Глава 3

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

ОСНОВНАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

ВВЕДЕНИЕ

В симптоматике пациентов, лечение жизненно-угрожающих осложнений предшествует проведению деконтаминации или проведению более глубокой диагностики. Клиническое состояние пациентов со слабовыраженной симптоматикой может довольно быстро ухудшаться, несмотря даже на проводимое лечение. В последующем могут развиваться другие осложнения в зависимости от вида яда.

Существенное значение в диагностике острых отравлений при клиническом обследовании больных играют изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, размера зрачка, потоотделение, наличие или отсутствие перистальтики. Клиническая картина отравлений многими медикаментами вкладывается в один из четырех клинических синдромокомплексов.

СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Артериальное давление и частота сердечных сокращений повышены, однако наряду с тяжелой гипертензией может иметь место рефлекторная брадикардия. Температура тела зачастую повышена, зрачки расширены, отмечается повышенная потливость кожи, хотя слизистые оболочки сухие. Больные обычно возбуждены, беспокойны, иногда - выраженный психоз.

Примеры: Амфетамины, кокаин, эфедрин и псевдоэфедрин, фенциклидин (зрачки нормальные или сужены), фенилпропаноламин (брадикардия).

СИМПАТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Артериальное давление и частота сердечных сокращений снижены, температура тела также понижена. Зрачки сужены, иногда - точечные. Перистальтика обычно снижена. Уровень сознания снижен: от оглушенности до комы.

Примеры: Барбитураты, бензодиазепины и прочие снотворные, клофелин, этанол, опиоиды.

ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Стимуляция мускариновых (м- холино) рецепторов вызывает брадикардию, миоз, повышенную потливость, гиперперистальтику, бронхорею, одышку, чрезмерную саливацию, недержание мочи.

Стимуляция никотиновых (н-холино) рецепторов может вызывать начальную гипертензию и тахикардию, миофибрилляции и мышечную слабость.

Больные обычно возбуждены и тревожны.

Примеры: Фосфорорганические вещества, никотин, физостигмин, карбаматы.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ (ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ

Обычно отмечается тахикардия с умеренной гипертензией, температура тела повышена. Зрачки резко расширены. Кожные покровы гиперемированы, горячие и сухие. Перистальтика снижена, отмечается задержка мочи. У больных может быть умеренная миоклония или хорееподобные движения, у таких больных также часто делириозное состояние и тяжелая гипертермия.

Примеры: Атропин, скополамин, антигистаминные, фенотиазины (гипотензия, узкие зрачки), трициклические антидепрессанты, циклодол, тарен.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Клиническое обследование больного начинается с проверки жизненно-важных функций, т.е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, направленные на их восстановление. Только после этого проводят обследование других органов и систем.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

У больных с угнетенным сознанием особое внимание должно быть обращено на наличие недавних травм - ссадины, кровоподтеки, цианоз. Внимательно обследуется волосистая часть головы на наличие ран, подапоневротических гематом, которые могут сочетаться с переломами костей свода и внутричерепными гематомами.

Наличие кровотечения, а, особенно, ликворреи из наружного слухового прохода является в экстренной ситуации более информативным признаком перелома основания черепа, чем рентгенологическое исследование.

Большое значение для дифференциальной диагностики острых отравлений с неврологической патологией является исследование зрачков.

Одностороннее резкое сужение зрачка (миоз) требует крайней настороженности. Это может наблюдаться при начальной стадии вклинения ствола в вырезку мозгового намета. Через короткий промежуток времени миоз сменится мидриазом на стороне вклинения и угасает фотореакция.

Двусторонний выраженный миоз - это признак непосредственного поражения нижних отделов среднего мозга или вторичной компрессии ствола мозга вследствие повышения внутричерепного давления. Часто этот симптом наблюдается при отравлениях опиатами, фосфорорганическими инсектицидами, антихолинэстеразными веществами, барбитуратами, некоторыми транквилизаторами.

Двусторонний миоз бывает при быстронаростающем тромбозе основной артерии мозга, при сдавлении ствола спонтанным кровоизлиянием и травматическими гематомами.

Односторонний мидриаз до 5-6 мм с утратой фотореакции при нарастающем угнетении сознания, нестабильной гемодинамике, нарушением дыхания свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола с повреждением глазодвигательного нерва на стороне поражения. Это наиболее часто наблюдается при массивных прогрессирующих внутричерепных гематомах.

В клинической токсикологии этот симптом встречается при острых отравлениях большими дозами ноксирона. Двустороннее расширение зрачка при наличии комы может указывать на отравление фенотиазинами.

При наличии двустороннего мидриаза с отсутствием реакции на свет и психомоторным возбуждением, сухостью кожи, гиперемией лица и гипертермией наиболее вероятно отравление центральными М-холинолитическими ядами (атропин, димедрол, циклодол, настойки красавки, дурмана и др.).

Симптомы раздражения мозговых оболочек - ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига непостоянны при неотложных состояниях. В первые часы заболевания не наблюдается зависимость между степенью воспалительных явлений, отеком мозга и выраженностью оболочечных симптомов.

Если при неотложных состояниях не выявлены менингеальные симптомы, то это не свидетельствует об отсутствии патологического процесса, воздействующего на оболочки мозга. Обнаружение указанных симптомов является одним из дополнительных подтверждений поражения или раздражения мозговых оболочек.

Для острых отравлений депрессантами ЦНС (снотворные, транквилизаторы, опиаты, антидепрессанты) характерно превалирование угнетения дыхания над степенью угнетения сознания. При очаговых патологических процессах угнетение дыхания наблюдается лишь при терминальном вклинении в воронку большого затылочного отверстия.

Для токсических поражений ЦНС не характерна также горметотония - синдром, обусловленный, как правило, увеличивающимися в объеме геморрагическим очагами в глубинных отделах полушарий.

Синдромы децеребрационной и декортикационной ригидности в большей мере характерны для объемных процессов, чем токсических поражений.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Обращают внимание на цвет кожных покровов, влажность их, тургор, наличие отеков.

Обнаружение на коже передней поверхности бедер множественных следов инъекций и инфильтратов чаще всего свидетельствует о введении себе больным инсулина; множественные инъекции в локтевых сгибах, флебиты, рубцы, сосудистые "дорожки" свидетельствуют о наркомании.

Резкий гипергидроз с психомоторным возбуждением или комой, гипотонус глазных мышц, судороги наблюдаются при гипогликемии.

Изменения окраски кожного покрова могут носить различный характер и, иногда в сочетании с другими симптомами может иметь определенное дифференциально-диагностическое значение. Розовато-вишневая окраска кожи и слизистых у больного с нарушением сознания характерны для отравлений угарным газом или атропиноподобными веществами. Резкая синюшность кожных покровов отмечается при отравлениях метгемоглобинообразователями или морилкой для дерева "Нигрозин". Желтушность кожи и слизистых наблюдается при позднем поступлении больных с отравлениями гепатотоксичными ядами (бледная поганка, хлорированные углеводороды и др.). Резкая бледность кожных покровов, "мраморность" кожи - признак анемии, шока, а иногда и внутренних кровотечений.

ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА

Запах выдыхаемого воздуха имеет также важное диагностическое значение. Нередко диагноз удается установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс или промывных вод.

Специфическими запахами обладают спиртные напитки, продукты переработки нефти, фенолы, формалин, камфара, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды, ацетон.

Характерные запахи имеют фосфорорганические инсектициды - запах гниющего чеснока, синильная кислота и цианиды - запах горького миндаля, скипидар - запах фиалок, никотин - запах табака.

Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе в сочетании с угнетением сознания может указывать на алкогольную кому, однако, следует иметь в виду, что

это могут быть и внутримозговые катастрофы (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, субарахноидальные кровоизлияния нетравматического генеза, острые нарушения мозгового кровообращения и пр.), гипо- и гипергликемические комы, отравления другими веществами (снотворные, нейролептики, транквилизаторы и пр.), сочетающиеся с алкогольным опьянением.

Запах ацетона может быть как при экзогенных отравлениях ацетоном и содержащими его жидкостями, так и при диабетической кетоацидотической коме.

СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для лечения острых отравлений имеет значение диагностика ведущего синдрома, обуславливающая клиническую клинику отравления.

В нижеприведенной таблице сгруппированы наиболее важные токсические вещества, для отравления которыми характерны определенные симптомы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль

Окись углерода Углекислый газ

Цианиды Свинец

Гемолитические яды Фенолы

Индометацин Нитробензол

Атаксия

Спирты Хинин

Барбитураты Противосудорожные

Нейролептики Опиаты

Антигистаминные Дериваты нефти

Атропин Броматы

Угнетение сознания

Барбитураты Опиаты

Нейролептики Салицилаты

Транквилизаторы Клофелин

Антигистаминные Фосфорорганические в-ва

Спирты Атропиноподобные

Галлюцинации, бред, делирий

Атропин Спирты

Опиаты Транквилизаторы

Салицилаты Фосфорорганические в-ва

Скипидар Дериваты нефти

Тетраэтилсвинец Марганец

Хлорированные углеводороды Наперстянка

Никотин Кофеин

Камфара Мухоморы

Соланин Сантонин

Фенолы Лизергиновая кислота

Эфедрин, эфедрон Марихуана

Антидепрессанты

Судороги

Стрихнин Кофеин

Аналептики Антидепрессанты

Салицилаты Хинин

ФОИ Фенолы

Бензол Скипидар

Никотин Спирты

Галидор Галоперидол

Параличи и полиневриты

Окись углерода ФОИ

Горький миндаль Спирты

Курареподобные в-ва Акрихин

Свинец Таллий

Сульфаниламиды Полимиксин

Нитробензол Дериваты нефти

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Рвота

Характер рвотных масс Яды

С примесью крови Коррозийные в-ва, сали-

цилаты, борная к-та,

антикоагулянты, иммуно-

депрессанты, цитостатики

Сине-зеленая окраска Медь

Желтая окраска Азотная к-та, пикриновая

к-та

Кофейная окраска Соляная кислота

Черная окраска Фосфид цинка, висмут,

серная и щавелевая к-та,

щелочи

Диарея

Соли меди Щелочи

Кислоты Соли ртути

Соли железа ФОИ

Соланин Дериваты нефти

Скипидар Растворители красок

Никотин Фенолы

Хлорированные углеводороды Грибы

Формалин Салицилаты

Сердечные гликозиды Слабительные

Мышьяк Таллий

Борная к-та Щавелевая к-та

Поражения печени

Бледная поганка Нафталин

Хлорированные углеводороды Нитробензол

Соли золота Фосфор

Мышьяк Фосфид цинка

Тринитротолуол

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Брадикардия

Сердечные гликозиды ФОИ

Антагонисты кальция Резерпин

Бета-блокеры Опиаты

Свинец Барбитураты

Хинин Физостигмин

Тахикардия

Атропин Адреномиметики

Спирты Кофеин

Окись углерода Хлористый барий

Мухоморы Цианиды

Никотин

Артериальная гипертензия

Адреномиметики Камфара

Холиноблокаторы Никотин

Психостимуляторы Окись углерода

Таллий Свинец

Витамин D Глюкокортикоиды

Артериальная гипотензия

Резерпин Ингибиторы МАО

Хлорированные углеводороды Барбитураты

Ганглиоблокаторы Диуретики

Эуфиллин Опиаты

Нитраты Спазмолитики

Клофелин Чемеричная вода

Антагонисты кальция Бета-блокеры

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ацидозное дыхание

Салицилаты Кислоты

Этиленгликоль Ацетон

Спирты Формалин

Острый отек легких

ФОИ Хлор

Окись углерода Фенолы

Сердечные гликозиды Дериваты нефти

Нитрозные газы Бета-блокеры

Антагонисты кальция

Приступы апноэ

Опиаты Окись углерода

Барбитураты Курареподобные в-ва

Цианиды ФОИ

Кокаин Щелочи

Поражения почек

Соли ртути Фенолы

Этиленгликоль Органические кислоты

Соли тяжелых металлов Витамин D

Метиловый спирт Бледная поганка

Хлорированные углеводороды Фенацетин

Гемолитические яды

ОРГАН ЗРЕНИЯ

Мидриаз

Атропиноподобные в-ва Адреномиметики

Антигистаминные Фенамин

Антидепрессанты Кокаин

Ноксирон Хинин

Спирты Окись углерода

Ботулизм Папаверин

Миоз

Опиаты ФОИ

Холиномиметики Адреноблокаторы

Физостигмин Пилокарпин

Прозерин Резерпин

Барбитураты Никотин

Расстройства зрения

Хинин Хинидин

Окись углерода Метиловый спирт

Атропин Свинец

Сердечные гликозиды Сантонин

Таллий Папоротник

ПРОЧИЕ СИМПТОМЫ

Повышение температуры тела

Салицилаты Атропин

Производные нефти Нитробензолы

Окись углерода Анилин

Витамин D Антибиотики

Хлорированные углеводороды Хинин

Понижение температуры тела

Барбитураты Опиаты

Нейролептики Нитриты

Фенолы Щавелевая кислота

Поражение слуха

Хинин Аминогликозиды

КЛИНИЧЕСКОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У больных с отравлениями рекомендуется провести следующие лабораторные исследования: в плазме крови - уровень осмоллярности и осмоллярный дефицит, уровень электролитов, уровень глюкозы, уровень креатинина, уровень азота мочевины; анализ мочи (наличие оксалатурии при отравлениях этиленгликолем, миоглобинурия при рабдомиолизе). Из инструментальных методов - электрокардиография, при необходимости - рентгенография (включая рентгенография брюшной полости при отравлениях рентгенконтрастными веществами), компьютерная томография, эндоскопическое исследование, МРТ.

ОСМОЛЯРНЫЙ ДЕФИЦИТ

Он возрастает при наличии больших количеств низкомолекулярных субстанций: ацетон, этанол, этиленгликоль, изопропиловый спирт, метанол, пропиленгликоль. При отравлениях метанолом и этиленгликолем обычно сочетаются осмоллярный и анионный дефицит.

АНИОННЫЙ ДЕФИЦИТ

Метаболический ацидоз ассоциируется с увеличением анионного дефицита, вследствие накопления молочной кислоты и других кислых продуктов. Анионный дефицит обычно наблюдается при отравлениях угарным газом, цианидами, этиленгликолем, препаратами железа, изониазидом, метанолом, салицилатами.

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рутинные токсикологические исследования имеют небольшое значение в начальной интенсивной терапии острых отравлений, так как они занимают много времени, дорогостоящие и, зачастую, ошибочны.

Специфические количественные определения уровня некоторых ядов (или медикаментов) имеют определенное значение, особенно в плане применения специфических антидотов или выбора методов искусственной детоксикации.

Если токсикологическое исследование необходимо, для широкого качественного определения ядов предпочтительнее использовать мочу. Кровь может быть использована для количественного определения токсинов, однако она является не подходящей биологической средой для определения многих лекарств, включая психотропные вещества, опиоиды и психостимуляторы.