Глава 2

ГЛАВА 2

ОСНОВНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

Вопросы диагностики и лечения острых отравлений в настоящее время являются одной из актуальных проблем клинической медицины.

Направление развития науки в вопросах клинической токсикологии, как и у нас в стране, так и за рубежом шел по пути оказания неотложной помощи при известном токсическом агенте. В то же время информационная проблема принятия решений при острых отравлениях не получала должного развития.

Качество оказания помощи и результаты лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в большой степени зависят от своевременной диагностики и быстрого начала интенсивной терапии. Причины поздней диагностики, а вследствие этого и несвоевременное лечения зависят не только от особенностей клинического течения различных отравлений, но и не в меньшей степени зависят от профессиональных навыков врача, его умения на основе имеющейся информации решить вопрос о диагнозе и дальнейшую тактику. Одним из эффективных путей, позволяющих оптимизировать процесс распознавания острых отравлений, сделать его менее зависимым от клинического опыта врача является использование компьютерных и безмашинных диагностических систем на основе количественного подхода к оценке клинической информации.

При острых отравлениях или подозрении на них ошибки в лечении встречаются довольно часто и могут представлять такую большую угрозу для жизни, что мы сочли необходимым изложить в данной главе алгоритмы грамотных и правильных врачебных действий. Наиболее частой ошибкой в оказании помощи пострадавшему является избыточное лечение, однако нельзя также недооценивать опасность недостаточного лечения.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРИЕМЕ ЯДОВ ВНУТРЬ

1. Сбор анамнеза (основные вопросы к больным, обратившимся за помощью).

2. Протоколирование данных.

3. Сортировка данных (отбор необходимых сведений).

4. Получение информации из:

- информационных и лечебных токсикологических центров;

- специальной литературы по токсикологии.

5. Проведение лечебных мероприятий в зависимости от опасности яда:

а) Вероятное употребление яда, не вызывающее опасений:

- никаких лечебных мер не предпринимать, только наблюдение

б) Потенциально опасные отравления:

- первичные мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, индукция рвоты, активированный уголь)

- вторичные мероприятия по удалению яда (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ)

- антидотная терапия

в) Тяжелые, угрожающие жизни отравления: правильно организованная транспортировка больного в специализированное отделение

- поддержание жизненно-важных функций организма

- первичные мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, индукция рвоты, активированный уголь)

- вторичные мероприятия по удалению яда (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ)

- антидотная терапия

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза или консультации по телефону нужно получить информацию, необходимую для оценки степени опасности ситуации в следующей последовательности:

1. О каком яде идет речь?

2. Сколько яда принято?

3. Когда произошло отравление?

4. Точны ли данные о виде, количестве и времени приема яда или только предположительны? Может ли идти речь о других веществах?

5. Какие симптомы обнаруживаются у больного?

6. Какие лечебные меры уже приняты?

7. Сколько лет больному?

Внимание!

Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.

После получения информации можно дифференцировать отравления на:

n потенциально неопасные;

n потенциально опасные;

n тяжелые, угрожающие жизни больного.

Действия при потенциально неопасных отравлениях

1. Определить, относится ли вещество к неопасным (на основании данных доступной литературы и (или) данных, полученных из токсикологического консультативного центра).

2. Установить, идет ли речь о терапевтических дозах лекарств.

3. Если ситуация остается неясной, немедленно приступить к первичным мероприятиям по удалению яда.

При потенциально опасных отравлениях без угрожающих жизни симптомов врачом, оказывающим неотложную помощь, проводятся мероприятия по первичному удалению яда, и затем больной госпитализируется в специализированное отделение для проведения мероприятий искусственной детоксикации.

При тяжелых, угрожающих жизни отравлениях после стабилизации функций жизненно-важных органов и систем и проведения первичной детоксикации, больной также госпитализируется в специализированное отделение интенсивной терапии.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ОСНОВНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ ПРОЦЕДУР ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

ВЕНТИЛЯЦИЯ

- Проверить глотательные, кашлевые рефлексы

- Положение пациента

- Освобождение дыхательных путей

Определить : -Необходима ли интубация трахеи?

ß

ДЫХАНИЕ

- Исследование газового состава артериальной крови

- Искусственная вентиляция легких

- Оксигенотерапия

Определить:- Дыхательная недостаточность?

- Гипоксия?

- Бронхоспазм?

ß

КРОВООБРАЩЕНИЕ

- Определение артериального давления и частоты пульса

- Кардиомониторирование

- Обеспечение 1-2 венозных сосудистых доступов

-

Определить: - Брадикардия или AV-блок?

- Удлинение интервала QRS?

- Тахикардия?

- Желудочковая тахикардия?

- Гипотензия?

- Тяжелая гипертензия?

ß

ИЗМЕНЕНИЕ СОЗНАНИЯ

- Определение и лечение гипогликемии

- Определение температуры тела в прямой кишке

- Лечение судорог

- Контроль и лечение возбуждения

Определить: - Кома или сопор?

- Гипотермия?

- Гипертермия?

- Судороги?

- Возбуждение?

ß

ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

- Определение миоглобина в моче

- Аллергологический анамнез

Определить: - Дистония или ригидность?

- Рабдомиолиз?

- Аллергия или анафилаксия?

ß

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

- Объективное обследование

- Простые обязательные лабораторные исследования

Определить: - “Осмолярный дефицит”?

- Ацидоз?

- Гипер- или гипогликемия?

- Гипер- или гипонатриемия?

- Гипер- или гипокалиемия?

- Почечная недостаточность?

- Печеночная недостаточность?

- Токсикологические лабораторные исследования (скрининг)

- Рентгенологические исследования

ß

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ (ДЕКОНТАМИНАЦИЯ)

- Промывание кожи и слизистых оболочек

- Индукция рвоты и промывание желудка

- Сорбенты и слабительные

- Антидотная терапия

ß

УСКОРЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

- Гемодиализ

- Гемосорбция

- Энтеросорбция

- Форсированный диурез