P35
თანდაყოლილი ვირუსული ავადმყოფობები
Внутриутробные инфекции (ВУИ) - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления. Внутриутробные инфекции возникают в результате анте или интранатального инфицирования плода. Для обозначения внутриутробных инфекций с неуточненной этиологией может быть использован термин «TORCH-синдром», образованный первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T - токсоплазмоз (Toxoplasmosis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes) и О - другие инфекции (Other).
В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Механизм передачи инфекции - вертикальный. В антенатальный период передача инфекции может происходить трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в интранатальный период - контактным.
При антенатальном инфицировании этиология ВУИ представлена, как правило, различными вирусами (ЦМВ, вирус краснухи, Коксаки и ЕСНО-вирусы и др.), токсоплазмой и микоплазмой. Интранатальная контаминация характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококк группы В, различные энтеробактерии, стафилококк, герпес-вирусы, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др. Помимо «классических» возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, микоплазмы (Mycoplasma hominis), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса B19, герпесвирусов 4-го и 6-го типов и других микроорганизмов.
В подавляющем большинстве случаев манифестные формы ВУИ независимо от этиологии у новорожденных имеют сходные клинические проявления:
• ЗВУР (Задержка внутриутробного развития);
• гепатоспленомегалия;
• желтуха;
• экзантемы;
• дыхательные расстройства;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• тяжелые неврологические нарушения;
• тромбоцитопения, анемия.
Однотипность клинических проявлений ВУИ обосновывает необходимость безотлагательной лабораторной верификации этиологии заболевания. Для этого используют две группы методов, условно обозначаемых как прямые и непрямые. К прямым относятся методы, направленные на обнаружение самого возбудителя (классические микробиологические), его генома (ПЦР - полимеразная цепная реакция) или АГ (иммунофлюоресценция), к непрямым, или серологическим, - методы, позволяющие обнаружить в сыворотке крови пациента специфические АТ к АГ возбудителя (ИФА и др.). Золотым стандартом лабораторной диагностики ВУИ считается комбинация прямых и непрямых методов диагностики. При этом наиболее часто из прямых методов используют ПЦР, а из непрямых - ИФА.
Диагностическое значение ПЦР существенно повышается, если:
• исследуется несколько биологических сред (кровь, моча, ликвор);
• используются методики ПЦР с количественным определением («антигенная нагрузка»).
Диагностическое значение ИФА существенно повышается, если обследование новорожденного проводится:
• до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.);
• одновременно с серологическим обследованием матери;
• с использованием методики ИФА с определением авидности IgG.
Использование «парных сывороток» для определения нарастания титра антител в динамике возможно только в тех случаях, если новорожденный не получал препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.).
Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (herpes simplex): Лечение
Учитывая тяжелые последствия герпетической инфекции, во всех случаях подозрения на неонатальный герпес, а также при высоком риске его развития у новорожденного (рождение через естественные родовые пути женщины с генитальным герпесом, выявленным во время родов или за несколько недель до них) есть основания для начала противовирусной терапии ацикловиром. При всех клинических формах герпетической инфекции у новорожденного, включая изолированные поражения кожи, противовирусная терапия ацикловиром показана в обязательном порядке. Доза препарата и длительность лечения зависят от клинической формы заболевания, а также (в сомнительных случаях) от результатов лабораторного и инструментального обследования ребенка.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2002), при изолированном поражении кожи ацикловир применяют в дозе 45 мг/кг в сутки, разделенной на 3 введения (по 15 мг/кг каждые 8 ч) в виде медленной внутривеннной инфузии в течение 10-14 дней. Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, доказывают целесообразность использования при локализованном герпесе такой же дозы, что и при генерализованной форме.
При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе дозу ацикловира увеличивают до 60 мг/кг в сутки (по 20 мг/кг каждые 8 ч). Длительность лечения составляет 14-21 день. При офтальмогерпесе одновременно с парентеральным введением целесообразно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир.
Наиболее эффективным методом профилактики герпетической инфекции у новорожденных, у матерей которых в III триместре беременности выявлен генитальный герпес, считают родоразрешение путем кесарева сечения до момента разрыва околоплодных оболочек. В случае преждевременного разрыва околоплодных оболочек данная операция эффективна, если выполнена не позднее чем через 4 ч после излития околоплодных вод. Ребенка с любой формой герпетической инфекции или с подозрением на герпес необходимо изолировать от других новорожденных.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Риск ЦМВ-инфицирования плода составляет 50% при первичной ЦМВИ у матери во время беременности и не более 10% - при реактивации ЦМВИ во время беременности. При этом тяжелые неврологические осложнения у детей возможны только при первичной ЦМВИ у матери. Вероятность первичной ЦМВИ в период беременности 1:100. Предполагаемая частота клинически выраженной врожденной ЦМВИ в раннем неонатальном периоде составляет 2:1000. ЦМВИ, приобретенная во время родов и грудного вскармливания, как правило, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям у ребенка. Цитомегаловирус - ДНК-содержащий вирус, относящийся к герпес-вирусам.
В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Поздние проявления ЦМВИ (сенсорная глухота, трудности в обучении, минимальные мозговые дисфункции) развиваются в 10-15% случаев бессимптомной инфекции. Более широко распространенным симптомокомплексом, выявляемым у новорожденных с ЦМВИ, считают сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.
В последние годы для лечения тяжелых форм врожденной ЦМВИ в ряде стран с определенным успехом используют ганцикловир.
Для уменьшения виремии можно использовать препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (специфический антицитомегаловирусный или поливалентные иммуноглобулины). При этом режим дозирования специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения составляет 1 мл/кг (100 МЕ/кг) с интервалом 48 ч. В течение первых 10 мин введения скорость инфузии не должна превышать 0,08 мл/кг в час. При отсутствии клинических проявлений анафилаксии скорость введения постепенно увеличивают до 0,8 мл/кг в час. Кратность введения при этом зависит от динамики регресса клинических проявлений инфекции и составляет обычно не менее 3-5 инфузий.
В настоящее время проводят исследования по оценке клинической эффективности лечения врожденной ЦМВИ препаратами интерферонов а.
Поскольку при врожденной неонатальной ЦМВИ возможно развитие глухоты, показано исследование состояния органа слуха у больных детей методом слуховых вызванных потенциалов.
Дети с врожденной ЦМВИ могут являться источником заражения для окружающих. Не рекомендуется допускать к уходу за больными детьми беременных.
Синдром врожденной краснухи
Заболевание распространяется воздушно-капельным или трансплацентарным путем. Из множества вирусов, вызывающих эмбриопатии и фетопатии, вирус краснухи обладает наиболее выраженным тератогенным действием.
Около 85% женщин в детородном возрасте имеют иммунитет к краснухе в результате заболевания, перенесенного в детстве. Использование профилактических прививок против краснухи позволяет повысить процент невосприимчивых женщин до 90-95. Инфицирование плода возникает, если женщина впервые заболела во время беременности. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (в течение 20-25 лет).
Риск инфицирования плода зависит от срока инфицирования матери. При заражении в первые 8 нед беременности он составляет 80% (множественные пороки развития).Частота поражения плода зависит от срока беременности. Заражение краснухой на 1-4-й неделе беременности приводит к поражению плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе - в 15% случаев, на 13-16-й неделе - в 7% случаев. Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее и многообразнее его поражения.
В последние годы широко применяют метод ПЦР, особенно для диагностики врождённой краснухи Для профилактики врождённой краснухи женщинам, заболевшим краснухой или имевшим контакт с больными краснухой (при отсутствии вакцинации и краснухи в анамнезе), рекомендуют прерывание беременности.
Наиболее часто для диагностики используют тест обнаружения антител IgM, специфичных для краснухи. Предпочтительным анализом является ELISA с захватом. Возможно получение ложноположительных результатов тестов на IgM, поэтому все положительные результаты тестов на IgM необходимо подтверждать четырехкратным увеличением сывороточных концентраций IgG, специфичного для краснухи, во время острой фазы и фазы выздоровления (с интервалом 2–3 недели) либо же посредством измерения авидности IgG. Низкая авидность антител IgG указывает на недавно перенесенную инфекцию, высокая авидность IgG указывает на перенесенную инфекцию в более отдаленном прошлом.
Вирусный гепатит B
Эпидемиология
Инфицирование новорожденных от HBSAg-положительных матерей происходит во время родов или сразу после них. Трансплацентарный путь передачи вируса встречается редко. Если мать перенесла острый гепатит в III триместре беременности, риск инфицирования плода намного больше, чем в тех случаях, когда заболевание пришлось на ранние сроки беременности или является хроническим.
У большинства новорожденных, получивших HBsAg от матери, заболевание протекает бессимптомно, но возможно возникновение хронической антигенемии. У некоторых новорожденных (1-3%) наблюдают желтуху, повышение активности АЛТ и АСТ, ухудшение общего состояния. Такую клиническую картину чаще всего наблюдают у новорожденных, чьи матери HBE-положительны. Молниеносное течение гепатита B в периоде новорожденности встречается крайне редко.
обнаружение HBsAg свидетельствует о наличии острой инфекции вируса гепатита B или о носительстве;
• HBEAg, обнаруженный при наличии HBsAg, свидетельствует о высокой степени инфицирования и большой вероятности передачи вируса гепатита B;
• анти-HBS в плазме свидетельствует о репликации вируса и наличии иммунитета к вирусу гепатита B;
• анти-HBс в плазме свидетельствует о недавно перенесенной или хронической инфекции вируса гепатита B.
Несмотря на наличие Национального календаря прививок, для иммунизации новорожденных от HBSAg-позитивных матерей и больных гепатитом Б, согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, целесообразно применять схему вакцинации:
1. 1-я вакцинация - новорожденные в первые 12 ч жизни;
2. 2-я вакцинация - 1 мес жизни ребенка;
3. 3-я вакцинация - 2 мес жизни ребенка;
4. 4-я вакцинация (одновременно с вакцинацией против кори, краснухи, эпидемического паротита) - 12 мес жизни ребенка.
После завершения курса иммунизации защитный уровень АТ в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом Б снижается в 10-12 раз. В целях повышения профилактической эффективности у новорожденных особо высокого риска рекомендуется проведение активно-пассивной иммунизации - одновременное применение вакцины против гепатита Б и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре АТ к HBsAg.
Проведение активно-пассивной иммунизации в первые 12 ч жизни показано:
• новорожденным, родившимся от матерей с острым гепатитом Б;
• новорожденным, родившимся от матерей - ранних реконвалесцентов гепатита Б;
• новорожденным, родившимся от матерей, имеющих в крови HBEAg.
В тех случаях, когда новорожденный из группы особо высокого риска не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее (не позднее чем через 12 ч после рождения) однократное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В в дозе 0,4-0,5 мл/кг (не менее 2 мл на введение) с обязательной активной иммунизацией сразу после стабилизации состояния. После начала вакцинации нет необходимости подвергать мать - носительницу HBsAg и ее ребенка изоляции или ограничивать грудное вскармливание.
Новорожденных, получивших специфический иммуноглобулин против гепатита B или вакцину, следует наблюдать до 12-15 мес жизни совместно педиатром и инфекционистом.
ВИЧ-инфекция плода
Риск инфицирования плода при ВИЧ-инфекции у матери без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%, причем около 10-15% случаев передачи вируса плоду происходит во время беременности, 60-75% - во время родов, 15-20% - при грудном вскармливании. Существуют доказательства того, что при комплексной профилактике вероятность передачи вируса от матери к ребенку можно снизить до 2%.
Факторы, увеличивающие вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку:
• концентрация вируса в крови матери (вирусная нагрузка) - чем больше копий вируса в крови матери, тем выше риск инфицирования ребенка;
• употребление матерью наркотиков внутривенно, что снижает эффективность терапии во время беременности и родов;
• инфекции, передаваемые половым путем (воспаление увеличивает концентрацию ВИЧ в вагинальном секрете, возможно нарушение целостности фетоплацентарного барьера);
• патологические изменения в плаценте (плацентит, хориоамнионит);
• инвазивные вмешательства во время беременности и родов (амниоцентез, кордоцентез, амниоскопия, эпизиотомия), которые увеличивают возможность контакта ребенка с кровью матери;
• длительный безводный промежуток (более 4 ч), увеличивающий риск инфицирования ребенка в 2 раза;
• преждевременные роды;
• кровотечение во время родов;
• грудное вскармливание.
ВИЧ-инфекция - заболевание с латентным течением, поэтому инфицированные новорожденные не имеют клинических признаков заболевания
Исследование вирусной ДНК методом ПЦР в 4-6 мес жизни ребенка в 100% случаев позволяет установить факт инфицирования
Обосновано проведение оперативного родоразрешения путем кесарева сечения Новорожденного не прикладывают к груди и не кормят материнским молоком.Химиопрофилактику ВИЧ-инфекции у новорожденного проводят независимо от того, получала мать во время беременности и родов химиопрепараты или нет. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с 8 ч жизни, но не позднее 72 ч. Назначают зидовудин (сироп) в
Врожденная энтеровирусная инфекция
Вирусы Коксаки A и B, ECHO-вирусы и другие энтеровирусы проникают через плаценту и вызывают инфицирование плода. Тяжесть и исход перинатально приобретенной энтеровирусной инфекции зависят от нескольких факторов, включая доношенность плода (недоношеные новорожденные более восприимчивы к тяжелым инфекциям), течение инфекции у матери, инфицирование в первые 10 дней жизни, вирулентность вируса, способ передачи (внутриутробно или во время родов), а также наличие пассивно приобретенных серотип-специфических материнских антител.Клинические проявления энтеровирусной инфекции варьируются от бессимптомного и доброкачественного течения до тяжелого лихорадочного заболевания с сепсисом, гепатитом, коагулопатией, миокардитом, пневмонитом и менингоэнцефалитом. Младенцы могут также демонстрировать сепсис-подобный синдром, характеризующийся гипотензией, лейкопенией или лейкоцитозом, нейтропенией, тромбоцитопенией и диссеминированным внутрисосудистым светыванием.
Фетальный парвовирусный синдром
Фетальный парвовирусный синдром - это фетопатия, возникающая при заражении парвовирусом B19 беременной женщины. У взрослых парвовирус B19 вызывает так называемую пятую болезнь и гриппоподобные симптомы с симметричными полиартралгиями, которые обычно не требуют пренатальной диагностики.
Патогенез фетальной парвовирусной инфекци заключается в сродстве вируса эритроидным клеткам-предшественникам, инфекция приводит развитию к апластического криза. Анемия вызывает риск водянки и гибели плода от сердечной недостаточности в 10-20% случаев.