ГЛАВА 2
Вопросы диагностики и лечения острых отравлений в настоящее время являются одной из актуальных проблем клинической медицины.
Направление развития науки в вопросах клинической токсикологии, как и у нас в стране, так и за рубежом шел по пути оказания неотложной помощи при известном токсическом агенте. В то же время информационная проблема принятия решений при острых отравлениях не получала должного развития.
Качество оказания помощи и результаты лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в большой степени зависят от своевременной диагностики и быстрого начала интенсивной терапии. Причины поздней диагностики, а вследствие этого и несвоевременное лечения зависят не только от особенностей клинического течения различных отравлений, но и не в меньшей степени зависят от профессиональных навыков врача, его умения на основе имеющейся информации решить вопрос о диагнозе и дальнейшую тактику. Одним из эффективных путей, позволяющих оптимизировать процесс распознавания острых отравлений, сделать его менее зависимым от клинического опыта врача является использование компьютерных и безмашинных диагностических систем на основе количественного подхода к оценке клинической информации.
При острых отравлениях или подозрении на них ошибки в лечении встречаются довольно часто и могут представлять такую большую угрозу для жизни, что мы сочли необходимым изложить в данной главе алгоритмы грамотных и правильных врачебных действий. Наиболее частой ошибкой в оказании помощи пострадавшему является избыточное лечение, однако нельзя также недооценивать опасность недостаточного лечения.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРИЕМЕ ЯДОВ ВНУТРЬ
1. Сбор анамнеза (основные вопросы к больным, обратившимся за помощью).
2. Протоколирование данных.
3. Сортировка данных (отбор необходимых сведений).
4. Получение информации из:
- информационных и лечебных токсикологических центров;
- специальной литературы по токсикологии.
5. Проведение лечебных мероприятий в зависимости от опасности яда:
а) Вероятное употребление яда, не вызывающее опасений:
- никаких лечебных мер не предпринимать, только наблюдение
б) Потенциально опасные отравления:
- первичные мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, индукция рвоты, активированный уголь)
- вторичные мероприятия по удалению яда (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ)
- антидотная терапия
в) Тяжелые, угрожающие жизни отравления: правильно организованная транспортировка больного в специализированное отделение
- поддержание жизненно-важных функций организма
- первичные мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, индукция рвоты, активированный уголь)
- вторичные мероприятия по удалению яда (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ)
- антидотная терапия
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза или консультации по телефону нужно получить информацию, необходимую для оценки степени опасности ситуации в следующей последовательности:
1. О каком яде идет речь?
2. Сколько яда принято?
3. Когда произошло отравление?
4. Точны ли данные о виде, количестве и времени приема яда или только предположительны? Может ли идти речь о других веществах?
5. Какие симптомы обнаруживаются у больного?
6. Какие лечебные меры уже приняты?
7. Сколько лет больному?
Внимание!
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
После получения информации можно дифференцировать отравления на:
n потенциально неопасные;
n потенциально опасные;
n тяжелые, угрожающие жизни больного.
Действия при потенциально неопасных отравлениях
1. Определить, относится ли вещество к неопасным (на основании данных доступной литературы и (или) данных, полученных из токсикологического консультативного центра).
2. Установить, идет ли речь о терапевтических дозах лекарств.
3. Если ситуация остается неясной, немедленно приступить к первичным мероприятиям по удалению яда.
При потенциально опасных отравлениях без угрожающих жизни симптомов врачом, оказывающим неотложную помощь, проводятся мероприятия по первичному удалению яда, и затем больной госпитализируется в специализированное отделение для проведения мероприятий искусственной детоксикации.
При тяжелых, угрожающих жизни отравлениях после стабилизации функций жизненно-важных органов и систем и проведения первичной детоксикации, больной также госпитализируется в специализированное отделение интенсивной терапии.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ОСНОВНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ ПРОЦЕДУР ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
ВЕНТИЛЯЦИЯ
- Проверить глотательные, кашлевые рефлексы
- Положение пациента
- Освобождение дыхательных путей
Определить : -Необходима ли интубация трахеи?
ß
ДЫХАНИЕ
- Исследование газового состава артериальной крови
- Искусственная вентиляция легких
- Оксигенотерапия
Определить:- Дыхательная недостаточность?
- Гипоксия?
- Бронхоспазм?
ß
КРОВООБРАЩЕНИЕ
- Определение артериального давления и частоты пульса
- Кардиомониторирование
- Обеспечение 1-2 венозных сосудистых доступов
-
Определить: - Брадикардия или AV-блок?
- Удлинение интервала QRS?
- Тахикардия?
- Желудочковая тахикардия?
- Гипотензия?
- Тяжелая гипертензия?
ß
ИЗМЕНЕНИЕ СОЗНАНИЯ
- Определение и лечение гипогликемии
- Определение температуры тела в прямой кишке
- Лечение судорог
- Контроль и лечение возбуждения
Определить: - Кома или сопор?
- Гипотермия?
- Гипертермия?
- Судороги?
- Возбуждение?
ß
ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- Определение миоглобина в моче
- Аллергологический анамнез
Определить: - Дистония или ригидность?
- Рабдомиолиз?
- Аллергия или анафилаксия?
ß
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
- Объективное обследование
- Простые обязательные лабораторные исследования
Определить: - “Осмолярный дефицит”?
- Ацидоз?
- Гипер- или гипогликемия?
- Гипер- или гипонатриемия?
- Гипер- или гипокалиемия?
- Почечная недостаточность?
- Печеночная недостаточность?
- Токсикологические лабораторные исследования (скрининг)
- Рентгенологические исследования
ß
ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ (ДЕКОНТАМИНАЦИЯ)
- Промывание кожи и слизистых оболочек
- Индукция рвоты и промывание желудка
- Сорбенты и слабительные
- Антидотная терапия
ß
УСКОРЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
- Гемодиализ
- Гемосорбция
- Энтеросорбция
- Форсированный диурез