ГЛАВА 4

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Особенностями интенсивной терапии при тяжелых формах острых отравлений химической этиологии являются необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятий - искусственной детоксикации и симптоматической (синдромальной) терапии, необходимой для поддержания общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с "избирательной токсичностью".

Детоксикация - это процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведение его из организма. Методы детоксикации по принципу действия делятся на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных препаратов, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической (синдромальной) интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни в выборе показаний, ни в технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций системы внешнего дыхания (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких) и кровообращения (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество токсического вещества в организме ("специфический" эффект), дополняя естественное очищение организма от ядов, а также замещают при необходимости утраченные функции выделительных органов (почек, печени). Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием т.н. "неспецифических" эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К методам искусственной детоксикации относятся следующие методы интра- и экстракорпоральной детоксикации: гемодилюция, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорея, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, гемосорбция, гемофильтрация, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, плазмодиализ, лимфодиализ, методы квантовой гемотерапии (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используются в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция), значение других методов (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время потеряло свою актуальность в результате относительно низкой эффективности удаления из организма токсинов.

Основная задача врача, занимающегося лечением острых отравлений, является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование в зависимости от каждой конкретной ситуации. Для обеспечения наибольшей клинической эффективности, комплексное лечение острых отравлений должно максимально соответствовать степени тяжести химической травмы, виду токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленного взаимодействием яда с организмом и адаптационными возможностями пострадавшего.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

КOMA

Коматозное состояние обычно развивается после приема больших доз барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов, этанола, антигистаминных медикаментов, холинолитиков, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Причиной смерти больных в коматозном состоянии наиболее часто является развитие дыхательной недостаточности (гиповентиляция или апноэ), которые могут развиться и внезапно. Аспирация желудочного содержимого тоже довольно часто встречается у больных в коматозном состоянии, особенно при развитии судорожного синдрома. Гипоксия или гиповентиляция обычно отягощают клиническое состояние больного и могут быть причиной других осложнений (аритмии, гипотензия, судороги и пр.). Таким образом, защита дыхательных путей и вспомогательная вентиляция легких должны использоваться практически у всех больных с тяжелыми отравлениями.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1) Черепно-мозговую травму, острые нарушения мозгового кровообращения, другие причины внутримозговых кровоизлияний.

2) Ненормальный уровень в сыворотке крови глюкозы, натрия и других электролитов.

3) Гипоксию.

4) Гипотиреоидизм.

5) Печеночную или почечную недостаточность.

6) Гипер- или гипотермию в результате водействия факторов внешней среды.

7) Тяжелые инфекции (менингит, энцефалит).

Лечение.

A. Экстренная помощь: Начальная экстренная помощь при комах может быть запомнена мнемонически -ABCD (Airway (Проходимость дыхательных путей), Breathing (Дыхание), Circulation (Кровообращение), Dextrose (Декстроза), тиамин и налоксон (или флумазенил) соответственно (Таблица 2).

Таблица 2

1. Проходимость дыхательных путей - Укладка пациента в определенном положении (на левом боку с поднятым ножным концом; разгибание головы и выдвижение вперед нижней челюсти (при отсутствии подозрения на перелом шейного отдела позвоночника!), при необходимости установка воздуховода. Если больной находится в глубокой коме и отсутствуют глоточные и кашлевые рефлексы, проводится интубация трахеи. Эти мероприятия могут не понадобится у больных с отравлениями опиоидами или бензодиазепинами при условии немедленного введения им налоксона или флумазенила соответственно.

2. Дыхание- Проводится клиническая оценка качества и глубины дыхания и при необходимости проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью маски и мешка Амбу либо механического респиратора. При необходимости - оксигенотерапия. Насыщение артериальной крови СО₂ обычно определяет эффективность вентиляции. Повышение насыщения артериальной крови СО₂ может указывать на гипоксемию, причиной которой может быть также остановка дыхания, бронхоспазм, аспирационный синдром или некардиогенный отек легких.

3. Кровообращение- Измерение пульса и артериального давления, оценка тканевой перфузии (измерение диуреза, цвета кожных покровов, рН крови). Необходима постановка интравенозного катетера для забора крови для лабораторных исследований (определение общего анализа крови, глюкозы, электролитов, возможного токсикологического исследования), а также для проведения инфузионной терапии.

4. Декстроза (глюкоза) и тиамин- Если не проведено быстрое лечение (коррекция), тяжелая гипогликемия может привести к необратимым изменениям головного мозга. Поэтому всем пациентам в коматозном состоянии, а также при наличии судорожного синдрома, вводится внутривенно струйно 50-100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы) если невозможно быстро определить содержание глюкозы в плазме крови. Алкоголикам и очень истощенным пациентам, которые, как правило, могут иметь предельно низкое содержание тиамина в организме, вводят 100 мг тиамина (внутримышечно или в течении 2-3 минут внутривенно).

B. Антагонисты опиоидов: 0.4-2 мг налоксона введенные внутривенно, могут прекратить обусловленную опиоидами угнетение дыхания и кому. Если передозировка опиоидов значительная, может потребоваться дополнительное введение налоксона (до 5-10 мг). ВНИМАНИЕ: налоксон имеет короткое время действия (2-3 часа), поэтому может потребоваться введение дополнительных доз налоксона; кроме того обязательно наблюдение за пациентом в течении нескольких часов.

C. Антагонисты бензодиазепиновых транквилизаторов (флумазенил): Флумазенил,0,2-0,5 мг внутривенно, повторно при необходимости через 30 секунд до максимальной дозы 3 мг. Может прекратить коматозное состояние, вызванное передозировкой бензодиазепинов. ВНИМАНИЕ: Флумазенил также обладает краткодействующим эффектом (2-3 часа), поэтому может потребоваться введение дополнительных доз флумазенила. Кроме того, флумазенил противопоказан при совместном с бензодиазепинами приеме трициклических антидепрессантов, так как может приводить к развитию генерализованных судорог.

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия часто сопровождает коматозное состояние, обусловленное отравлениями опиоидами, этанолом, гипогликемическими агентами, фенотиазинами, барбитуратами и прочими седативными и снотворными препаратами, а также антидепрессантами.

У больных с гипотермией часто наблюдается брадикардия и гипотензия, причем гипотермия может усугублять гипотензию, и гипотензия может не восстанавливаться после нормализации температуры тела.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1) Сепсис.

2) Гипогликемию.

3) Гипотиреоидизм.

Лечение.

При необходимости - устранение нарушенной проходимости дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ. Общее согревание (плавное) больного, инфузия подогретых кристаллоидных растворов. Специальное лечение сопутствующей брадикардии не требуется - она устранится после нормализации температуры тела больного.

ГИПОТЕНЗИЯ

Гипотензия часто наблюдается при острых отравлениях антигипертензивными медикаментами, бета-блокаторами, антагонистами кальция, опиодами, эуфиллином, фенотиазинами, клофелином, железом, трициклическими антидепрессантами, дихлорэтаном, вератрином (чемеричной водой).

Гипотензия у больных с отравлениями или передозировками лекарственных препаратов и других веществ может наблюдаться в результате артериальной или венозной вазодилатации, угнетения сократимости сердца или в результате комбинации обеих причин. Гипотензия также может быть обусловлена экзотоксическим шоком с явлениями абсолютной гиповолемии в результате отравлений дихлорэтаном и прижигающими веществами.

Обычно уровень гипотензии определяют у каждого пациента индивидуально путем катетеризации легочной артерии и измерения давления наполнения левого желудочка и затем расчета сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, постоянный мониторинг центрального венозного давления может определить показания для необходимости продолжения (коррекции) инфузионной терапии.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1) Гипотермию (в результате которой уменьшается уровень метаболизма и снижается артериальное давление)

2) Гипертермию (в результате которой отмечается расширение вен и артерий и происходит депрессия миокарда)

3) Гиповолемию (вследствии гастроэентерита)

4) Кровопотерю (в результате травмы или желудочно-кишечного кровотечения)

5) Инфаркт миокарда

6) Сепсис

7) Повреждение спинного мозга

Лечение.

Если катетеризация сердца или мониторирование центрального венозного давления нельзя осуществить, сохраняется мнение, что пациенты с гипотензией должны реагировать на эмпирическую терапию (200 мл внутривенно струйно изотонического раствора натрия хлорида или других изотонических кристаллоидов до общей дозы 1-2 л). Если инфузионная терапия не приносит видимого результата, используют допамин (5-15 мкг/кг/мин в виде внутривенной инфузии в крупные периферические или центральные вены.

Гипотензия может также вызываться некоторыми ядами, которые отвечают на специфическую терапию. Для гипотензии, обусловленной отравлением трициклическими антидепрессантами или родственными медикаментами, показано введение бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кг внутривенно струйно. При острых отравлениях бета-блокаторами показано внутривенное струйное введение глюкагона - 5-10 мг. При отравлениях антагонистами кальция, показано внутривенное введения кальция хлорида 15-20 мг/кг(при необходимости доза может быть повторена)

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гипертензия довольно часто наблюдается при отравлениях антихолинергическими веществами, амфетамином, кокаином, фенциклидином (РСР), эфедрином, фенилпропаноламином или ингибиторами моноаминооксидазы (в результате интеракции).

Тяжелая гипертензия (диастолическое давление > 105-110 мм.рт.ст. может быть причиной острого внутримозгового кровоизлияния, инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты. Пациенты при этом часто жалуются на головную боль, боль в грудной клетке или отмечаются явления энцефалопатии.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:

1) Идиопатическую гипертензию

2) Повышение внутричерепного давления в результате внутримозгового кровоизлияния, травмы и пр., что может явиться причиной гипертензии с рефлекторной брадикардией (рефлекс Кушинга).

Лечение.

Лечение гипертензии проводится у всех пациентов при наличии клинической симптоматики или если диастолическое давление превышает 105-110 мм.рт.ст., особенно при отсутствии прежде у больного явлений гипертензии.

Показан фентоламин, 2-5 мг внутривенно или нитропруссид натрия 0,25-8 мкг/кг/мин внутривенно. Если имеет место сопутствующая чрезмерная тахикардия, добавляют пропранолол 1-5 мг внутривенно или эсмолол 25-100 мкг/кг/мин внутривенно. Внимание: Не следует изолированно применять у больных бета-блокаторы, так как их применение может вызвать парадоксальную гипертензию.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

Нарушения ритма могут наблюдаться при отравлениях различными ядами и медикаментами. Аритмии могут также отмечаться вследствие гипоксии, метаболического ацидоза или электролитного дисбаланса (например, гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия).

Таблица 3

Лечение.

Аритмии, обусловленные гипоксией или электролитным дисбалансом, требуют соответствующего лечения, т.е. устранения причины. Если желудочковые аритмии носят преходящий характер, показано введение лидокаина или дифенина в обычных дозах. Внимание: Некоторые антиаритмические препараты (хинидин, новокаинамид) могут усиливать аритмии, обусловленные приемом трициклических антидепрессантов, антагонистов кальция или бета-блокаторов.

Если тахиаритмии индуцированы симпатомиметическими агентами, используют пропранолол или эсмолол (дозировку смотри выше в разделе ГИПЕРТЕНЗИЯ).

Расширение комплекса QRS в результате передозировки трициклических антидепрессантов (а также хинидиноподобных антиаритмических препаратов) требует немедленного лечения внутривенным струйным введением натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг.

СУДОРОГИ

Судороги могут быть обусловлены отравлениями камфарой, стрихнином, амфетамином, кокаином, изониазидом, антигистаминными препаратами, фенотиазинами, фенциклидином, теофиллином, трициклическими антидепрессантами или также могут быть при алкогольной либо медикаментозной (опиоидной, барбитуратовой, бензодиазепиновой) абстиненции.

Судороги могут быть также обусловлены гипоксией, гипогликемией, гипонатриемией, гипокальциемией, черепно-мозговой травмой, инфекционным поражением ЦНС (менингиты и энцефалиты) или эпилепсией.

Удлиненные или повторяющиеся судороги могут быть проявлением гипоксии, метаболического ацидоза, гипертермии и рабдомиолиза.

Лечение.

Показано введение диазепама, 5-10 мг внутривенно в течении 2-3 минут или лоразепама 2-3 мг внутривенно, или (если невозможно осуществить внутривенное введение) - мидозолам 5-10 мг внутримышечно. Если судороги продолжаются, показано введение фенобарбитала 15-20 мг/кг медленно внутривенно в течении не менее 30 минут, или дифенин - 15 мг/кг медленно внутривенно в течении 30 минут (максимальная скорость введения - 50 мг/мин). Поддерживающие дозировки этих препаратов при некоторых отравлениях могут быть необходимы в течении более чем 18-24 часов.

Судороги при отравлениях некоторыми веществами, имеют специфические антидоты или другую специфическую терапию (см. Таблицу 4).

Таблица 4

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия может наблюдаться в результате отравлений атропином и атропиноподобными (холинолитическими) веществами, амфетамином, кокаином, динитрофенолом и пентахлорофенолом, галоперидолом и другими нейролептиками, ингибиторами моноаминооксидазы, салицилатами, фенциклидином, трициклическими антидепрессантами, стрихнином, ингаляционных отравлениях хлорированными углеводородами, металлической пылью (“литейная лихорадка”).

Гипертермия часто является жизненно-угрожающими осложнением, Тяжелая гипертермия (температура тела выше 40-41° С) может быстро привести к необратимым изменениям головного мозга и полиорганной недостаточности, включая рабдомиолиз, почечную недостаточность и коагулопатию.

Лечение.

Для лечения тяжелой гипертермии с больного снимают всю одежду, протирают тело прохладной водой. Если это не приводит к нормализации ректальной температуры в течении 30-60 минут или отмечаются признаки мышечной ригидности или гиперактивности, вводят панкуроний 0,1 мг/кг внутривенно. При этом обычно больному должна быть проведена интубация трахеи и аппаратная искусственная вентиляция легких.

Отсутствие видимых мышечных конвульсий может давать ложное впечатление прекращения повышенной судорожной готовности, но, несмотря на это, больным должна быть проведена электроэнцефалография.

Применение дантролена (2-5 мг/кг внутривенно) может быть эффективно при сочетании гипертермии с мышечной ригидностью и отсутствии реакции на введение миорелаксантов (например, при злокачественной гипертермии). Бромокриптин (2,5-7,5 мг внутрь ежедневно) может быть рекомендовано для лечения злокачественного нейролептического синдрома.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ И УДАЛЕНИЕ ЯДА ИЗ ОРГАНИЗМА

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ

При отсутствии симптомов или наличии слабовыраженной симптоматики наблюдение за больными должно быть предпринято на протяжении не менее 4-6 часов (или продолжительнее (24-48 часов) если имело место отравление ядами, вызывающими отсроченное действие - парацетамол, колхицин, некоторые грибы).

Спустя это время, если пациенты чувствуют себя удовлетворительно, нет развития симптоматики отравления и адекватно проведена желудочно-кишечная деконтаминация (о чем свидетельствует появление окрашенного активированным углем стула), наблюдение за больными можно прекратить и пациенты могут быть выписаны. Однако, при суицидальных отравлениях, перед выпиской больные должны быть осмотрены психиатром в связи с имеющимся повторным суицидальным риском.

УМЕНЬШЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

В зависимости от пути поступления токсиканта в организм, необходимо проведение тех или иных мероприятий, направленных на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционных отравлениях необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступлении яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые большим количеством проточной воды, при отравлениях жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной водой.

При пероральном пути поступлении токсических веществ (которые в настоящее время составляют 90-95%% случаев всех отравлений) основным мероприятием по уменьшению действия токсиканта является промывание желудка. Основным способом промывания желудка является зондовый способ.

Промывание желудка методом механической индукции рвоты (т.н. "ресторанный метод") возможно только в исключительных случаях при отсутствии возможности зондового промывания и со строгим соблюдением определенных правил.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводится после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ПОРАЖЕННОЙ КОЖИ

Прижигающие вещества очень быстро поражают как кожные покровы, так и слизистые, и, поэтому, должны быть немедленно удалены. Вдобавок, очень многие токсины, в основном жирорастворимые, очень хорошо и быстро проникают даже через неповрежденную кожу, и могут обуславливать тяжелые токсические эффекты, что также обуславливает необходимость быстрого обезвреживания яда, попавшего на кожу.

Проводится промывание всего пораженного участка кожи большим количеством тепловатой воды (комнатной температуры) или растворами. Осторожно и с большой тщательностью проводится промывание в области ушных раковин, под ногтями и в складках кожи. Если токсическое вещество, попавшее на кожу, имеет маслянистый вид (например, пестициды, хлорированные углеводороды) промывание проводится, по крайней мере, дважды, используя обычное мыло или шампунь.

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ГЛАЗ

Быстро проведенное обезвреживание яда, попавшего в глаза, способствует предупреждению серьезных поражений. Промывание проводится большим количеством проточной воды или растворов. (Если возможно, закапывают местные анестетики (пропаракаин) перед обильным промыванием). Удаляют контактные линзы, если последние имеются. Струю воды направляют через наружные края обоих глаз к переносице. Поднимают верхнее веко, обнажая конъюнктиву для контроля за наличием нерастворенных частиц и продолжают промывание. Промывание проводят в течение 15 минут или до тех пор, пока каждый глаз не будет промыт более 1 л растворов. При попадание в глаза кислот и щелочей, промывание продолжают до тех пор, пока рН не будет между 6.0 и 8.0.

После окончания промывания, проводят флуоресцентное исследование глаз, используя лампу Вуда для обнаружения поражения роговицы. Пациент с серьезными поражениями конъюнктивы или роговицы должен быть немедленно направлен для оказания специализированной офтальмологической помощи.

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОГО ТРАКТА

Удаление поглощенного яда является неотъемлемой частью интенсивной терапии острых отравлений. Однако, по прошествии более 60 минут с момента приема яда индукция рвоты или промывание желудка является относительно малоэффективным. При приеме небольших или средних количеств большинства веществ, большинство токсикологов обычно рекомендует дать больным активированный уголь без предварительного опорожнения желудка.

Промывание желудка, даже по прошествии нескольких часов, показано после приема больших доз антихолинергических веществ, салицилатов, фосфорорганических инсектицидов, хлорированных углеводородов, которые часто задерживают опорожнение желудка, а также приема медленно-растворимых (sustained-release) или кишечно-растворимых таблеток, которые могут оставаться неизменными на протяжении нескольких часов.

Процедуры, направленные на опорожнение желудка, как правило, не используются при отравлениях прижигающими веществами и производными нефти, так как вызывают дополнительное поражение пищевода и могут вызывать аспирационный синдром. Однако, в некоторых случаях, удаление токсинов из желудка, может быть более важным по сравнению с другими методом профилактики тяжелых осложнений. При необходимости консультируются со специалистами токсикологических центров.

ИНДУКЦИЯ РВОТЫ

Использование для индукции рвоты сиропа ипекакуаны является удобным и в достаточной степени эффективным, если он используется в короткое время после приема яда (например, дома или на роботе). Однако, сироп ипекакуаны может задержать или помешать использованию активированного угля, поэтому на госпитальном этапе сироп не рекомендуется использовать.

A. Показания: Сироп ипекакуаны для индукции рвоты может использоваться у больных, находящихся в сознании, адекватных и контактных в течении первых несколько минут после приема яда, желательно на месте происшествия.

Б. Противопоказания: Индукция рвоты противопоказана у больных с угнетенным сознанием; при наличии судорог ; у больных, принявших производные нефти (бензин, керосин) - опасность аспирации желудочного содержимого; при отравлениях коррозийными ядами и судорожными ядами (трициклические антидепрессанты, стрихнин, никотин, камфара).

В. Техника: Дают сироп ипекакуаны - 30 мл (15 мл для детей), запивая 200 мл воды. Повторяют при необходимости через 20 минут.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Промывание желудка наиболее эффективно при отравлениях жидкими ядами или мелкими таблетками в первые 60 минут после отравления. Промывание желудка может быть отсрочено при приеме активированного угля, который может механически переместить медикаменты или другие токсиканты в тонкий кишечник.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях, связанных с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженным психомоторным возбуждением больного и пр.) и небольшим сроком, необходимым для госпитализации больных в специализированное отделение (до 30 минут), оправданной является быстрая госпитализация больного в специализированное отделение, где имеется больше возможностей для оказания этих процедур.

A. Показания: Промывание желудка показано для удаления принятых внутрь ядов, когда от индукции рвоты больной отказывается, когда она противопоказана или безуспешна; для сбора желудочного содержимого и его токсикологического исследования; для удобства введения активированного угля или антидотов.

B. Противопоказания: Категорически противопоказано промывание желудка у больных в сопорозном или коматозном состоянии при отсутствии глоточных рефлексов без предварительной интубации трахеи. Некоторые авторы не рекомендуют проводить промывание желудка при отравлениях прижигающими веществами.

C. Методика: Если больной находится в коматозном состоянии проводится предварительная интубация трахеи для защиты дыхательных путей и профилактики возможной аспирации желудочного содержимого. Больной укладывается на левый бок с опущенным головным концом на 15' головным концом. В желудок больного вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка в количестве (50-100 мл) отбирают с соответствующими требованиями для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры или, лучше, изотонический раствор натрия хлорида) в количестве 5-7 мл/кг массы тела больного однократно. После введения открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10-15%% от массы тела больного. Обязательно необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должно превысить 1% массы тела больного.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:

1) Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечнике под воздействием тяжести введенной жидкости;

2) Большие объемы однократно введенной жидкости способствуют открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда;

3) Несоблюдение контроля за количеством введенной и выведенной жидкости с оставлением большого количества в организме больного приводит к развитию т.н. "отравлению водой" (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.

4) Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно.

Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений химической этиологии, показаны для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Концентрированные растворы перманганата калия способствуют развитию химического ожога желудка.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, т.к. алкалоиды группы опия подвержены энтерогепатической циркуляции.

АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ

Активированный уголь хорошо адсорбирует почти все лекарства и яды, за исключением железа, лития, калия, натрия, минеральных кислот и этанола.

A. Показания: Aктивированный уголь должен быть использован для быстрой адсорбции медикаментов и ядов из желудка и кишечника. Изолированное применение активированного угля может быть более эффективно, чем использование индукции рвоты или промывания желудка.

B. Противопоказания: Aктивированный уголь у больных в коматозном состоянии может вводится через желудочный зонд только после интубации трахеи. Противопоказано введение активированного угля у больных с явлением кишечной непроходимости и при отравлениях прижигающими веществами, если планируется проведение эндоскопии.

C. Методика: Aктивированный уголь вводится внутрь в дозе 1- 1,5 г/кг веса больного, разведенный в небольшом количестве воды. При некоторых отравлениях показана повторная дача активированного угля.

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ

A. Показания: Cлабительные показаны для стимуляции перистальтики и ускоренного выведения не всосавшегося яда и яда, связанного с активированным углем.

B. Противопоказания и предосторожности: Не используют минеральные масла и прочие маслосодержащие слабительные (за исключением вазелинового масла), особенно при отравлениях жирорастворимыми ядами). Избегают применения натрийсодержащих слабительных при явлениях гипертензии, почечной недостаточности и декомпенсированной недостаточности сердца; магнийсодержащие слабительные - при почечной недостаточности.

C. Методика: Mагния сульфат 10% 2-3 мл/кг массы тела, сорбитол 70% 1-2 мл/кг массы тела, вазелиновое масло 1-2 мл/кг массы тела.

КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ

При проведении кишечного лаважа большие объемы сбалансированных полиэтиленгликоль-электролитов способствуют продвижению по кишечнику и утилизации остатков таблеток, находящихся в желудочно-кишечном тракте. При этом не отмечается потерь жидкости и электролитов.

A. Показания: Кишечный лаваж эффективен при массивных отравлениях железосодержащими таблетками, когда несмотря на использование индукции рвоты или промывания желудка при рентгенографии кишечника определяются контраст в кишечнике. Хороший эффект от кишечного лаважа также отмечается при отравлениях медленно-растворимыми (sustained-release) или кишечно-растворимыми таблетками.

B. Противопоказания: Аналогичные применению слабительных

C. Методика: Применяют сбалансированный полиэтиленгликоль-электролитный раствор (CoLyte, GoLYTELY), вводя его через желудочный зонд в желудок со скоростью 1-2 л/час до тех пор, пока из прямой кишки не будет выделяться чистый раствор. Кишечный диализ обычно проводится на протяжении нескольких часов.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Биологическая активность химических соединений определяется их структурой, физическими и химическими свойствами, особенностями механизма действия и путей поступления в организм и превращения в нем, а также дозой (концентрацией) и длительностью влияния на организм. В зависимости от того, в каком количестве действует то или иное вещество, оно может являться или индифферентным для организма, или лекарством, или ядом.

Появлению эффективных противоядий предшествовал долгий путь исканий многих поколений человечества. Естественно, что начало этого пути связано с тем временем когда людям стали известны яды.

В Древней Греции существовало убеждение, что против любого яда должно применяться свое противоядие. Этот принцип, одним из авторов которого был Гиппократ, поддерживался и другими выдающимися представителями медицины в течении многих веков, хотя, конечно, в химическом смысле тогда не существовало каких-либо оснований для таких утверждений.

Существует описание некоторых древних антидотов, например, антидот понтийского царя Митридата VI Эвпатора (120–63 гг.до н.э.), состоящий из 54 частей (опий, различные растения, высушенные и растертые в порошок части тела змеи и пр.). Впоследствии на основе его было создано другое универсальное противоядие под названием “терьяк”, которое в течении многих веков применялось в разных странах для лечения отравленных, хотя обладало только успокаивающим и болеутоляющим действием. Плиний Второй (23-72 гг. н.э.) также описал универсальный антидот — молоко.

Наиболее интересные сведения о противоядиях содержатся в произведении выдающегося врача античной эпохи Клавдия Галена (129–199 гг. н.э.), которое так и называлось “Антидоты”. В этом произведении были приведены важнейшие из существовавших тогда противоядий, которые потом в течении почти двух веков находили практическое применение. Основным постулатом Галена для применения антидотов был “противоположное противоположным”.(Огрызков Н.И., 1968;Наркотики и яды, 1996)

Следует отметить, что первое тысячелетие нашей эры было ознаменовано отсутствием прогресса развития науки об противоядиях — антидотологии. Вплоть до Средних веков и эпохи Возрождения упорно поддерживалась вера в единый принцип действия ядов, а значит и в то что побеждены они могут быть только универсальным антидотом. Однако, кроме таких схоластических принципов, уже в те времена высоко ценились лекарства, вызывающие рвоту, диарею, усиленное мочеотделение, потоотделение, слюноотделение; и до настоящего времени рвотные, слабительные и мочегонные средства играют большую роль в интенсивной терапии отравлений.

Самое активное развитие как наука антидотология получила в последние 100-150 лет. Это было обусловлено, во-первых, развитием познания процессов токсикокинетики и токсикодинамики ядов, что улучшило подход к оценке и развитию антидотов. Во-вторых, все возрастающий международный интересс к проблеме антидотов привел к обмену опытом среди клинических токсикологов из различных стран мира, что обусловило поддержку научных исследований и широкое распространение научной информации.

В конце 60-х годов XIX века О.Шмидеберг и Р. Коппе показали, что при отравлении мускарином выраженными антидотными свойствами обладает атропин, который сам не реагирует с ядом, но устраняет симптомы отравления (Голиков С.Н. и соавт., 1986) Так возникло главное направление антидотной терапии, основанное на функциональном (физиологическом) антагонизме между ядом и противоядием. Это направление оказалось особенно плодотворным и нашло наиболее широкое применение в медицине, так как фармакология располагает практически неограниченными возможностями в подборе функциональных антагонистов токсических веществ.

Различают два вида антагонизма: прямой и косвенный (непрямой), причем первый может быть конкурентным и неконкурентным. Выделяют кроме того неравновесный и независимый антагонизм.

Прямой функциональный механизм имеет место при воздействии веществ на одни и те же клетки. При непрямом (косвенном) антагонизме противодействие веществ осуществляется через разные клеточные элементы (рецепторы). Например, курареподобные вещества, воздействуя на н-холинорецепторы скелетных мышц, устраняют стрихниновые судороги, обусловленные действием яда на мотонейроны спинного мозга.

При конкурентном антагонизме вещество-антагонист обратимо взаимодействует с рецептором. При этом молекулы антагониста пропорционально их концентрации в биофазе уменьшают степень взаимодействия молекул агониста с рецептором. Влияние антагониста может быть преодолено повышением концентрации агониста, при этом кривые “логарифм концентрации — эффект агониста”, полученные в присутствии и отсутствие антагониста, паралельны. В случае неконкурентного антагонизма антагонист взаимодействует с рецептором аллостерически (вне его активного центра).

При неравновесном антагонизме взаимодействие агониста и антагониста практически необратимо и может быть преодолено лишь применением реактиваторов. При независимом антагонизме взаимодействие между ядом и противоядием происходит на разных рецепторах в случае, если их эффекты в функциональном отношении являются противоположными (бронхоспазм, вызванный мускарином, может быть ослаблен адреналином, действующим на адренорецепторы).

Факторы, ограничивающие применение функциональных антидотов:

• относительно небольшое количество известных ядов со строго избирательным действием (что ограничивиет не только применение, но и изыскание новых антидотов);
• наличие “лимита эффективного времени” (антидоты наиболее действенны в начальной стадии отравления, когда патологическое состояние еще не полностью стабилизировалось);
• природа самого антидота (ввиду структурной близости к соответствующему яду антидот сам обладает высокой физиологической активностью, а, следовательно, относительно небольшой широтой терапевтического действия).

В последние годы изменился подход к использованию ряда антидотов в результате новых научных оценок, основанных на изучении их эффективности.

Антидоты предназначены для изменения кинетических свойств, поглощения или выведения из организма токсических веществ или их метаболитов, уменьшения токсического воздействия на рецепторы и улучшения функционального и жизненного прогноза отравлений посредством различных эффектов. В медицинской практике для этой цели используется ряд фармакологических антагонистов, антитоксических иммунных сывороток и лекарственных препаратов, применение которых может сочетаться с другими лечебными мероприятиями. Следовательно, лечебные процедуры (промывание желудка, гемодиализ, гемосорбция) также как и реанимационные мероприятия и методы симптоматической терапии должны приниматься во внимание при оценке эффективности антидотов.

Развитие интенсивной терапии внесло значительные изменения в тактику лечения острых отравлений и коренным образом изменило роль антидотов в клинической токсикологии. С появлением современных методик интенсивной терапии некоторые антидоты оказались ненужными, поскольку больные могли обходится без них, если жизненные функции сохранялись в течение некоторого периода времени. Однако, использование антидотов дает преимущество в сокращении сроков развития отравления и уменьшении осложнений, увеличивает возможности восстановления отравленного пациента и сохраняет его жизненные ресурсы. Когда возможности для проведения полноценной интенсивной терапии недоступны, некоторые антидоты могут стать жизненно необходимыми лекарственными препаратами, особенно в отдаленных областях или развивающихся регионах. По этой причине, проблемы как эффективности, так и доступности антидотов представляют большой интерес.

Эксперты Международной программы по химической безопасности следующим образом дает определение понятия “антидот”:

"Антидот — терапевтическое вещество, применяемое для противодействия побочным эффектам ксенобиотика". Это определение является очень широким. Оно включает в себя как собственно антидоты, так и лекарственные препараты (например глюкозу, витамин K, диазепам, изопреналин и др.), широко используемые при лечении конкретных отравлений.

Список антидотов МПХБ был подготовлен в 1993 г. группой экспертов с целью классификации антидотов и сопутствующих лекарственных средств согласно их реальной эффективности в клинической практике и срочности применения (см. Приложение). Список содержит:

I) 48 антидотов, оказывающих положительное влияние при лечении острых отравлений;

II) 12 веществ, использующихся для предупреждения всасывания ядов. Они также ускоряют элиминацию или обеспечивают симптоматическое лечение;

III) 19 терапевтических средств, оказывающих положительный эффект при острых отравлениях;

IV) 23 антидота и сопутствующих терапевтических веществ, которые устарели и применение которых сейчас не рекомендуется вследствие неэффективности

Классификации антидотов I группы основана в первую очередь на критерии срочности их применения:

А. Необходимо применение немедленно (в течении первых 30 минут с момента отравления)

В. Необходимо применение немедленно (в первые 2 часа)

С. Необходимо применение немедленно (в первые 6 часов)

Второй критерий классификации - доказанность их эффективности:

1. Эффективность антидота хорошо документально доказана

2. Антидот используются широко, однако требуются дополнительные исследования по эффективности и показаниям для применения

3. Эффективность под вопросом

Этот список был широко распространен во всем мире и помог увеличить доступность антидотов во многих странах мира, а также осведомленность врачей относительно реальной эффективности антидотов в клинической практике. Список сейчас находится в процессе обновления и будет затем опубликован как официальный документ ВОЗ.

Схема Дозировки антидотов - в настоящее время находится в процессе подготовки. Эта схема подготавливается в связи с просьбами представителей многих стран, в которых информация относительно рекомендуемых противоядий, показаний к их применению, дозировок и т.п. недостаточна или устарела. Схема содержит следующие пункты: название антидота (и его синонимов), показания к применению, начальные и поддерживающие дозировки (для детей и взрослых), пути введения, противопоказания к применению и клинические наблюдению. Эта схема позволит облегчить правильное использование антидотов, особенно в тех странах мира, в которых фармацевтическая информация устарела или труднодоступна.

Серия Монографии по антидотам является результатом "Проекта по антидотам и другим средствам агентов, используемым для лечения случаев отравления", предпринятого МПХБ совместно и Комиссией Европейского Союза в 1986 г. Монографии подводят итог и оценивают клиническое использование, механизм действия и эффективность антидотов. Кроме того, в этих монографиях отражена информация о путях введения антидотов, показаниях и противопоказаниях к их применению и другие данные. Принимая во внимание значение методов лечения при ведении больных с отравлениями, получающих антидотную терапию в эти монографии включено также описание методов, используемых для удаления ядов, предотвращения их поглощения и повреждения тканей и органов, а также методы повышения их выведения. Цель этого проекта состоит в том, чтобы обеспечить авторитетный консенсус в вопросах реальной эффективности антидотов, которые помогут обеспечить унифицированный подход к выбору использования как антидотов, так и основных методов лечения отравлений в странах Европейского Союза. Одним из положительных итогов оценки антидотов был пересмотр критериев для использования противоядий, результатом которого явились некоторые новые подходы и рекомендации относительно их использования (например, дозировки оксимов при отравлениях фосфорорганическими соединениями; выбор различных антидотов при отравлениях цианидами в зависимости от места происшествия и возможностей оказания начальной лечебной помощи). Около 100 антидотов и терапевтических средств были выбраны для оценки. Уже закончена работа над оценкой 14 антидотов, а оценка следующих 20 - в процессе подготовки. Ряд Монографий по антидотам уже издан, другие - в процессе подготовки.

Специалистами в области противоядий и клинической токсикологии были предприняты также другие международные инициативы, главным образом сотрудничество стран в исследовательской области. Однако, многоцентровые исследования все еще стоят перед рядом трудностей, обычно затрагивающих финансовые и регулирующие аспекты. МПХБ проводит спаренные исследования с участием ученых из различных частей мира, пытаясь расширить возможности оценки методов лечения и сравнить клинические данные, собранные согласованным способом с использованием унифицированной шкалы тяжести отравлений (IPCS, Poisoning Severity Score (PSS), 1996).

Интересно отметить, что некоторый “старые” лекарственные препараты получают признание в качестве антидотов. Один пример - использование кальция глюконата (и других растворимых солей кальция) для лечения химических ожогов, вызванных действием фтористоводородной кислоты, путем подкожного введения (10% раствор), местного применения геля (2,5%) или внутриартериальной перфузии (Velvart J., 1983; Vance M.V. et al., 1986; Caravati E.M., 1988). Другие показания для использования растворимых солей кальция: пероральные отравления фторидами, гипермагниемия, гиперкалиемия (не связанная с отравлениями препаратами наперстянки), судороги при отравлениях щавелевой кислотой или этиленгликолем, укусы насекомых и паука каракурта (Lactrodectus mactans)(Lheureux P. et al., 1990).

Развитие антидотной терапии характеризовалось разработкой новых противоядий, новых показаний к применению существующих лекарственных средств, исключительно научным подходом к оценке их эффективности, возрастанием сотрудничества на международном уровне. Однако появились некоторые новые проблемы и остались нерешенными многие старые проблемы.

Профилактическое использование противоядий может вызывать побочные явления, как это утверждалось в случае развитием “синдрома войны в Персидском заливе” (Gulf WarSyndrome). Загадочный комплекс симптомов, имевший место у ряда ветеранов войны в Персидском заливе, пытались объяснить многоконтактными химическими воздействиями (в частности, применением инсектицидов и репеллентов) и введением пиридостигмина бромида в качестве противоядия нервно-паралитических газов (Pennisi E., 1996), хотя в последующем было доказано, что этот синдром был результатом применения химического оружия.

Деятельность международных организаций преследует важные цели: повысить заинтересованность в совместных исследованиях, способствовать адекватному регулированию и увеличить доступность более полезных и эффективных антидотов. Для решения этих целей необходимо тесное сотрудничество научных учреждений и заинтересованных специалистов всего мира.

Группа І. Антидоты

Таблица 5

Примечания:

#- внесены в список необходимых лекарств ВОЗ (“WHO Model list of Essential Drugs (Seventh List) (Technical Report Series, 825, WHO, 1992)”

*- оценены или оцениваются группой экспертов ВОЗ

Ñ - используются только во Франции

Группа ІІ. Препараты, которые используются для профилактики абсорбции ядов, их ускоренного удаления или для симптоматического лечения нарушенных функций организма

Таблица 6

Группа ІІІ. Прочие обычно используемые терапевтические агенты для лечения отравлений

Ниже приведен список некоторых лекарственных средств, которые не являются антидотами в общепринятом понимании, но ввиду их большой важности в лечении некоторых специфических эффектов отравлений, они в некоторой степени вкладываются в рамки “антидотов”. В клинической практике эти медикаменты очень часто используются для лечения отравлений и по другим медицинским показаниям. Эффективность этих препаратов в целом хорошо известна, большинство из них относится к средствам первой необходимости и они должны быть доступны для немедленного применения.

Таблица 7

CПИСОК АНТИДОТОВ (И ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ),

СЧИТАЮЩИХСЯ УСТАРЕВШИМИ И (ИЛИ) МАЛОЭФФЕКТИВНЫМИ

Таблица 8

Специфические антидоты должны применяться только при установленном отравлении соответствующим специфическим ядом

Для эффективного устранения негативных эффектов отравлений, специфические антидоты должны применяться как можно раньше.

Таблица 9

1 Saunders CE, Ho MT (editors): Current Emergency Diagnosis & Treatment, 4th ed. Appleton & Lange, 1992