиализа как метода удаления токсических веществ из крови была доказана экспериментальными работами американских ученых J.Abel с соавт. в 1913 г. В опытах на животных они доказали принципиальную возможность использования этого метода для очищения крови, установив переход в диализирующий раствор мочевины и других продуктов азотистого обмена, а также введенных в кровь лекарственных веществ (салицилатов). Авторы назвали этот метод "вивидиффузией", а аппарат - "искусственной почкой". Термин "искусственная почка" сохранился в настоящее время.
Лишь в 1943 г. голландский ученый и клиницист W. Kolff положил начало современному клиническому этапу разработки этой проблемы, применив искусственную почку собственной конструкции у 3 больных с острой почечной недостаточностью и явлениями уремии.
В дальнейшем эффективность применения гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности была признана несомненной, и этот метод до настоящего времени является основным в комплексном лечении данной патологии.
Первые успехи применения гемодиализа при лечении острой и хронической почечной недостаточности, а также доказанная экспериментами J.Abel и соавт. еще в 1913 г. возможность удаления путем диализа лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота) послужили основанием для клиницистов попытаться использовать новый метод для выведения из крови токсических веществ при различных острых отравлениях химической этиологии.
Значительное увеличение тяжелых форм острых отравлений лекарственными препаратами, различными бытовыми и техническими химическими средствами, при которых традиционные терапевтические мероприятия остаются малоэффективными, также является важной причиной поисков новых, более эффективных методов детоксикации.
Проведенные экспериментальные исследования показали, что искусственная почка значительно быстрее по сравнению со спонтанной почечной экскрецией выводит салицилаты (Zester h.et al., 1946), барбитураты (Brodie B., et al.,1950; Pallotta A.,1952; Alwall N., Andrade J.,1952), метанол (Andrade J et al.,1960), этиленгликоль (Pendrag,1963) и другие токсические вещества. Эти вещества некоторые авторы (Schreiner G..,1958; Alwall N.,1964; Kuhlback B.,1966) назвали диализирующимися.
Особый интерес представляет возможность применения гемодиализа в раннем периоде отравления так называемыми нефротоксичными и гепатотоксичными веществами, которые обладают преимущественным воздействием на паренхиму почек и печени с развитием симптомокомплекса острой печеночно-почечной недостаточности.
Первое сообщение о применении искусственной почки больному с острым экзогенным отравлением с целью выведения токсического вещества было сделано в 1951 г. Doolan с соавт. в почечной клинике Джержтаунского университета в Вашингтоне. За час гемодиализа было выведено 1,3 г ацетилсалициловой кислоты. Позднее появились публикации о применении гемодиализа при отравлении бромидами (Merrill I. et al.,1952), барбитуратами (Alwall N., et al., 1952.; Kull L. et al.,1953), а также другими лекарственными веществами и различными химическими соединениями.
Решающее значение для диализабельности химического вещества играют особенности его физико-химических и токсикологических свойств. наиболее четко влияние этих особенностей на эффективность диализа были сформулированы G.Schreiner (1958) и N. Herms (1966). Они следующие:
1. Вещество должно быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм - максимальной величины диаметра поры в целлофане) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану.
2. Токсическое вещество должно быть хотя бы частично растворяться в воде и находится в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т.е. при уменьшении концентрации свободного токсического вещества во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от связи с белком.
3. Токсическое вещество должно циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата "искусственная почка" и прохождении через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т.е не менее 6-8 часов.
4. Должна существовать прямая зависимость между дозой токсического вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, т.е. чем больше доза, тем выше концентрация в крови и тем выраженнее клиника отравления.
Особого внимания заслуживает изучение возможности использования гемодиализа при отравлениях такими высокотоксичными химическими веществами, как метанол, этиленгликоль, соединения тяжелых металлов и мышьяка, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды. К сожалению, все перечисленные химические вещества обладают теми или иными особенностями физико-химических и токсикологических свойств, которые ограничивают их способность к эффективному гемодиализу. Так, для метанола и этиленгликоля этим ограничением является их быстрая трансформация в высокотоксичные метаболиты, которые в основном и вызывают развитие тяжелой интоксикации. Соединения тяжелых металлов и мышьяка быстро вступают в прочную связь с белками плазмы, имеющими сульфгидрильные SH-группы. Хлорированные углеводороды (дихлорэтан) вследствие хорошей растворимости в жирах быстро концентрируются в жировых депо организма. Для большинства фосфорорганических инсектицидов характерно быстрое образование метаболитов, по своей токсичности во много раз превышающих исходное вещество.
В последние годы большое внимание исследователей и клиницистов привлекает относительно новый метод экстракорпоральной детоксикации - гемофильтрация (Henderson L.,1977;; Quellhorst E.,1978).
Гемофильтрация - экстракорпоральное очищение крови с помощью ее усиленной фильтрации через специальные мембраны (гемофильтры) при конвективном (перенос частиц с потоком жидкости) удалении токсических веществ и избыточной воды из организма.
В отличие от гемодиализа при гемофильтрации нет обратного тока диализата, вместо него образуется ультрафильтрат, который выводится из организма с большей скоростью, чем при гемодиализе. При гемофильтрации, используя различные мембраны, имеется возможность удаления наиболее токсичных веществ со средней молекулярной массой. К преимуществам гемофильтрации относится также более высокая толерантность больных (отсутствие побочных реакций), выведение больших количеств жидкости.
Методика гемодиализа
Показаниями для применения гемодиализа при острых отравлениях являются отравления низкомолекулярными водорастворимыми токсическими веществами, которые способны проходить через поры в полупроницаемых мембранах диализаторов. К этим токсическим веществам относятся органические кислоты (уксусная, щавелевая и др.), метиловый спирт, этиленгликоль, тяжелые металлы и их соединения. Гемодиализ также является одним из основных методов лечения острой почеченой недостаточности, которая может развиваться в соматогенной стадии острых отравлений.
Противопоказания аналогичны противопоказаниям при гемосорбции.
Сосудистый доступ, как и при гемосорбции, в большинстве случаев применяется веновенозный с катетеризацией центральных вен. Артериовенозное шунтирование целесообразно при отравлениях нефротоксическими веществами, когда существует высокая вероятность развития острой почечной недостаточности и возникает необходимость проведения процедур экстракорпоральной детоксикации на протяжении длительного времени.
Предоперационная подготовка при проведении гемодиализа носит несколько меньшее значение, чем при гемосорбции, так как отсутствует агрессия на форменные элементы крови со стороны сорбента. Основным компонентом предоперационной подготовки при проведении гемодиализа является компенсация гиповолемии у больных с экзотоксическим шоком.
Для проведения гемодиализа используют разнообразные аппараты “искусственная почка”. Аппараты должны обеспечивать автоматическое приготовление диализирующего раствора из приготовленного концентрата, возможность регулирования на протяжении сеанса гемодиализа температуры диализата, обьема ультрафильтрации. Все современные аппараты, как правило, оснащены также сервисной автоматикой на основе микропроцессоров (система автоматической остановки диализа при прорыве диализатора, резких изменений давления в системе, уменьшении уровня крови в ловушке воздуха).
В настоящее время используются как пластинчатые, так и капиллярные диализаторы. Рекомендуемая общая площадь поверхности - более 1 м2.
Уровень ультрафильтрации во время проведения сеанса определяется индивидуально для каждого диализа в зависимости от уровня гидратации организма больного. Обязательным условием при наличии экзотоксического шока или выраженной дегидратации организма является проведения инфузионной терапии на протяжении сеанса, причем обьем инфузии должен превышать обьем ультрафильтрации на 1,5-3 л.
Термин "плазмаферез" (от греческого "apheresis" - удаление) был предложен I.I.Abel и сотр. в 1914 г. для обозначения процесса избирательного удаления плазмы из организма. Плазмаферез проводится с целью получения плазмы от донора или для лечения больных (лечебный плазмаферез). При лечебном плазмаферезе удаляют значительный объем плазмы с последующим адекватным ее восполнением плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. Лечебный плазмаферез таким образом, предусматривает плазмообмен и является по существу обменным переливанием плазмы. Однако в клинической практике эта процедура обозначается термином "плазмаферез".
Использование плазмафереза в лечебных целях было предложено Н.П.Михайловским в 1925 г. Впервые в клинической практике плазмаферез был проведен I.Waldenstrom в 1944 г. Он же осуществил эффективный лечебный плазмаферез с использованием центрифугирования крови в пластикатных контейнерах. В нашей стране плазмаферез с лечебной целью был применен в 1964 г. Р.А.Макеевой при синдроме повышенной вязкости крови, связанном с макроглобулинемией Вальденстрема.
Данные литературы позволяют выделить несколько основных групп заболеваний, при которых применяют плазмаферез:
1. Терапевтические заболевания иммунного и автоиммунного характера (гломерулонефрит, бронхиальная астма, коллагенозы, семейная гипохолестеринемия)
2. Неврологические заболевания (рассеянный склероз, полирадикулоневрит и др.)
3. Заболевания крови (парапротеинемические гемобластозы, криоглобулинемия, иммунные цитопении, тромботическая цитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром), а также все состояния, сопровождающиеся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
4. Экзогенные интоксикации (дигиталис, грибные яды, змеиный яд и др.)
5. Эндогенные интоксикации (при тиреотоксическом кризе, перитоните, нагноительных заболеваниях легких, кишечной непроходимости, остром панкреатите, механической желтухе, острой и хронической печеночной недостаточности, хирургическом сепсисе, опухолях различной локализации и др.)
Плазмаферез с удалением из кровотока плазмы может быть осуществлен одним из 4 методов:
1. Центрифугированием крови в стерильных емкостях (прерывистый плазмаферез)
2. Центрифугированием крови на специальных сепараторах (непрерывный плазмаферез)
3. С использованием фильтрации через специальные мембраны (мембранный плазмаферез)
4. Отстаивание крови в флаконах, содержащих антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов в кровоток больного ("ручной" плазмаферез).
В процессе проведения обменного плазмафереза проводится замещение удаленной плазмы в зависимости от ее количества донорской плазмой или плазмозамещающими растворами. При удалениях до 1 л плазмы и отсутствия у больного гипопротеинемии допускается проводить замещения обьема плазмозаменителями, при больших удалениях плазмы - свежезамороженной плазмой и плазмозаменителями. Возможно также очищение выведенной плазмы с помощью сорбентов (плазмосорбция) или диализаторов (плазмадиализ) с возвращением очищенной плазмы в организм больного.
Плазмаферез широко применялся при всевозможных острых экзогенных отравлениях. Однако в токсикогенной стадии по детоксицирующему эффекту, плазмаферез значительно уступает другим методам активной детоксикации (гемосорбции, гемодиализу, гемофильтрации). В токсикогенной стадии иногда высокий эффект можно достигнуть применением его у детей. В соматогенной стадии плазмаферез целесообразно применять при развитии острой печеночно-почечной недостаточности, септических осложнениях.
Методика плазмафереза
Применяют две основные методики проведения плазмафереза: прерывистая и непрерывная. Методика проведения прерывистого плазмафереза следующая. После пункции вены (центральной или периферической) иголкой или катетером с внутренним диаметром не менее 1,2 мм проводят эксфузию 400 мл крови в флакон с 40-50 мл гемоконсерванта типа “Глюгицир”. Затем проводится центрифугирование крови при 1800-2000 об/мин на протяжении 20 минут. В это время больному внутривенно вводятся плазмозаменители или донорская плазма. После центрифугирования плазма из флакона удаляется, а форменные элементы возвращаются больному. Цикл процедуры повторяется необходимое число раз.
Непрерывный плазмаферез можно проводить центрифугированием крови на специальных сепараторах или с помощью фильтрации крови через специальные фильтры (мембранный плазмаферез). Мембранный плазмаферез является наиболее эффективной методикой проведения плазмафереза, но он требует наличия специальной аппаратуры, в частости относительно дорогостоящих плазмафильтров. Методика проведения мембранного плазмафереза аналогична методике проведения гемофильтрации. Кровь больного после общей гепаринизации забирается из одной вены, с помощью перистальтического насоса подается в плазмофильтр, где вследствии трансмембранного давления плазма фильтрируется, а клеточная масса вместе с плазмазаменителями возвращается в другую вену больного.