რევმატიული პოლიმიალგია Polymyalgia rheumatica М 35.3

Ревматическая полимиалгия (Polymyalgia rheumatica) - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении ГК в небольших дозах. Ревматическая полимиалгия в 15% случаев сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом (болезнью Хортона).В возрасте моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не встречается. Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни. Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2-4 нед. Возникают сильные боли, охватывающие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бёдра. Боли в области плечевого и тазового пояса двухсторонние и симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каждом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. У больных ревматической полимиалгией могут отмечаться явные или скрытые признаки гигантоклеточного артериита. Целенаправленное выявление этих признаков должно осуществляться у каждого больного ревматической полимиалгией, так как наличие артериита определяет прогноз и требует применения незамедлительного назначения существенно большей дозы кортикостероидов, чем при изолированной ревматической полимиалгии.

Применяют следующие диагностические признаки заболевания:

1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет;

2) боли по крайней мере в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея;

3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе;

4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни;

5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;

6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день;

7) отсутствие признаков РА (ревматоидного артрита).

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков.

М35.4 დიფუზიური (ეოზინოფილური) ფასციიტი Diffuse (eosinophilic) fasciitis

Эозинофильный фасциит

Синонимы: синдром Шульмана

Эозинофильный фасциит - редкое заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и утолщением фасции, которое, как правило, связано с периферической эозинофилией. Эозинофильный фасциит проявляется в зрелом возрасте в виде симметричной и болезненной припухлости, в основном конечностей, с их прогрессивным уплотнением. Также могут отмечаться слабость, инвалидизирующий кожный фиброз, миозит и артрит.Характерны болезненность, припухлость и уплотнение кожи кистей, предплечий, стоп и голеней. Уплотнение и рубцовые изменения подкожной клетчатки приводят к контрактурам и синдрому запястного канала. Иногда поражаются туловище и лицо. Для диффузного эозинофильного фасциита, в отличие от системной склеродермии, синдром Рейно нехарактерен. При исследовании крови обнаруживают эозинофилию и гипергаммаглобулинемию. Обычно через несколько месяцев или лет заболевание заканчивается самостоятельно.Применение кортикостероидов в умеренных дозах (преднизон, 10—20 мг/сут внутрь, или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах) позволяет уменьшить выраженность симптомов.

М 35.5 მრავალკეროვანი ფიბროსკლეროზი Multifocal fibrosclerosis Многоочаговый фибросклероз

Q80-Q89 სხვა თანდაყოლილი ანომალიები Other congenital malformations Другие врожденные аномалии пороки развития

Q 80 თანდაყოლილი იქთიოზი Врожденный ихтиоз Congenital ichthyosis

Q 80.0 ვულგარული (მარტივი) იქთიოზი Ихтиоз обычный (вульгарный) (син.: вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз,обычный ихтиоз); Ichthyosis vulgaris

Простой ихтиоз - самая распространенная форма ихтиоза (частоту обычного ихтиоза оценивают как 1:3000 новорожденных). Вульгарный ихтиоз развивается в раннем детстве, но не раньше 3-месячного возраста. Максимального проявления процесс достигает к 9-10-летнему возрасту и может продолжаться всю жизнь с улучшением в летний период и во время полового созревания. Поражения локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), лодыжек, спины. В детстве в процесс бывает вовлечена кожа щек и лба, которая позднее очищается от чешуек. Крупные складки кожи, как правило, остаются неповрежденными. В зависимости от выраженности вульгарного ихтиоза чешуйки могут варьировать от мелких тонких белых отрубевидных до толстых крупных и темных. Участки кожи на ладонях и подошвах - с подчеркнутым рисунком и углубленными складками, что придает ладоням старческий вид. Различают несколько клинических разновидностей обыкновенного ихтиоза: от едва заметного отрубевидного шелушения (ксеродермия) до наиболее тяжелой формы - иглистого ихтиоза, при котором чешуйки приобретают вид шипов или иголок. Все перечисленные формы не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой варианты экспрессивного течения обычного ихтиоза.Вульгарный ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу

Основными клиническими признаками заболевания являются шелушение,повышенная складчатость ладоней и подошв,фолликулярный гиперкератоз. Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях конечностей,меньше поражены кожа спины и живота,волосистой части головы. Чешуйки в основном мелкие,тонкие,с волнистыми краями,их цвет варьирует от белого и темно-серого до коричневого. На коже голеней чешуйки самые темные и толстые,полигональной формы,плотно прикрепленные. Фолликулярный гиперкератоз в виде мелких суховатых узелков в устьях волосяных фолликулов наблюдается на коже бедер,плеч,предплечий и ягодиц,также может локализоваться на коже туловища,лица. При пальпации пораженных очагов определяется синдром «терки». Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок,повышенную складчатость,что придает им старческий вид. Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины.

Ногтевые пластинки ломкие,крошатся со свободного края,иногда развивается онихолизис. Волосы истончаются,становятся редкими.

Экспрессивность вульгарного ихтиоза вариабельна. Встречаются абортивные формы заболевания,для которых характерна сухость кожи с незначительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв.

Заболевание характеризуется следующими признаками:

1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.

2. Появление клинических симптомов на первом году жизни (3–7 месяцев) или позднее (до 5 лет).

3. Четкая сезонность с улучшением в летнее время и усилением клинических проявлений в зимний период.

4. Ассоциация с аллергическими заболеваниями: больные вульгарным ихтиозом склонны к аллергическим заболеваниям и атопии. Частота сочетания с атопическим дерматитом достигает 40–50%. Могут одновременно наблюдаться проявления бронхиальной астмы,вазомоторного ринита,крапивницы. Характерна непереносимость ряда пищевых продуктов и лекарственных препаратов.

5. Ассоциация с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит,энтероколит,дискинезии желчевыводящих путей),реже наблюдается крипторхизм или гипогенитализм (у 3% больных). Больные склонны к пиококковым,вирусным и грибковым инфекциям.

Q80.1 X-ქრომოსომასთან შეჭიდული იქთიოზი Ихтиоз, связанный с X-хромосомой (X-сцепленный ихтиоз) X-linked ichthyosis

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз

Синоним: врожденная недостаточность стероидной сульфатазы.

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз встречается с частотой 1 на 2-6 тыс. новорожденных мужского пола.

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз может проявляться с рождения. Полную клиническую картину наблюдают только у мальчиков. На сгибательной поверхности конечностей, животе, шее и в крупных складках обнаруживают довольно крупные чешуйки буроватой окраски, возможно значительное шелушение кожи на волосистой части головы. С возрастом патологические изменения в области живота, груди и конечностей усиливаются. Ладони и подошвы не изменены. Фолликулярный кератоз отсутствует.Если подозревается X-связанный ихтиоз, диагноз может быть подтвержден путем демонстрации повышенных уровней сульфата холестерина в сыворотке и / или снижения уровня активности стероидсульфатазы(тестирование на повышенный уровень холестерина в сыворотке)

У многих больных, в том числе у женщин - носительниц гена, наблюдают помутнение роговицы.

Часто встречается крипторхизм. Сочетание Х-сцепленного ихтиоза с гипогонадизмом описывают под названием синдрома Руда.

Ихтиоз,связанный с Х-хромосомой

Сразу после рождения или в первые недели жизни отмечается сухость кожного покрова. Позже появляются светло- и темно-коричневые чешуйки на разгибательных поверхностях конечностей. Задняя поверхность шеи из-за скопления чешуек приобретает «грязный» вид. Подмышечные впадины,локтевые ямки и область гениталий свободны от поражений. Отличительной особенностью от других форм ихтиоза является отсутствие поражения кожи лица и кистей по типу «перчаток».

Заболевание характеризуется следующими признаками:

1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства. Болеют только лица мужского пола. Женщины являются гетерозиготными носительницами дефектного гена,не имеющими клинических проявлений заболевания.

2. Появление клинических симптомов с рождения или с первых недель жизни.

3. Слабовыраженная сезонность,однако большинство больных отмечает улучшение состояния кожи в летний период.

4. Отсутствие ассоциаций с атопическим дерматитом и респираторной атопией у большинства больных.

5. Помутнение роговицы без нарушения зрения (у 50% больных),крипторхизм (у 20% больных).

Q 80.2 ქერცლისებრი იქთიოზი (თევზისებური ბავშვი ) Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз Lamellar ichthyosis ( Collodion baby )

Ламеллярный ихтиоз является нарушением кератинизации, характеризующимся наличием больших чешуек по всему телу без значимой эритродермии.

Ламеллярный ихтиоз является наиболее распространенным вариантом аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза, который раньше ассоциировался с небулезной ихтиозиформной эритродермии. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1:100 000 - 1:1000000.

Изменения кожи уже при рождении придают младенцу характерный вид: кожа полностью покрыта сухой тонкой пленкой желтовато-коричневого цвета, напоминающей коллодий (коллоидный плод). Из этой пленки формируются крупные чешуйки (ламеллярная эксфолиация новорожденных), которые у большинства пациентов остаются на всю жизнь в виде крупных темных чешуек. У некоторых детей чешуйки еще в грудном возрасте исчезают и кожа в течение всей жизни остается нормальной.

При классическом ламеллярном ихтиозе чешуйки большие, темные и пластинчатые. Возможны более мягкие формы с более легкими и более тонкими чешуйкам. В противоположность врожденной ихтиозиформной эритродермии, существенной эритродермии нет. Тем не менее, обе патологии представляют собой два полюса одного и того же спектра, при этом многие пациенты проявляют промежуточные фенотипы. Кроме того, фенотип заболевания может меняться со временем или при лечении. Кожа обычно зудящая или болезненная (трещины), подвижность кожи может быть уменьшена из-за ее ригидности, а также может быть снижена ее чувствительность.

Другие симптомы включают в себя: стойкий эктропион и сопутствующие осложнения (кератит, рубцевание роговицы), дистрофия ногтей, рубцовая алопеция, ладонно-подошвенная кератодермия, снижение прибавки массы тела, низкий рост, гипогидроз с непереносимостью тепла и снижение слуха (из-за накопления чешуек в наружном ухе).

Отмечается генерализованное пластинчатое шелушение,одновременно с которым обязательно наблюдается ладонно-подошвенный гиперкератоз,являющийся постоянным клиническим признаком заболевания. Чешуйки на гладкой коже обычно мелкие и светлые,на голенях крупные,образуют пластинчатое шелушение. У некоторых больных наблюдается деформация ушных раковин.

Заболевание характеризуется следующими признаками:

1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.

2. Появление клинических симптомов с рождения: плод рождается в коллоидной пленке или состоянии генерализованной эритродермии,затем к 6–7 месяцам после рождения развивается генерализованное пластинчатое шелушение.

3. Отсутствие нарушений физического и психического развития у больных.

4. Отсутствие сезонности.

Врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия

Синонимы: Врожденная ихтиозиформная эритродермия, сухая ихтиозиформная эритродермия, эритродермический ихтиоз.

Определение и общие сведения

Врожденная ихтиозиформная эритродермия представляет собой вариант аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза, редкое эпидермальное заболевание, характеризующееся образованием тонких беловаток чешуек по всему телу на фоне эритематозной кожи .

Эпидемиология

Врожденная ихтиозиформная эритродермия встречается с частотой 1 на 200 тыс. населения. Наследуется аутосомно-рецессивно.

С момента рождения пациенты обнаруживают мелкие бело-сероватые чешуйки разных размеров на фоне эритематозной кожи. Некоторые новорожденные заключены в мягкую мембрану коллодийную мемрану - “коллоидный плод” (тугая, блестящая, полупрозрачная мембрана, проявляющаяся как дополнительный слой кожи) и выявляют чешуйки и эритродермию после вскрытия мембраны.

Клиническая картина широко варьируется и включает эритему различной степени тяжести и разного размера чещуек. Клиническая картина может меняться со временем и в ответ на лечение. Кожа обычно зудящая или болезненная, чувствительность может быть снижена за счет чещуек. Другие клинические симптомы различных степенях тяжести: персистирующий эктропион и связанные с ним осложнения (кератит, рубцы роговицы), ладонно-подошвенная кератодермия, снижение прибавки массы тела, алопеция, низкий рост, интенсивный зуд, непереносимость тепла, дистрофия ногтей и снижение слуха (из-за накопления чешуек в наружном ухе).

Коллодийный плод

Синонимы: Сальный ихтиоз, себорея чешуйчатая новорожденных.

Состояние встречается с частотой 1 на 300 тыс.

Дети обычно рождаются недоношенными. Кожные покровы ребенка при рождении покрыты пленкой из плотно прилегающих неэластичных чешуек, напоминающих коллодий. Под пленкой кожа красного цвета, в области складок имеются трещины, с которых начинается шелушение, продолжающееся с 1-го дня жизни до 18-60 дней. Нередко наблюдают эктропион, эклабиум, изменение формы ушных раковин; пальцы фиксированы в полусогнутом состоянии; большой палец отставлен.

Q80.3 თანდაყოლილი ბუშტუკოვანი იქთიოზის მაგვარი ერითროდერმა Врожденная буллезная ихтиоформная эритродермия Congenital bullous ichthyosiform erythroderma

Эпидермолитический ихтиоз

Синонимы: врожденная ихтиозиформная эритродермия Брока, врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия, буллезный ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз

Эпидермолитический ихтиоз - редкий кератинопатический ихтиоз, который характеризуется буллезными высыпаниями при рождении, которые затем постепенно становятся гиперкератотическими.

У младенцев при рождении или вскоре после рождения проявляется генерализованная эритродермия, интенсивное образование пузырей, незначительное образование чешуек и поверхностные эрозии кожи в областях легкой травматизации и на сгибах. Позже, обычно в течение первых месяцев жизни, появляются желто-коричневые гиперкератозные пятна на коже, часто сопровождаемые легкой эритродермией. С течением времени гиперкератоз обостряется, а образования пузырей уменьшается, но возможны их рецидивы, возникающие после травм кожи и в жаркое время года. Гиперкератоз в большинстве случаев является генерализованным, но у некоторых пациентов встречаются ограниченные поражения кожи, в особенности областей суставов, на передней поверхности шеи, на брюшной стенке и в подъягодичных складках. У некоторых пациентов проявления заболевания отмечаются на ладонях и подошвах. Кожа зачастую становится зудящей и имеет неприятный запах, могут развиваться кожные инфекции. Другими проявлениями заболевания могут быть: гипогидроз, образование чешуек на коже головы и дистрофия ногтей

Прогноз

Степень тяжести эпидермолитического ихтиозв может варьировать. Эпидермолитический ихтиоз может снижать качество жизни и приводить к ограничению социализации пациентов из-за поражений кожи, боли, зуда, запахом тела и/или рецидивирующими инфекциями. Эпидермолитический ихтиоз также может представлять угрозу для жизни в неонатальном периоде вследствие инфекций и/или обезвоживания.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия

В области крупных естественных складок (коленных,локтевых,лучезапястных и голеностопных суставов,на шейных складках,в области подмышечных впадин) наблюдается гиперкератоз с крупнопластинчатыми роговыми крошкоподобными образованиями. Очаги гиперкератоза бурого,буро-черного или грязно-серого цвета. На фоне гиперкератоза первоначально появляются пузыри с серозным содержимым,в последующем присоединяется вторичная инфекция.

Одновременно отмечается повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфатических узлов. При отторжении роговых наслоений остаются эрозированные очаги с заметными сосочковыми разрастаниями. Характерен неприятный запах из-за частого присоединения вторичной инфекции.

Заболевание характеризуется следующими признаками:

1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1 и 2 степени родства.

2. Появление клинических симптомов с рождения: при рождении кожа ребенка выглядит мацерированной,вскоре после рождения кожа становится сухой,а в крупных естественных складках - огрубевшей и крупноскладчатой.

3. Сезонность обострений заболевания: появление пузырей и последующее присоединение инфекции обычно наблюдается осенью и весной.

Q80.4 ნაყოფის იქთიოზი [“ნაყოფი-არლეკინი”] Ихтиоз плода ("плод Арлекина") Harlequin fetus (Ichthyosis fetalis )

Ихтиоз Арлекина

Синоним: врожденный ихтиоз типа Арлекина, плод Арлекина, ichthyosis fetalis Harlequin type

Ихтиоз Арлекина является наиболее тяжелым вариантом аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза. Ихтиоз Арлекина характеризуется наличием с рождения больших толстых пластинчатых чешуек по всему телу, сопровождаемым выраженым эктропионом, выворот губы и уплощенными ушами. Ихтиоз Арлекина впоследствии развивается в тяжелую эритродермию.

Распространенность ихтиоза Арлекина составляет менее 1/1 000 000 человек. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Новорожденные заключены в коллоидную мембрану (тугая, блестящая, полупрозрачная мембрана, появляющаяся в виде дополнительного слоя кожи), кожа покрыта роговым панцирем, состоящим из роговых щитков сероватого цвета толщиной до 1 см, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и кровоточащими трещинами, которые распределенными по всему телу и серьезно ограничивают движения. Лицо искажается из-за выраженного эктропиона, отека конъюнктивы, выворота губ и расширенного носа. Новорожденные также имеют контрактуры, синехии ушных раковин и / или пальцев ног с возможным риском аутоампутации. В течение неонатального периода высок риск смерти, младенцы подвержены серьезной температурной дисрегуляции, имеют трудности кормления, инфекционные и респираторные осложнения. Если младенец выживает, мембрана коллодиума прорывается через несколько недель и трансформируется в тяжелую эритродермию с тяжелым шелушением и стойким эктропионом. Другие клинические провления включают ладонно-подошвенную кератодермию, снижение прибавки массы тела, низкий рост, уродливые уши и пальцы, деформации ногтей и алопецию.

Поражение захватывает весь кожный покров в виде сплошного,различной толщины рогового панциря беловато-желтого или серовато-коричневого цвета,который растрескивается,и на суставных поверхностях образуются глубокие бороздки. На голове больного наблюдается толстый слой роговых наслоений,имеющиеся волосы короткие,редкие или вовсе отсутствуют. Лицо деформировано и покрыто крупными роговыми пластинами. Рот широко раскрыт из-за сильной инфильтрации мягких тканей,в углах рта выявляются глубокие трещины. Губы утолщены,их слизистая оболочка вывернута,наблюдается резко выраженный эктропион и разряженность ресниц. Ушные раковины деформированы и плотно прижаты к черепу или завернуты вперед. В ноздрях и слуховых проходах выявляются роговые наслоения в виде пробок.

Заболевание характеризуется появлением клинических симптомов с рождения: при рождении кожа ребенка напоминает грубый сухой роговой панцирь серовато-беловатого или сиреневатого цвета,который в первые часы после рождения начинает темнеть. Новорожденные в 80% случаев рождаются недоношенными.

Q 80.8 სხვა თანდაყოლილი იქთიოზი Другой врожденный ихтиоз Other congenital ichthyosis

Синдром Нетертона

Синонимы: trichorrhexis invaginata, бамбуковые волосы, синдром Нетертона-Комеля

Определение и общие сведения

Синдром Нетертона - это поражение кожи, характеризующееся врожденной ихтиозиформной эритродермией, характерным дефектом волос (trichorrhexis invaginata) и атопическими проявлениями.

Заболеваемость синдромом Нетертона оценивается в 1/200 000 родов. Синдром Нетертона аутосомно-рецессивное заболевание.

Синдром Нетертона проявляется при рождении с генерализованной эритродермией, чешуйчатой кожой, а также снижением прибавки массы тела и отставанием в росте. Синдром Нетертона часто осложняется гипернатриемическим обезвоживанием, рецидивирующими инфекциями, диареей и мальабсорбцией. Течение заболевания гетерогенно: генерализованная эритродермия может сохраняться у некоторых пациентов, но чаще она эволюционирует в детском возрасте в линейный огибающий ихтиоз. Линейный огибающий ихтиоз является более мягким и очень характерным поражением кожи - отмечаются мигрирующией эритематозные бляшки со сдвоенным шелушащимся краем. Красные бляшки с ромбовидной чешуйкой, называемые огибающим линейным ихтиозом, являются отличительной чертой синдрома Нетертона Аномалии волос обычно проявляются после младенчества разреженными и ломкими волосами, которые часто обламываются на высоте нескольких сантиметров при незначительном воздействии (причесывание, приглаживание) - trichorrhexis invaginata (бамбуковые волосы) и другими аномалиями волосяного стержня (pili torti и/или trichorrhexis nodosa). В микроскоп или лупу можно заметить утолщения, как в стеблях бамбука, возникшие вследствие неравномерной кератинизации волос. Плотные участки соседствуют с мягкими в одном и том же волосе, из-за чего одна его часть внедряется в другую, что создает картину инвагинирующего трихорексиса. Брови и ресницы также затрагиваются. У большинства пациентов с синдромом Нетертона развиваются атопические проявления, включая астму, атопический дерматит, пищевые аллергии, крапивницу, ангионевротический отек и повышение уровня IgE.

Синдром отслаивающейся кожи

Синонимы: пилинг-синдром, семейный пилинг-синдром

Синдром отслаивающейся кожи относится к группе редких аутосомно-рецессивных форм ихтиоза, который клинически характеризуется поверхностным, бессимптомным, спонтанным отшелушиванием кожи

Q81 ბუშტუკოვანი ეპიდერმოლიზი Буллезный эпидермолиз Epidermolysis bullosa

Буллезный эпидермолиз (БЭ) 3 подтипа:

• Простой БЭ (ПБЭ: внутриэпидермальное отслоение кожи)

• Пограничный БЭ (ПоБЭ: отслоение кожи в светлой пластинке и центральной части базальной мембраны)

• Дистрофический БЭ (ДБЭ: отслоение области темной пластинки базальной мембраны)

Инфекция, сепсис и смерть могут осложнить генерализованное образование волдырей, вызванное любым подтипом, особенно в раннем детстве. Риск смерти увеличивается при тяжелых формах БЭ, особенно у пациентов с ПоБЭ, которые имеют самый высокий риск в младенческом возрасте. Для пациентов с рецессивным ДБЭ, которые переживают детский возраст, наиболее распространенной причиной смерти является метастатическая плоскоклеточная карцинома. За этими пациентами необходимо внимательно наблюдать, поскольку риск развития плоскоклеточной карциномы увеличивается из-за хронического характера некачественного лечения ран. В отличие от этого, в основном унаследованные ПБЭ и РДБЭ и более слабые формы ПоБЭ не могут отрицательно влиять на ожидаемую продолжительность жизни пациента.

Q81.0 მარტივი ბუშტუკოვანი ეპიდერმოლიზი Простой буллезный эпидермолиз Epidermolysis bullosa simplex

Простой буллезный эпидермолиз 92% всех эпидермолизов

Простой буллезный эпидермолиз представляет собой группу наследственных буллезных эпидермолизов, характеризующихся хрупкостью, ломкостью кожи, приводящей к образованию внутриэпидермальных волдырей и эрозий, которые происходят либо спонтанно, либо после физической травмы.

Распространенность простого буллезного эпидермолиза колеблется от 1/215 000 в США до 1/35 000 в Шотландии.

Простой буллезный эпидермолиз вызывается различными генетическими мутациями в определенных генах в зависимости от подтипа патологии.

Манифестация простого буллезного эпидермолиза обычно наблюдается вскоре после рождения, хотя локализованный простой буллезный эпидермолиз (Вебера-Кокейна) может не развиваться вплоть до позднего детского или раннего взрослого возраста. Наряду с локализованными или генерализованными пузырями и эрозиями, иногда проявляющими характерные закономерности (герпетиформная группировка), кожные симптомы могут включать в себя выпадение и дистрофию ногтей и, реже, образование милиарных кист кожи. Рубцевание в основном отсутствует или минимально, отмечаются легкие атрофические морщины и диспигментация. Другие признаки могут включать врожденное отсутствие кожи и локализованная или сливная ладонноподошвенная кератодермия. Наиболее распространенным внекожным проявлением является образование пузырей в полости рта

Локализованный простой буллезный эпидермолиз

Синонимы: простой буллезный эпидермолиз тип Вебера-Кокейна, ладонноподошвенный локализованный простой буллезный эпидермолиз

Определение и общие сведения

Локализованный простой буллезный эпидермолиз, ранее известный как Вебера-Кокейна, является базальным подтипом простого буллезного эпидермолиза. Заболевание характеризуется образованием волдырей главным образом на ладонях и подошвах, усугубляемых теплой погодой.

Около двух третей пациентов с буллезным эпидермолизом имеют локализованную базальную форму.

Этиология и патогенез

Локализованный простой буллезный эпидермолиз вызывается доминантными негативными мутациями в генах KRT5 (12q13.13) или KRT14 (17q12-q21), кодирующих кератин 5 и кератин 14, соответственно.

Наследование является аутосомно-доминантным, но часто наблюдаются спорадические случаи.

Клинические проявления

Начало обычно происходит в позднем младенчестве или в раннем детстве. Обычная локализация пузырей у этих пациентов - на ладонях и подошвах, хотя и на других областях поверхности тела также могут возникать пузыри при травматизации кожи. Милии и рубцы встречаются редко при локализованном ПБЭ, а дистрофия ногтей - не характерна. У некоторых пациентов фокальная ладонноподошвенная кератодермия может наблюдаться во взрослойм возрасте. Единственное распространенное внекожное проявление заболевания - локализованные внутриротовые эрозии или пузыри, как правило, бессимптомные, встречаются у примерно трети пациентов и обычно наблюдаются только в младенчестве.

ლეტალური ბუშტუკოვანი ეპიდერმოლიზი (ჰერლიცის სინდრომი ) Эпидермолиз буллезный летальный Epidermolysis bullosa letalis

1% всех эпидермолизов

Пограничный буллезный эпидермолиз типа Херлитца проявляется уже при рождении. Наличие гиперпластической грануляционной ткани является характерным клиническим признаком данного подтипа и обычно развивается в течение первых месяцев после рождения или на втором году жизни. Грануляции локализуются на коже вокруг ногтевых валиков, около носа, рта и в местах трения, таких как плечи и ягодицы и в верхних дыхательных путях. Поражение слизистых оболочек может полностью охватывать желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и респираторный тракт до уровня бронхиол. Однако, наиболее частые и тяжелые поражения слизистой оболочки возникают в верхних отделах желудочно-кишечного и респираторного трактов. Многочисленные эрозии и изъязвления на слизистой рта препятствуют нормальному питанию, а поражения слизистой оболочки ларинго-трахеальной области приводят к охриплости, одышке и свистящему дыханию и к острой дыхательной недостаточности, требующей трахеотомии.Прогноз неблагоприятный, большинство пациентов умирает в первые годы жизни.

დისტროფიული ბუშტუკოვანი ეპიდერმოლიზი Эпидермолиз буллезный дистрофический Epidermolysis bullosa dystrophica

5% всех эпидермолизов

Дистрофический буллезный эпидермолиз - вторая по распространенности форма буллезного эпидермолиза после простого буллезного эпидермолиза. Общая распространенность варьируется от 1/49 000 в Шотландии до 1/420 000 в Соединенных Штатах.

Тяжесть клинической картины варьируется в широких пределах. Манифестация обычно происходит при рождении, но также наблюдается отсроченной начало - в младенчестве, детстве или подростковом возрасте. Поражения кожи, возникающие спонтанно или в ответ на трение, могут иметь генерализованное или локализованное распределение, особенно на руках, на ногах или в претибеальных областях. Разрешение волдырей сопровождается образованием атрофических или, реже, гипертрофических рубцов, бело-папулоидных поражений, милиарных кист и дистрофией ногтей. Выраженное рубцевание может привести к образованию рубцовых контрактур конечностей - «деформация по типу рукавиц», типичная для генерализованного рецессивного-другого дистрофического буллезного эпидермолиза. Вовлечение слизистых оболочек происходит часто и чаще всего проявляется поражением полости рта и стриктурами пищевода. Глаза и мочеполовой тракт также затрагиваться.

Q82 კანის სხვა თანდაყოლილი ანომალიები Другие врожденные аномалии [пороки развития] кожи Other congenital malformations of skin

Q82.0 მემკვიდრული ლიმფედემა Наследственная лимфедема Hereditary lymphedema

Первичная лимфедема в 6% случаев является наследственной (синдромы Нонне-Милроя и Мейжа), в 94% - спорадической, обусловленной гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов. Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком, увеличением объема пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Окраска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распространяется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные ткани в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, возникает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лимфедеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки.

Болезнь Милроя - первичная наследственная лимфедема, характеризуется безболезненной хронической лимфедемой нижних конечностей, которая обнаруживается при рождении или развивается в раннем неонатальном периоде.

Первичную лимфедему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно симметрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная кожа голеней становится похожей на краги).

Q 82.1 პიგმენტური ქსეროდერმა Пигментная ксеродерма Xeroderma pigmentosum

Пигментная ксеродерма, или злокачественный эфилидоз, представляет собой наследственный фотодерматоз.Пигментная ксеродерма вызывается мутациями 8 генов, участвующих в репарации ДНК Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Характеризуется наличем крайней чувствительности к ультрафиолетовому свету, индуцирущему изменения кожи и глаз, а также возникновению несколько видов рака кожи. Подразделяется на 8 групп, в соответствии с затрагиваемым геном: классическая пигментная ксеродерма (XPA:XPG) и вариантная пигментная ксеродерма (XPV).

Тяжесть клинических проявлений и возраст начала чрезвычайно разнообразны и частично зависит от воздействия солнечного света и комплементационной группы заболевания. Около 50% пострадавших лиц имеют острую чувствительность к лучам солнца с первых нескольких месяцев жизни, которая проявляется серьезным солнечнымм ожогамм и/или постоянной эритемой, которая не проходит несколько недель. У других не наблюдается никакой реакции в виде солнечных ожогов, но постепенно развиваются на солнце заметные веснушки на открытых участках тела. Отмечается сухая кожа и гипо- или гиперпигментации.

Существует более, чем 10000-кратное увеличение риска развития немеланомного рака кожи и 2000-кратный риск развития меланомы в возрасте до 20 лет по сравнению с населением в целом. У пациентов с классической пигментной ксеродермой развивается рак кожи, как правило в возрасте до 20 лет, в то время как пациентов с вариантной пигментной ксеродермой начинают развиваться рак кожи в возрасте 20-30 лет.

Нарушения со стороны глаз включают кератит, который приводит к помутнению роговицы и васкуляризации. Фотофобия является распространенным явлением.

В течении пигментной ксеродермы условно выделяют пять стадий:

Эритематозная стадия

Развивается уже на первом году жизни. После непродолжительной инсоляции на открытых участках появляются эритематозно-сквамозные отечных пятен,часто с везикулами или пузырями.

Стадия гиперпигментации

Характеризуется образованием множественных пигментных пятен типа веснушек и лентиго,разных по форме,размеру и интенсивности окраски (от светло- до темно-коричневой).

Стадия атрофии

При этой стадии кожа истончается,становится сухой,напряженной,появляются гладкие атрофические рубцы с телеангиэктазиями,гипо- и/или гиперпигментацией (пойкилодермия). Атрофические изменения с очагами склероза приводят к формированию микростомии,эктропиона,сужению отверстий носа,истончению ушной раковины и кончика носа.

Стадия доброкачественных опухолей

Характеризуется возникновением ангиом,фибром,папиллом,кератоакантом,актинического кератоза.Может наблюдаться уже в детском возрасте (2–5 лет)

Стадия малигнизации

Наступает через 8-10 лет от начала заболевания в виде озлокачествления предшествовующих доброкачественных новообразований либо самостоятельно формирующихся меланомы,саркомы,плоскоклеточной и базальноклеточной карциномы.Иногда злокачественные опухоли появляются очень рано,уже в первые годы жизни.

Поражение глаз

Патология глаз встречается у 40% больных.У большинства больных отмечается светобоязнь (она может быть с самого начала болезни),конъюнктивит (может быть самым ранним проявлением),кератит,блефарит,гиперпигментация радужки,телеангиэктазии и пигментация век и конъюнктивы,снижение остроты зрения. Позднее возможно развитие симблефарона,помутнения роговицы,рост доброкачественных и злокачественных опухолей конъюнктивы.

Q82.2 მასტოციტოზი ( პიგმენტური ურტიკარია ) Кожный мастоцитоз Congenital cutaneous mastocytosis

Кожный мастоцитоз

Кожный мастоцитоз - группа заболеваний, характеризующихся аномальным накоплением и пролиферацией мастоцитов (тучных клеток) в коже.

Макулопапулезный кожный мастоцитоз

Синонимы: Urticaria pigmentosa, пигментная крапивница

Макулопапулезный кожный мастоцитоз представляет собой форму кожного мастоцитоза, характеризующийся наличием нескольких гиперпигментированных макул, папул или узелков, связанных с аномальным накоплением тучных клеток в коже.

Макулопапулезный кожный мастоцитоз - наиболее распространенная форма кожного мастоцитоза ( до 90% случаев)

Большинство пациентов манифестируют в младенчестве или детстве, но также заболевание также может проявиться во взрослой жизни.

Бляшечная или папулезная форма представляют собой оранжевые/желтые папулы или бляшки, часто появляющиеся в течение первых нескольких месяцев жизни. Типичные или классические формы имеют более распространенное симметричное распределение круглых или овальных красно-коричневых пятен.

Макулопапулезный кожный мастоцитоз может проявляться на всех участках тела, но чаще всего на туловище и конечностях. Ладони и подошвы обычно интактны. Симптом Дарье (симптом Дарье-Унны (почти немедленное появление крапивницы после раздражения изменённых участков кожи).дермографизм и зуд - дополнительные признаки макулопапулезного кожного мастоцитоза. Механические манипуляции и другие факторы, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток (нестероидные противовоспалительные препараты, физические раздражители, эмоциональный стресс, яд насекомых и некоторые пищевые продукты), могут приводить развитию системных симптомов, таким как гиперемия, головная боль, одышка, свистящее дыхание, ринорея, тошнота , рвота, диарея и обморок.

Прогноз хороший, особенно для пациентов с началом в возрасте менее 5 лет, улучшение отмечается в около 50% случаев, а полное разрешение наблюдается в подростковом возрасте в 30% случаев. Напротив, спонтанное разрешение редко встречается у пациентов со взрослыми формами заболевания, и существует более высокий риск системного поражения.

По одной из оценок,заболеваемость составляет примерно 1 случай на 5000 пациентов. Мастоцитоз может начаться в любом возрасте,но примерно в 65% случаев он начинается в детстве. Не описано предпочтений ни по расовому,ни по половому признаку. Однозначно ответственных генетических факторов не установлено,хотя сообщалось о нескольких семейных случаях.

Наиболее распространенным проявлением мастоцитоза является пигментная крапивница. Недавние успехи в исследовании мастоцитоза способствовали созданию новой классификации,которая основана на мутации C-kit. Мастоцитоз у взрослых имеет персистирующее и прогрессирующее течение,а у детей он часто носит преходящий и ограниченный характер.Мастоцитоз представляет собой гиперпластичный ответ на аномальный стимул и может считаться пролиферативным процессом тучной клетки. Недавние исследования показывают,что заболевание у детей отличается от заболевания взрослых как по клинической картине,так и по патогенезу.Методами молекулярной биологии был определен механизм регулирования роста тучных клеток. Теперь мы лучше понимаем вариации в клиническом течении мастоцитоза. Исследования мастоцитоза фокусируются на мутациях в протоонкогенном рецепторе C-kit. Анализ мутаций C-kit в коже методом ПЦР может определить пациентов,у которых велика вероятность хронического заболевания (мутация C-kit положительная; главным образом у взрослых),в отличие от пациентов,которые имеют преходящую форму мастоцитоза (в основном дети).

Классификация

Существует 6 различных подвидов мастоцитоза:

1. пигментная крапивница;

2. мастоцитома;

3. диффузный кожный мастоцитоз;

4. telangiectasia macularis eruptive perstans (TEMP,или телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая);

5. системный мастоцитоз

6. лейкемия тучных клеток.

Клиническая картина

Клиническая картина

Пигментная крапивница

Самый распространенный вариант мастоцитоза,который встречается в 70% случаев.У ряда больных с самого начала заболевания периодически наблюдаются симптомы,обусловленные высвобождением гистамина в ткани и кровь в результате дегрануляции мастоцитов. Это покраснение кожи лица,шеи,туловища,усиление зуда,повышение температуры тела до 38-39 °С,абдоминальная боль,иногда диарея. Приступы продолжаются от нескольких минут до 1 ч и более. У большинства больных к 3-7 годам приступы прекращаются или ослабевают. К этому же возрасту возможно исчезновение сыпи.

Системное распространение происходит у 10% пациентов,при пигментной крапивнице появившейся после 5-летнего возраста. Кроме кожи наиболее часто поражаются кости,ЖКТ,печень и селезенка. Головная боль,боль в костях,приливы,диарея,обмороки и замедление роста — признаки системного поражения

Очаги обычно возникают в 1-й год жизни или даже могут присутствовать при рождении.Очаги могут появляться на любом участке тела,высыпание может быть генерализованным. Наибольшая плотность очагов наблюдается на туловище,акральные участки тела не поражаются.

Пятнистая форма

Начинается с приступообразного появления зудящих розово-красных уртикароподобных пятен,исчезающих и вновь появляющихся через разные интервалы времени. С каждым рецидивом число элементов увеличивается,а их окраска последовательно меняется на более темную - до желтовато- или темно-коричневой. Со временем процесс стабилизируется и новые высыпания не появляются. Пятна круглой или овальной формы,от 5 до 15 мм в диаметре,не шелушатся и не сливаются,располагаются симметрично на коже туловища и конечностей. У детей в первые 2 года в местах,подвергающихся давлению,трению,иногда возможно появление пузырей с прозрачным содержимым,спонтанно исчезающих через несколько дней.

Характерен признак Дарье-Унны - покраснение и набухание пятен с периферическим эритематозным венчиком через несколько минут после потирания их или легкого покалывания иглой,при этом одновременно появляется зуд. Данный симптом обусловлен высвобождением из гранул тучных клеток большого количества гистамина,гепарина,вследствии чего происходит расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок

Папулезная форма

Встречается реже. Начинается с пятен,постепенно превращающихся в милиарные и лентикулярные папулы буровато-коричневого цвета,полусферические,с гладкой поверхностью. Как и при пятнистой разновидности,элементы не сливаются,не шелушатся,располагаются на тех же участках,иногда также наблюдается буллезная реакция в ответ на механическое раздражение кожи.

Мастоцитома

Вторым по распространенности кожным проявлением мастоцитоза с началом в детском возрасте является одиночная мастоцитома. У взрослых мастоцитома наблюдается редко. Встречается в 25% случаев мастоцитоза с началом в детском возрасте. Мастоцитома обычно развивается в первые недели жизни ребенка или уже имеется при его рождении.

Это четко выступающая над поверхностью кожи желтовато-бурая или цвета загара,с розовым оттенком овальная или округлая бляшка с резкими границами,диаметром от 2 до 6 см и более,каучукоподобной консистенции с поверхностью напоминающей апельсиновую корку. Мастоцитома,как правило,одиночная,реже могут одновременно существовать 3–4 элемента и даже больше. Преимущественная локализация — шея,туловище,предплечья,особенно запястья. Феномен Дарье–Унны положительный,может сопровождаться развитием пузырьков и пузырей. Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы.

Протекает без субъективных ощущений. Бессимптомный одиночный очаг можно не заметить или принять за родинку или ювенильную ксантогранулему. Вдобавок,хотя и редко,ксантогранулема и мастоцитома могут сочетаться.

Течение заболевания при одиночной мастоцитоме обычно легкое с полным разрешением практически во всех случаях. Большинство мастоцитом спонтанно исчезают к возрасту полового созревания

Диффузный кожный мастоцитоз

Встречается редко. Заболевание поражает как взрослых,так и детей. Клиническая картина весьма вариабельна. Обычно болезнь манифестирует крупными элементами в подмышечных ямках,паховых и межъягодичных складках. Очаги имеют неправильные очертания или они округлые,с резкими границами,плотной (до деревянистой) консистенции,желтовато-коричневой окраски.В дальнейшем процесс прогрессирует с распространением на кожу туловища и конечностей,которая становиться утолщеной и эластической консистенции. Наблюдают обилие густорасположенных милиарных папул желтоватой окраски или цвета слоновой кости,что придает коже мелкозернистый вид.На поверхности очагов легко возникают изъязвления,трещины,экскориации.

При прогрессировании диффузный мастоцитоз может закончиться эритродермией. Субъективно отмечают сильный,порой мучительный зуд. Легкая травма приводит к образованию пузырей. Диффузный мастоцитоз,как правило,со временем переходит в системный,особенно у детей.

Телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая

Это редкая форма мастоцитоза кожи,встречающаяся обычно у взрослых,преимущественно у женщин и исключительно редко у детей. Телеангиэктазии появляются через 3-4 года после начала болезни.Клинически проявляется различной величины и очертаний пятнами,состоящими из телеангиэктазий на пигментированном фоне. Первоначальная локализация — кожа головы,особенно в области лица,и верхней половины туловища. Заболевание может дебютировать с поражения кожи голеней и тыла стоп в виде крупнокалиберных телеангиэктазий,располагающихся на неизмененной коже. Пигментацию нельзя относить к числу облигатных признаков этой формы мастоцитоза.

Окраска пятен колеблется от светло-розовой,темно-вишневой до коричневой,иногда с синюшно- фиолетовым оттенком,в зависимости от давности процесса,морфологических особенностей и количества телеангиэктазий. Элементы не шелушатся,имеют размер до 0,5 см склонны к слиянию. Часто телеангиэктазии вследствие их обилия и густого расположения неразличимы невооруженным глазом и могут формировать обширные очаги красновато-фиолетового цвета. Симптом Дарье–Унны положительный,дермографизм уртикарный.

У больных с этой формой нередко развивается системный мастоцитоз. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются трубчатые кости,печень,селезенка,лимфатические узлы,а также пищеварительный тракт

Буллезный мастоцитоз

Буллезные высыпания,появляющиеся у детей,особенно грудного возраста,предшествуют разнообразным высыпаниям мастоцитоза или сопутствуют им. Буллезные высыпания диаметром до 2 см вначале имеют напряженную покрышку и прозрачное или геморрагическое содержимое. Жидкость в пузырях обладает гепариновыми антикоагулянтными свойствами,в ней обнаруживают только полинуклеары. При цитологическом исследовании дна пузырей в большом количестве выделяют мастоциты. Постепенно содержимое пузыря рассасывается,что делает его покрышку вялой,морщинистой. Образуется корка. Иногда пузыри вскрываются,в результате чего возникают эрозии. Симптом Никольского отрицательный.

Эволюция буллезных высыпаний заканчивается полным восстановлением тканей,без атрофии. У новорожденных и детей при мастоцитозе,особенно при пигментной крапивнице,на местах давления и трения легко образуются пузыри,которые следует рассматривать как вариант феномена Дарье–Унны

Узловатый мастоцитоз

Узловатый мастоцитоз встречается преимущественно у детей в первые 2 года жизни,особенно у новорожденных.Однако узловатому мастоцитозу подвержены и взрослые.При узловатом мастоцитозе независимо от его разновидностей феномен Дарье–Унны выражен слабо или его не выявляют вовсе.Возможны приступы локальной (вокруг высыпаний) и распространенной на весь кожный покров гиперемии,сопровождающиеся выделением с мочой повышенного количества гистамина. Приступы могут возникать внезапно,спонтанно или под влиянием различных воздействий (механическое раздражение,теплая ванна,перегревание,инсоляция,плач и др.). Пузыри появляются как на поверхности узловатостей,так и на внешне здоровой коже. Их эволюция сопровождается образованием эрозий и корок. Симптом Никольского отрицательный.

Многоузловая форма.При многоузловом мастоцитозе розовые,красные или желтоватые полусферические высыпания диаметром 0,5–1,0 см в большом количестве рассеяны по всему кожному покрову. Поверхность их гладкая,консистенция плотная.

Узловато-сливная форма.Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой слиянием элементов,особенно в подмышечных ямках,паховых и межъягодичных складках,с образованием крупных конгломератов.

Ксантелазмоидный мастоцитоз

Для ксантелазмоидной разновидности характерны изолированные или сгруппированные плоские узелки либо узловатые элементы диаметром до 1,5 см,овальные,с резкими границами. Узелки имеют плотную консистенцию,гладкую или типа апельсиновой корки поверхность и светло-желтую либо желтовато-коричневую окраску,что придает им сходство с ксантелазмами и ксантомами.

Одиночные элементы иногда становятся крупными и характеризуется появлением крупных узлов (до 1-5 см в поперечнике),мягкоэластической консистенции,овальной формы,со светло-желтой гладкой или сморщенной («апельсиновая корка») поверхностью. Симптом Унны — слабоположительный или отрицательный.

Эритродермический мастоцитоз

Эритродермия формируется много лет. Она всегда сочетается с поражением внутренних органов,что говорит о системном мастоцитозе.Окраска эритродермически измененной кожи варьирует в широких пределах — от розово-красной с желтовато-бурым оттенком до темно-коричневой.

Консистенция тестоватая при эритродермии,возникшей на фоне пигментной крапивницы,и плотная — при эритродермии,источником которой был диффузный мастоцитоз. Лицо,ладони и подошвы обычно свободны от поражения. Напоминает нейродермит,в результате слияния элементов образуется диффузный инфильтрат. Нередко спонтанно или при механическом воздействии возникают пузыри. Интенсивный зуд

Системный мастоцитоз.

Составляет от 2 до 10% всех разновидностей,в 1 % случаев протекает без кожных проявлений. У взрослых наблюдается в 2,8 раза чаще,чем у детей. Увеличение периферических лимфоузлов отмечают почти у 50 % больных. Из костных поражений характерны остеопороз и остеосклероз,очаговые у детей и диффузные у взрослых,которые в части случаев предшествуют кожной симптоматике. Течение костных поражений доброкачественное,возможны спонтанные переломы.

У 1/4-1/3 больных наблюдаются боль в животе,тошнота,рвота,метеоризм,понос. Описывают развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки,синдрома мальабсорбции,гастродуоденита при нормальной кислотности желудочного сока. При эндоскопии,рентгенологическом исследовании,лапаротомии обнаруживают отек слизистой оболочки ЖКТ,узелково-подобные высыпания.

Часто выявляется гепато- и/или спленомегалия. Гематологические изменения наблюдаются всегда. Отмечаются анемия,лейкопения,тромбоцитопения,моноцитоз.Нередко системный мастоцитоз сочетается со злокачественными новообразованиями и гематологическими заболеваниями: миелолейкоз,лимфолейкоз,болезнь Ходжкина,истинная полицитемия и др.

Диагностика

Диагноз мастоцитоза часто ставят исходя из анамнеза и видимых кожных очагов. Растирание или травма пораженной кожи вызывают появление волдыря и покраснение кожи (симптом Дарье) более чем у 90% пациентов. Во всех случаях для подтверждения диагноза показана биопсия.

Для подтверждения диагноза можно воспользоваться измерениями уровней высвобождаемых медиаторов (гистамина,проста- гландина D2,триптазы) и их метаболитов (например,N-метил гистамина),хотя ни один из этих тестов не имеет 100% специфичности. Большинство лабораторий измеряют N-метилгистамин в моче (NMH) и триптазу в сыворотке. Подтверждено,что показатели NMH в зависимости от возраста были значительно выше в группе детей с активным масто- цитозом,чем в контрольной группе. Была значительная разница,но также и совпадение в показателях NMH в группах детей с диффузным кожным мастоцитозом,активной ПК и активными мастоцитомами. У взрослых совпадений бывает меньше.Рекомендуется измерять уровень NMH в моче вначале,на время установления диагноза,а затем повторять измерения при последующем контроле только в тех случаях,где уровни изначально были повышены или развились системные признаки.

Дальнейшие диагностические процедуры с целью исключения системного поражения проводят детям с очень обширными кожными очагами и высокими показателями NMH в моче или высокими уровнями триптазы в сыворотке,а также детям с признаками поражения других органов (включая кровавую рвоту,дегтеобразный стул,сильную боль в костях и гематологические отклонения,такие как анемия,лейкопения или наличие тучных клеток в периферической крови). Диагностическое исследование внутренних органов проводится взрослым при наличии аномалий в функциональных тестах или системных признаков.

Полный анализ мазка периферической крови и биохимический анализ крови проводятся рутинно и повторяются для исключения ассоциированных гематологических заболеваний и системного поражения при мастоцитозе. Анемия,лейкопения,лейкоцитоз или тромбоцитопения могут указывать на поражение костного мозга. Новые исследования предполагают измерение а-протриптазы,что может явиться еще более чувствительным скрининговым тестом,чем биопсия костного мозга при подозрении на системный мастоцитоз.

Другие инвазивные диагностические процедуры проводятся ограниченно только пациентам со специфическими симптомами,указывающими на системный мастоцитоз. Боль в животе может вызвать необходимость проведения УЗИ брюшной полости,контрастных исследований и/или эндоскопии. Сканирование костей может потребоваться при подозрении на поражение костей. Полезность исследования скелета следует тщательно взвесить,поскольку скелетные очаги могут быть временными,а корреляции между аномалиями скелета и системным поражением обнаружено не было.

Диагностические критерии кожного мастоцитоза

• Большие критерии:

  • характерная клиническая картина высыпаний

  • положительный симптом Дарье — Унны

• Малые критерии:

  • гистологическое исследование кожи

  • ДНК-диагностика мутаций гена с-KIT в коже

Диагностические критерии системного мастоцитоза

• Главный - типичные клинические проявления

• Дополнительные

  • Основной - мультифокальные плотные инфильтраты мастоцитов в биоптате костного мозга и/или другого органа(ов) с иммуногистохимическим исследованием.

  • Второстепенные:

    1. более 25% инфильтратов мастоцитов в участках костного мозга или других органах или наличие более 25% атипичных инфильтратов мастоцитов в клетках костного мозга;

    2. обнаружение точечной мутации с-KIT в кодоне 816 в костном мозге или крови или биоптате органа(ов)

    3. ген c-KIT + тучные клетки в костном мозге или крови или органе совместно с экспрессией CD117,CD2, CD25

    4. концентрация триптазы сыворотки крови более 20 нг/мл

Для постановки диагноза необходимо наличие главного критерии и двух дополнительных

Прогноз

Дети с мастоцитомой или пигментной крапивницей в целом имеют хороший прогноз. Количество очагов после начала заболевания может возрастать,но затем они постепенно разрешаются. Примерно у половины детей с пигментной крапивницей разрешение очагов и симптомов происходит в подростковом возрасте,у остальных наблюдается выраженное снижение симптомных кожных очагов и дермографизма. Частичную регрессию нередко замечают только через 3 года после начала заболевания. Однако у 10% детей с игментной крапивницей развивается системное поражение,причем первые проявления заболевания у этих детей развились после 5-летнего возраста.

Диффузный кожный маетоцитоз,который возник до 5 лет,имеет такой же хороший прогноз,как мастоцитома и пигментная крапивница. Дети,у которых диффузный кожный маетоцитоз проявляется раньше буллезных высыпаний,имеют лучшие шансы на постепенное улучшение,чем дети,у которых пузыри были начальным симптомом мастоцитоза. Образование пузырей обычно прекращается к 1-3 годам,а к пубертатному периоду 90% детей освобождается от симптомов.

Q82.3 პიგმენტის შუკავებლობა Недержание пигмента (incontinentia pigmenti - Bloch-Sulzberger disease or syndrome )

Недержание пигмента

Синонимы: Incontinentia pigmenti, синдром Блоха-Сульцбергера, синдром Блоха-Сименса

Системное заболевание, проявляющееся своеобразными стадийными изменениями кожи в сочетании с патологией глаз, зубов, волос и ногтей, ЦНС и костно-мышечного аппарата.

Эпидемиология

Наследование носит Х-сцепленный доминантный характер. Подавляющее большинство случаев семейные.

Распространенность составляет приблизительно 1 / 143,000. Соотношение женщин и мужчин составляет 20: 1.

Этиология и патогенез[править]

Недержание пигмента вызывается семейной (10-25%) или спорадической de novo (> 50%) мутацией NF-kappaB естественного модулятора гена IKBKG (ранее NEMO). 4-10 делеции экзона лежат в основе 80% случаев заболевания.

Клинические проявления[править]

Заболевание существует с рождения или проявляется в первые недели жизни. Характерна стадийность кожных изменений.

• Стадия I (пузырьковая, или воспалительная). Она возникает в первые часы жизни в виде отечной эритемы с везикулобуллезными, реже уртикарными элементами, которые склонны к линейному расположению. Содержимое пузырьков прозрачное, в нем обнаруживают эозинофилы. При вскрытии и подсыхании пузырьков образуются мелкие эрозии и корочки. Общее состояние ребенка обычно не нарушено, в периферической крови - эозинофилия.

• Стадия II (веррукозная). Она развивается приблизительно через 2-3 мес и характеризуется лентикулярными ороговевающими папулами, расположенными преимущественно линейно в зоне бывших везикул или беспорядочно, напоминая бородавчатый невус. Веррукозные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев. На ладонях и подошвах может быть диффузный гиперкератоз.

• Стадия III (гиперпигментация). Она наступает через 3-6 мес от начала заболевания. На месте регрессировавших очагов развивается пигментация коричневатого или темно-серого цвета, напоминающая брызги грязи на светлом фоне, в виде полосок и завихрений.

• Стадия IV (гипопигментация). Она проявляется на 2-3-м десятилетии жизни. Пигментация у части больных сменяется депигментацией, умеренно выраженной атрофией, очаговым склерозом.

Стадийность наблюдают не всегда. Более 10% больных имеют только пигментацию. Может быть только изолированная воспалительная стадия. Признаки различных стадий могут существовать одновременно.

Из внекожных изменений наиболее часто возникают нарушения со стороны нервной системы и органа зрения.

Типичные поражения кожи и генетическое тестирование являются достаточными для установления диагноза.

Наблюдается также лейкоцитоз и эозинофилия.

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни в норме. Лица, не имеющие аномалий ЦНС, как правило, имеют нормальное физическое и умственное развитие.

В 95% случаев встречается у женщин.Наследование носит Х-сцепленный доминантный характер.Подавляющее большинство случаев семейные.Примерно в 80% случаев новых мутаций установлено их отцовское происхождение.

Причина - локус патологического гена - Xq28.Мутантный ген считают летальным для гомозиготных плодов мужского пола.У плодов женского пола к моменту рождения происходит селективная элиминация клеток с экспрессией патологического гена,поэтому у новорожденных девочек имеет место крайне неравномерная инактивация Х-хромосомы в данном локусе (в кератиноцитах,фибробластах,лейкоцитах периферической крови).Основным нарушением считают нестабильность хромосом

Клиническая картина

Заболевание существует с рождения или проявляется в первые недели жизни.Характерна стадийность кожных изменений.

Первая стадия (везикулезно-буллезная,или воспалительная)

Возникает уже в первые часы жизни,иногда с момента рождения,в виде отечной эритемы с везикуло-буллезными,реже уртикарными,элементами,которые склонны к линейному расположению.Содержимое пузырьков обычно прозрачное,при их вскрытии и подсыхании образуются мелкие эрозии и корочки.Высыпания возникают приступами,распространяясь на новые участки кожи.Наиболее часто они расположены на конечностях.В содержимом везикуло-буллезных элементов обнаруживают эозинофилы,в периферической крови - эозинофилия.Общее состояние ребенка обычно не нарушено

Вторая стадия (веррукозная)

Развивается приблизительно через 2–3 мес и характеризуется лентикулярными ороговевающими папулами,расположенными преимущественно линейно в зоне бывших везикул или беспорядочно,часто напоминая бородавчатый невус.Веррукозные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев.На ладонях и подошвах может быть диффузный гиперкератоз.

Третья стадия (гиперпигментация)

Наступает через 3–6 мес от начала заболевания.На месте регрессировавших очагов развивается пигментация коричневатого или темно-серого цвета,напоминающая «брызги грязи» на светлом фоне,в виде полосок и завихрений,ветвистого,звездчатого узора или мраморного торта.

Четвертая стадия (гипопигментация и атрофия)

Проявляется на 2–3-м десятилетии жизни.Пигментация у части больных сменяется депигментацией,умеренно выраженной атрофией,очаговым склерозом.

Стадийность наблюдают не всегда.Более 10% больных имеют только пигментацию.Может быть только изолированная воспалительная стадия.Признаки различных стадий могут существовать одновременно.Описаны случаи с отсроченной «реактивацией» воспалительных и буллезных высыпаний в области линейных очагов гиперпигментации спустя месяцы и годы после их заживления.Эти случаи по времени совпадают с перенесенной респираторно-вирусной или бактериальной инфекцией,сопровождающейся лихорадочным состоянием.

Волосы обычно не изменены,но приблизительно в 25% случаев выявляются участки атрофической алопеции,развивающейся в детском возрасте.Ногтевые пластинки обычно маленькие и слегка дистрофичные.

Атипичные формы:сетчатый пигментный дерматоз,синдром Асбо–Хансена,недержание пигмента ахромичное Ито.

Внекожные изменения со стороны:

• нервной системы (припадки,умственная отсталость,спастические параличи,гидроцефалия и др.)

• глаз (страбизм,нистагм,гипертелоризм,эпикант,микрофтальмия,катаракта,голубые склеры,псевдоглиома,пигментация,отслойка сетчатки,атрофия зрительного нерва,слепота).

• зубов (задержка смена молочных зубов на постоянные,частичном или полном их отсутствии,коническая форма зубов)

Диагноз основывают на особенностях клинической картины,данных гистологического исследования,результатах обследования у невропатолога,ортопеда,окулиста,стоматолога и других специалистов.

Необходим тщательный осмотр родственников больного для обнаружения малых признаков заболевания.Зубные аномалии могут быть его единственным проявлением,как и депигментированные сетчатые очаги.

Недержание пигмента наследуется Х-сцепленно доминантно. Заболевшая женщина имеет 50% риск передачи патологии потомству. Больные мужского пола должны быть проверены на 47, XXY кариотип.

Q82.4 ექტოდერმული დისპლაზია (ანჰიდროზული) Ангидротическая эктодермальная дисплазия Ectodermal dysplasia (anhidrotic)

Синонимы: гипогидротическая эктодермальная дисплазия

Гипогидротическая (ангидротическая) эктодермальная дисплазия – это генетическое нарушение развития эктодермы, характеризующееся пороками развития таких эктодермальных структур как кожа, волосы, зубы и потовые железы.

синдром Криста-Сименса-Турена (Х-сцепленный тип наследования) в 80% всех дисплазий заболеваемости составляет 1/50000 - 1/100000 новорожденных мальчиков.

Болезнь диагностируют на основании триады симптомов: отсутствии потоотделения, гипотрихоза, гипо- или адонтии Зачастую первый симптом - нарушение терморегуляции за счет гипоили аплазии потовых желез, проявляющееся приступами повышения температуры тела без инфекции.

Клинические проявления варьируют от незначительных до полного симптомокомплекса, встречающегося в большинстве случаев у мужчин. Основные признаки: гипо- или ангидроз, гипотрихоз и гиподонтия. Зачастую первый симптом - нарушение терморегуляции за счет гипоили аплазии потовых желез, проявляющееся приступами повышения температуры тела без инфекции. Больные хуже себя чувствуют летом, при повышенной комнатной температуре, физической нагрузке. Характерен внешний вид больных: усталое, старческое выражение лица, квадратный череп, выступающие лобные бугры, поредевшие волосы, вплоть до алопеции, запавшая переносица, большие оттопыренные уши, толстые, вывороченные губы, большое расстояние между верхними резцами, зубы нередко отсутствуют, периорбитальная гиперпигментация, псевдорубцовая складчатость вокруг рта и глаз, редкие ресницы и брови, микрогнатия.

Помимо основных симптомов, обнаруживают дистрофию ногтей, фолликулярный кератоз, дистрофию волос, поражения глаз, снижение слуха, гипогонадизм. Больные обычно низкого роста. Иногда наблюдаются ладонно-подошвенная кератодермия, множественные милиумподобные элементы на коже лба, верхних челюстей и носогубных складок, аплазия или гипоплазия сосков молочных желез, папиллярно-пигментная дистрофия кожи. Отмечается повышенная склонность к воспалительным заболеваниям, атопии. Вследствие гипофункции сальных желез развиваются сухость кожи, ихтиозиформное шелушение.

Q82.5 თანდაყოლილი არა-სიმსივნური ხალი Врожденный неопухолевый невус Congenital non-neoplastic nevus

ხალი, რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული

ხალი:

. ალისფერი

. პორტვეინისფერი

. სისხლსავსე - წითელი

. კავერნოზული

. სისხლძარღვოვანი, რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული

. მეჭეჭოვანი

არ იგულისხმება : ყავისებრი ლაქები (L81.3)

. ლენტიგო (L81.4)

ხალი:

. რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული (D22.-)

. ქსელისებრი (I78.1)

. მელანოციტური (D22.-)

. პიგმენტური (D22.-)

. ობობასებრი (I78.1)

. ვარსკვლავისებრი (I78.1)

Большой или гигантский врожденный пигментный невус развиваются в течение первого триместра беременности. При осмотре представляет собой гиперпигментированный ограниченный участок кожи иногда с оволосением или пролиферативными узелками и/или сопровождается множественными сателлитными мини-невусами ("спутники"), которые развиваются в младенчестве или в раннем детстве (поздние спутники). Определенные формы гигантского пигментного невуса влекут за собой появление лишь врожденных "спутников" (также известные как "множественные средние врожденный меланоцитарные невусы") с общей площадью поверхности, при суммировании, аналогичные другим гигантским пигментным невусам. Эти формы, как представляется, связаны чаще с различными осложнениями.

Большой или гигантский врожденный пигментный невус является пигментированным поражением кожи размером более 20 см или 40 см в диаметре соответственно, состоящее из меланоцитов и обнаруживающее повышенный риск злокачественной трансформации.

Пигментные невусы (родимые пятна) Для того чтобы не путать эту группу заболеваний с другими невусами, которые являются пороками развития эпителиальной и соединительной тканей, пигментный невус часто называют «невоклеточным невусом». В зависимости от расположения невусных клеток выделяют внутридермальный, пограничный и сложный невусы. Пограничный невус — скопление невусных клеток на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной; сложный невус — переходная форма от пограничного к внутридермальному, когда невусные клетки находятся и в эпидермисе, и в дерме. Лечение необходимо только тогда, когда невус беспокоит больного (например, часто подвергается травмам), а также в косметических целях и при подозрении на злокачественное перерождение.

Невус анемичный (nevus anemicus) - врожденный порок,проявляющийся изолированным гипопигментным пятном и/или пятнами,вследствии гиперчувствительности кожных кровеносных сосудов к катехоламинам. Заболевание наблюдается при рождении или а первые годы жизни,чаще у женщин.Распространенность по различным оценкам,составляет от 1% до 2% от всех заболеваний кожи,но,вероятно,она недооценена из-за невыраженности клинической картины у лиц со светлым типом кожи.

Этиопатогенез точно не известен.Предполагается,что в основе заболевания лежит повышенная чувствительность кожных кровеносных сосудов к катехоламинам,таким как адреналин и норэпинефрин (норадреналин),что приводит к постоянной вазоконстрикции,ведущей к гипопигментации.

Клиническая картина

Невус характеризуется врожденными гипопигментированными пятнами с четко очерченной границей,размером от 5 до 10 см,иногда больше.Наиболее частая локализация верхняя часть туловища,реже на лице и конечностях.Течение бессимптомное,в области поражения сохраняется рост нормальных волос и потоотделение. В некоторых случаях в области невуса наблюдаются "островки" нормальной кожи и отсевы по периферии в виде "грозди винограда".

Описаны линейные и сегментные формы заболевания.Течение хроническое персистирующее,размеры невуса увеличиваются по мере роста ребенка,после полового созревания процесс стабилизируется.

Диагностика

Анемичный невус является клиническим диагнозом,так как нет характерных гистопатологических признаков.В диагностике могут помочь следующие методы

1. Осмотр лампой Вуда позволяет исключить витилиго и депигментный невус,при которых ультрафиолетовый свет усиливает видимость гипопигментации и депигментации вызывая бело-голубое свечение при витилиго и тусклое при депигментном невусе.

2. Тест с КОН позволяет отдифференцировать анемичный невус от разноцветного лишая

3. Тест с растиранием и последующей диаскопией (тройной тест Льюиса или реакция "Wheal and Flare") - энергичное растирание участка кожи в области невуса приводит к выраженной эритеме по периферии пятна,при этом окраска невуса не изменяется.При последующей диаскопии наблюдается побледнение эритемы и граница между ней и невусом становиться неотличимой

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус

Синонимы: воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус, ILVEN

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус является вариантом эпидермального невуса.

Как и другие линейные эпидермальные невусы, воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус характеризуется бородавчатыми поражениями кожи, которые склонны группироваться линейно, но в данном случае поражения кожи имеют красную окраску, воспалены и иногда вызывают сильный зуд. Поверхность поражений кожи может выглядеть как экзема (сухая, красная, в расчесах) или как псориаз (красная, чешуйчатая).

Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус чаще всего поражает одну ногу и может простираться от ягодиц до стопы. Может присутствовать при рождении, но обычно возникает в течение первых 5 лет жизни и развивается в течение месяцев или лет. Воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус несколько более распространен среди женщин.

Сосудистый невус

Синонимы: naevus flammeus, винное пятно

Сосудистый невус - пятно любого оттенка от светло-розового до красно-бурого. Представляет собой мальформацию капилляров дермы. Сосудистый невус, расположенный в центре лица или затылка, не сочетается с другими пороками развития и с возрастом обычно бледнеет. При несимметричной, односторонней локализации (на лице или конечностях) сосудистый невус, как правило, — одно из проявлений синдрома Стерджа—Вебера или синдрома Клиппеля—Треноне. В этом случае с возрастом невус обычно темнеет, а его поверхность местами становится бугристой и приподнимается над уровнем кожи.

Капиллярная гемангиома

Синонимы: земляничный или клубничный невус

Капиллярная гемангиома - самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно-розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до темно-синей. Капиллярные гемангиомы появляются на 3—5-й неделе жизни; 70% из них к 7 годам самопроизвольно исчезают и не требуют лечения. Если рост опухоли приводит к нарушениям зрения или дыхания, прибегают к введению кортикостероидов в очаг поражения, криодеструкции, лазерной терапии (лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны) или хирургическому иссечению.

Для гемангиом характерен один и тот же процесс созревания. Все они в подавляющем большинстве являются доброкачественными опухолями младенческого возраста,которые встречаются у 1,0-2,6% новорожденных. Их частота у детей в возрасте до 1 года составляет примерно 10-12% среди белого населения. Они особенно распространены среди недоношенных новорожденных,причем существует тесная связь между частотой гемангиом и весом ребенка при рождении (примерно 1 из каждых 4 новорожденных с весом менее 1000 г имеет гемангиому),хотя нельзя исключить и возможную связь с возрастом плода.

У девочек гемангиомы встречаются в 4-6 раз чаще,чем у мальчиков.

В зависимости от клинической и гистологической картины детские гемангиомы можно классифицировать на следующие типы:

• поверхностные (так называемые земляничные гемангиомы),которые составляют 50-60% случаев

• глубокие (ранее называвшиеся кавернозными гемангиомами),которые составляют 15% случаев

• смешанные типы,которые составляют 25-30% всех случаев.

Примерно 50% очагов локализуются на голове и шее,35% - на туловище; излюбленной локализацией является также перианальная область. У детей гемангиомы могут быть единичными или множественными. Примерно половина гемангиом обнаруживается при рождении,остальные обычно становятся очевидными в первые месяцы жизни. Характерная фаза роста следует за первоначальным появлением очагов примерно через 6-10 мес.,хотя иногда глубокие гемангиомы продолжают медленно развиваться и в последующие несколько месяцев. Максимального размера очаги обычно достигают к концу 1-го года жизни. Большинство из них спонтанно регрессирует в среднем в течение 2-6 лет

Комедоновый невус (nevus comedonicus,угревидный невус) - редкое заболевание,вызванное дефектом сально-волосяного аппарата,характеризующееся наличием крупных комедонов,расположенных группами или линейно. Примерно в половине случаев присутствует при рождении,а в остальных появляется в возрасте 10-15 лет.Частота - 1 случай на 45 000 дерматологических заболеваний. Клиническая картина комедонового невуса характеризуется ограниченным очагом поражения,в пределах которого имеются тесно сгруппированные фолликулярные папулы,слегка возвышающиеся над поверхностью кожи,центральная часть которых пронизана плотной роговой массой темно-серого или черного цвета. При насильственном удалении роговой пробки образуется углубление,на месте которого остается атрофия. Нередко отмечают вторичное воспаление и нагноение очагов поражения (воспаленный комедоновый невус). Комедоновый невус преимущественно локализуется на коже конечностей и туловища,реже на лице. Отмечены сегментарная,полосовидная формы невуса с унилатеральным,билатеральным и по линиям Блашко расположением.

Q82.8 კანის სხვა დაზუსტებული თანდაყოლილი ანომალიები Другие уточненные врожденные аномалии кожи Other specified congenital malformations of skin

ფოლიკულური კერატოზი (თანდაყოლილი), (დარიე-უაიტის) , Keratosis follicularis [Darier-White]

Болезнь Дарье

Синонимы: фолликулярный кератоз, болезнь Дарье-Уайта

Определение и общие сведения

Болезнь Дарье представляет собой нарушение кератинизации, характеризуется развитием ороговевающих папул в себорейных областях и аномалиями ногтей.

Распространенность оценивается на уровне около 1/50000. Передача аутосомно-доминантная.

Манифестация заболевания обычно происходит в пубертатном возрасте. У пациентов наблюдаются сальные желто-коричневые или коричневые ороговевающие папулы, которые могут быть сгруппированны в бляшки. Повреждения кожи часто инфицируются и становится зловонными, принося дискомфорт пациентом. Сыпь может усиливаться под воздействием солнечного света или искусственного УФ-излучения, тепла, пота, трения и инфекций. Часто локализуются на себорейных участки туловища и лица: верхняя часть грудной клетки, спины, бока шеи, лоб, уши и кожа головы. Кроме того нередко они возникают в складках кожи: паховой, подмышечной и аногенитальной областях. На внешней поверхности рук и ног могут обнаруживаться отдельные папулы. Тщательный осмотр ладоней и подошв часто выявляет небольшие углубления или точечный кератоз, которые довольно специфичны для болезни Дарье. Наблюдается специфическое сочетание красных и белых продольных полос и подногтевого гиперкератоза. Твердое небо, слизистая оболочка полости рта, пищевода, вульвы и прямой кишки могут быть местом локализации беловатых маленьких папул, часто плотно сгруппированных (лейкоплакия). Аномалии ногтей встречаются почти постоянно и являются довольно патогномоничными. Ногти являются хрупкими и имеют дефектную V-образную форму. Пациенты имеют повышенную восприимчивость к простому герпесу и гнойным инфекциям. Тяжесть заболевания сильно варьирует, даже в пределах одной семьи.Выделяют 4 клинические формы дерматоза:

1. классический фолликулярный дискератоз;

2. локализованный (линейный или зостериформный) дискератоз;

3. изолированную форму (бородавчатая дискератома);

4. везикулезно-буллезную форму.

Болезнь Дарье развивается, как правило, в детском или подростковом возрасте. Течение заболевания хроническое, постепенно прогрессирующее, с ухудшением под влиянием УФ-лучей в летний период.

Клинические проявления дерматоза характеризуются множественными гиперкератотическими плотными папулами, обычно фолликулярными, диаметром от 0,2 до 0,5 см, имеющими шаровидную форму с плоской или папилломатозной поверхностью, покрытой чешуйкой. Цвет папул колеблется от серовато-коричневого до цвета нормальной кожи. При слиянии узелков образуются вегетирующие, веррукозные очаги с мокнутием в складках. Высыпания располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на т.н. себорейных участках (лице,волосистой части головы, за ушными раковинами, в области грудины, между лопатками, в крупных складках).

• Локализованная форма болезни Дарье характеризуется зостериформным или линейным расположением очагов на ограниченных участках.

• При изолированной форме фолликулярного дискератоза (бородавчатая дискератома) наряду с типичными узелками на тыле кистей и стоп появляются полигональные папулы, часто имеющие бородавчатую поверхность. При их слиянии образуются крупные веррукозные бляшки, клинически напоминающие изменения при акрокератозе Гопфа.

• При везикулезно-буллезной форме одновременно с папулами имеются пузырьки и мелкие пузыри, заполненные прозрачным содержимым и располагающиеся чаще всего в крупных складках, на боковых поверхностях шеи.

• На ладонях и подошвах может развиться нерезко выраженная диффузная кератодермия или точечный кератоз. К ранним признакам болезни Дарье относят т.н. ямки - расширенные поры потовых желез.

• Дистрофические изменения ногтей чаще всего представлены лейконихией (белые, красные продольные полосы). Помимо этого возможно продольное расщепление ногтевых пластин, неровное обламывание свободного края, подногтевой гиперкератоз.

• У некоторых больных поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, глотки и пищевода, вульвы, влагалища, прямой кишки. Клиническая картина напоминает лейкоплакию.

• Возможно наличие системной патологии: аномалии скелета, поражение глаз, умственная отсталость, эпилепсия и другие психические расстройства, дисфункция эндокринных органов.

• Описаны нарушения клеточного звена иммунитета, которые, вероятно, способствуют присоединению бактериальной и вирусной инфекции.

კეთილთვისებიანი ოჯახური პემფიგუსი [ჰეილი-ჰეილის],

benign familial pemphigus [Hailey–Hailey]

Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка - акантолитический дерматоз, проявляющийся сгруппированными везикулезно-буллезными высыпаниями, склонными к рецидивированию, с преимущественной локализацией в складках.

Эпидемиология

Данных о заболеваемости нет. Заболевание проявляется обычно у подростков и взрослых в возрасте 30-40 лет. Оба пола поражаются одинаково часто.

Наследование

Наследование аутосомно-доминантное. Примерно ²/₃ случаев - семейные.

Клинически определяются множественные пузырьки или небольшого размера пузыри, которые могут располагаться на любом участке кожного покрова. Предпочтительная локализация - шея, подмышечные и паховые складки, область пупка, кожа под молочными железами. Высыпания могут принимать генерализованный характер, появляться на слизистых оболочках. Элементы быстро вскрываются, и при их слиянии формируются очаги поражения с мокнущей поверхностью, извилистыми эрозиями-трещинами, между которыми имеются вегетации в виде низких гребешков, окаймленные отечным фликтенулезным венчиком, растущим по периферии. Вблизи эрозий может быть положителен симптом Никольского. В мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживаются акантолитические клетки. Могут быть атипичные проявления: с выраженным гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями, с наличием псориазиформных бляшек, а также с изолированным поражением в виде линейного акантолитического дерматоза половых органов, перианальной, пахово-бедренной областей. Возможно присоединение бактериальной и дрожжевой инфекции. Высыпания сопровождаются сильным неприятным запахом.

наружно - антибактериальными средствами, лучше на основе пасты, в том числе и в комбинации с антимикотиками. У ряда больных хороший эффект дает наружная терапия ингибиторами кальциневрина (такролимус), в том числе в комбинации с топическими глюкокортикоидами.

Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка возникает в возрасте 20-30 лет,чаще у мужчин. Для этой патологии типичны локализация буллёзных элементов в складках,семейно-наследственный характер,доброкачественное течение при наличии акантолиза.Наследуется аутосомно-доминантно с локализацией мутантного гена в локусе 3q21-q24.

Клиническая картина

Характерно появление буллёзных высыпаний на неизменённой или слегка гиперемированной коже.Обычная локализация очагов поражения - естественные складки (паховые, бедренные, межъягодичные, подмышечные, складки под молочными железами), а также боковые поверхности шеи, внутренняя поверхность бёдер, половые органы .Нередко высыпания расположены симметрично.

Первичный элемент - пузырь или группа пузырей небольших размеров с серозным содержимым. Возникновение пузырей часто остаётся незаметным для больного,так как субъективные ощущения отсутствуют, а тонкостенная покрышка быстро разрывается. На месте пузыря образуется эрозия, на поверхности которой возникают серозно-гнойные слоистые корки, напоминающие импетиго. Вследствие быстрого вскрытия пузырей при осмотре больного их можно не обнаружить. Сливаясь, пузыри образуют эрозивные бляшки с чёткими границами и желтоватыми корками на поверхности. Диаметр бляшек с ровными и полициклическими очертаниями может превышать 10 см. По периферии очага нередко возникают вялые пузыри и мелкие единичные эрозии с обрывками покрышек.

В крупных кожных складках в зоне эрозивных мацерированных участков формируются извилистые трещины,между которыми имеются вегетации в виде низких гребешков (симптом «мозговых извилин». На открытых участках кожи эрозии покрываются желтоватыми корками,легко присоединяется вторичная инфекция. Симптом Никольского положителен лишь у части больных и только в пределах очагов поражения. Слизистые оболочки и конъюнктива в патологический процесс вовлекаются редко.При длительном существовании процесса могут образовываться гиперкератозно-веррукозные,везико-папулезные и папуло-пустулезные бляшковидные очаги, напоминающие нейродермит,экссудативный псориаз,микробную экзему.

Акантолитические клетки,обнаруживаемые в мазках с поверхности эрозий,отличаются от таковых при истинной пузырчатке отсутствием дегенеративных изменений.

Заболевание длится десятилетиями,сопровождается рецидивами,преимущественно в летнее время. Самочувствие больных обычно удовлетворительное. Летальных исходов практически не бывает. Разрешение очагов поражения завершается возникновением папул или вегетаций с ороговением и гиперпигментацией.

Кератодермии (keratoderma) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся диффузным или очаговым утолщением рогового слоя эпидермиса ладоней и подошв, у части больных в сочетании с кератозами другой локализации, эктодермальной дисплазией и воспалением. Кератодермии - наследственные заболевания с аутосомно-доминантным (кератодермия Тоста-Унны, кератодермия эпидермолитическая, кератодермия мутилирующая Фовинкеля, кератодермия Бушке-Фишера, кератодермия Сименса) или аутосомно-рецессивным (болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона-Лефевра) типом наследования.

Существуют также приобретенные кератодермии (например, кератодермия климактерическая).При некоторых формах обнаружены мутации генов,кодирующих образование кератина (например, кератина 1 при кератодермии Тоста-Унны, кератина 9 при кератодермии Вернера), а также сцепление с локусом 1р34-36 при кератодермии Грейтера.

По клиническим признакам кератодермию подразделяют на диффузную и очаговую.

• К основным диффузным формам относятся наследственная кератодермия Тоста-Унны, кератодермия Грейтера, кератодермия Вернера, мутилирующая ке-ратодермия, болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона-Лефевра.

• Очаговая кератодермия может быть крупно- и мелкоочаговой, а также линейной. Наиболее часто встречается кератодермия Сименса и пятнистая диссеминированная симметричная кератодермия (кератодермия Бушке-Фишера).

В большинстве случаев кератодермия развивается в течение первого года жизни, но может существовать с рождения или возникать позже. При кератодермии Тоста-Унны имеется сплошной гиперкератоз ладоней и подошв с полоской ливидоподобной эритемы на границе со здоровой кожей. С этой формой сходны кератодермия Вернера, характеризующаяся наличием пузырей, чаще выявляемых при гистологическом исследовании, а также мутилирующая кератодермия, отличающаяся сотовидным характером поражения, наличием очагов гиперкератоза на тыльной поверхности пальцев и звездчатым очертанием очагов кератоза в области лучезапястных суставов. Для кератодермии Грейтера характерны наличие воспалительных изменений, переход поражения на тыльную поверхность кистей и стоп, уменьшение выраженности клинических проявлений с возрастом.

Очаговые кератодермии отличаются небольшими размерами поражения - от точечных до нескольких сантиметров в диаметре.

Аутосомно-рецессивные формы кератодермии (болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона-Лефевра) характеризуются не только диффузным ороговением, но и выраженной воспалительной реакцией, вовлечением в процесс тыльной поверхности кистей и стоп, коленных и локтевых суставов; кроме того, для ке-ратодермии Папийона-Лефевра типично наличие пародонтоза.

Больные с аутосомно-рецессивными формами кератодермии должны быть консультированы стоматологами для своевременного выявления и устранения пародонтоза. При сочетании кератодермии с раком пищевода все члены семьи, страдающие кератодермией, должны наблюдаться онкологом. При наличии очаговых болезненных участков ке-ратодермии в сочетании с кератитом требуется исключить тирозинемию II типа.

Дифференциальный диагноз проводится с поражением ладоней и подошв при псориазе, болезни Девержи.

Нужно избегать длительной механической нагрузки на кожу ладоней и подошвбносить ортопедическую обувь

Климактерическая кератодермия (keratoderma climactericum,Haxthausen disease, Хакстхаусена болезнь) - приобретенная ладнно-подошвенная диффузная кератодермия,развивающаяся у женщин в климактерическом периоде. Встречается у женщин старше 45 лет.Этиология и патогенез не ясны.Хакстхаусен - первый из исследователей описавших болезнь,связывал кератодермию с так называемой "климактерической триадой" - гипертонией, ожирением и артритом. Характерным признаком является отсутствие распространения очагов поражения за пределы ладоней и подошв.Зуд незначительный и наблюдается редко.Заболевание обостряется в зимнее время.Ожирение и ношение открытой сзади обуви способствуют прогрессированию болезни.

Порокератоз Мибелли (porokeratosis Mibelli) - наследственный кератоз,характеризующийся нарушением ороговения эпидермиса преимущественно в зоне выводных протоков потовых желез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наследуется по аутосомно-доминантному типу или возникает спорадически. Классификация

• Классический (бляшечный)

• Диссеминированный

  • поверхностный актинический

  • поверхностный неактинический

  • эруптивный папулезный зудящий

  • ретикулярный

• Локализованные и атипичные формы

  • Гигантский

  • Линейный

  • Точечный

  • Фолликулярный

  • Ладонно-подошвенный

  • Лицевой

  • Аногенитальный

    • классический

    • птихотропный

    • пенильно-мошоночный

Классический порокератоз Мибелли (бляшечный порокератоз)

Появляется в детском возрасте. Поражение локализуется чаще на ,тыле кистей,нередко односторонне в виде роговых милиарных папул,постепенно формирующих небольшие бляшки (единичные или множественные) серовато-коричневого или медно-красного цвета,округлых или неправильных очертаний,диаметром до 6-10 мм. Центральная часть бляшки слегка западает,становясь атрофичной. По краю бляшки сохраняется коричневатый роговой валик,который заключен в желобок и выступает в виде гребешка.

В результате медленного эксцентрического роста бляшки могут достигать размера до 6-7 см в диаметре.Заболевание медленно прогрессирует,в результате чего очаги поражения распространяются по коже конечностей,шеи,реже туловища,лица. Некоторые из них могут иметь линейную форму. При этом на лице очаги могут напоминать дискоидную красную волчанку . Возможны также поражения слизистых оболочек,роговицы

Генитальный классический порокератоз

Известен также как генитально-ягодичный порокератоз.Патогенез остается неопределенным,рассматриваются как генетические факторы,так и факторы окружающей среды (трение одеждой,микротравмы).. Большинство пациентов мужчины в возрасте от 22 до 61 года (средний возраст 39 лет).

Характеризуется высыпанием типичных для порокератоза Мибелли бляшек в области мошонки,полового члена,ягодиц и внутренней поверхности бедер.Характерен зуд. Генитальный порокератоз крайне редко встречается у женщин.

დუნე კანი Cutis Laxa (эластолизис) არ იგულისხმება ელერს-დანლოს სინდრომი (Q79.6)

Q84.0 თანდაყოლილი გამელოტება ,თანდაყოლილი ეტრიქოზი (უთმობა) Врожденная алопеция Congenital alopecia

Пациенты обоих полов обычно рождаются с отсутствием или дефицитом волос головы, ресниц и бровей. В раннем детстве волосы на голове становятся грубыми и жесткими. Потеря волос на голове начинается с периода полового созревания в форме, напоминающей андрогенную алопецию и прогрессирует до практически полной алопеции. Волосы на теле, в подмышечных впадинах и лобковые волосы разрежены или отсутствуют, как и борода у мужчин. Никаких других эктодермальных аномалий не наблюдается. Специфического лечения гипотрихоза Мари Унны не существует.

Q84.1 თმის თანდაყოლილი მორფოლოგიური დაზიანებები, რომელიც არ არის შეტანილი სხვა რუბრიკებში ( მძივისებრი თმა,

მონილეთრიქსი (ფუნჯისებრი თმა) რგოლისებრი თმა ) Врожденные морфологические нарушения волос, не классифицированные в других рубриках Congenital morphological disturbances of hair, not elsewhere classified ( Beaded hair , Monilethrix , Pili annulati )

არ იგულისხმება : მენკესის ხვეული თმის სინდრომი (E83.0)

მონილეთრიქსი (ფუნჯისებრი თმა)

Монилетрикс

Синонимы: синдром веретенообразных волос, аплазия волос перемежающаяся

Монилетрикс - заболевание, проявляющееся изменениями волос в виде чередующихся перетяжек и веретенообразных вздутий на стержне волоса, приводящих к повышенной ломкости и поредению волос.

Основные симптомы: повышенная хрупкость волос, легко обламывающихся над поверхностью кожи, и множественные фолликулярные роговые папулы красноватого цвета. Эти изменения наиболее выражены на волосистой части головы, особенно в затылочной области. Они нередко сочетаются с фолликулярным кератозом на разгибательных поверхностях конечностей.

При микроскопическом исследовании стержня волоса заметно чередование перетяжек и вздутий с равными интервалами шириной до 1 мм. Диаметр расширения равен диаметру нормального волоса, он в 3-4 раза превышает диаметр волоса в зоне сужения, где отсутствует мозговое вещество.

Основное отличие псевдомонилетрикса - нерегулярность вдавлений на стержне волоса. Кроме того, диаметр узлов превышает диаметр стержня, в то время как при монилетриксе диаметр узла и волосяного стержня одинаковый. При псевдомонилетриксе поражаются только волосы головы, нет фолликулярного гиперкератоза.Чаще всего заболевание развивается на первом году жизни в период смены пушковых волос, однако оно может существовать с рождения или возникнуть в более позднем детском возрасте. С возрастом степень выраженности симптомов снижается, в редких случаях наступает самопроизвольное выздоровление. Общее состояние больных, как правило, не нарушено

Монилетрикс диагностируют при наличии:

• гипотрихоза;

• фолликулярного кератоза;

• веретенообразных утолщений волоса, чередующихся с перетяжками (признак обнаруживают при микроскопическом исследовании).

При микроскопическом исследовании стержня волоса заметно чередование перетяжек и вздутий с равными интервалами шириной до 1 мм. Диаметр расширения равен диаметру нормального волоса, он в 3-4 раза превышает диаметр волоса в зоне сужения, где отсутствует мозговое вещество.

Псевдомонилетрикс

Псевдомонилетрикс - дефект стержня волоса, приводящий к повышенной ломкости. Псевдомонилетрикс наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, клиническую картину заболевания наблюдают во всех возрастных группах. Волосы сухие, без блеска, ломкие, неравномерной длины, расчесываются с трудом. Повышенная ломкость волос приводит к их поредению. Псевдомонилетрикс часто определяет развитие диффузной алопеции.

Основное отличие псевдомонилетрикса - нерегулярность вдавлений на стержне волоса. Кроме того, диаметр узлов превышает диаметр стержня, в то время как при монилетриксе диаметр узла и волосяного стержня одинаковый. При псевдомонилетриксе поражаются только волосы головы, нет фолликулярного гиперкератоза, отсутствует ассоциация с другими патологическими изменениями.

Трихокинез

Синонимы: перекрученные волосы, Pili torti

Трихокинез является аномалией стержня волоса, характеризуется ровными волосами, которые вьются через неравные промежутки длины волоса. Волосы нормальные при рождении, но постепенно перестают расти и становятся хрупкими. Трихокинез может быть изолированным или в сочетании с другими синдромами, такими как болезнь Менкеса или синдром Базекса.

Кольцевидные волосы

Синонимы: Pili annulati

Болезнь кольцевидных волос является изолированной, доброкачественной аномалией стержня волоса. Как правило проявляется после 2 лет, затрагивает волосы на голове, очень редко бороды, подмышечные или лобковые волосы. Характеризуется слоеным, “в крапинку” внешним видом волос из-за чередующихся светлых (соответствует заполненным воздухом полостей в коре пораженных волос) и темных полос. Полосы остаются на всю жизнь, могут обнаруживаться только при световой микроскопии, более очевидны при ярком цвете волос или поседении волос. Патология в подавляющем большинстве случаев не оказывает никакого влияния на рост и ломкость волос.

Q84.2 თმის სხვა თანდაყოლილი ანომალიები Other congenital malformations of hair Другие врожденные аномалии волос

თანდაყოლილი:

. ჰიპერტრიქოზი,

. თმის ანომალია, რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული

დარჩენილი ლანუგო (ღინღლი)

Врожденный(ая):

• гипертрихоз

• аномалия волос БДУ

Сохранившиеся пушковые волосы

• Congenital hypertrichosis

• Congenital malformation of hair NOS

• Persistent lanugo

Q84.3 ანონიქია Анонихия Anonychia

Анонихия - отсутствие ногтевых пластинок наследственного генеза или возникающее вследствие некоторых дерматозов, например красного плоского лишая, буллезного эпидермолиза, истинной пузырчатки.

Анонихия может быть как врожденной (anonychia congenita), так и приобретенной (anonychia acquisita).

Этиология и патогенез

Анонихия относится к числу негрибковых поражений ногтя. При анонихии ногтевую пластину на пальце заменяет атрофический эпидермис наподобие зародыша ногтя.

Клинические проявления

Деформации может быть подвержен один, несколько или все ногти.

Анонихия: Диагностика

Как правило, врожденную анонихию сопровождают другие патологии развития

Q84.4 თანდაყოლილი ლეიკონიქია Врожденная лейконихия Congenital leukonychia

Лейконихия - один из часто встречающихся типов дистрофических расстройств и нарушения пигментации ногтей, главным образом на руках, редко - на ногах. Этим термином обозначают наличие в толще ногтевой пластинки участков белого цвета разной величины и формы.

Различают следующие формы лейконихий:

• точечную (пятнистую) в виде мелких, иногда точечных белых пятен различной величины и формы;

• полосовидную - в виде одной или нескольких полос, расположенных поперечно по отношению к длинной оси ногтя;

• тотальную, характеризующуюся побелением всей ногтевой пластинки;

• частичную (субтотальную), при которой становится белой только часть ногтевой пластинки.

На одной и той же ногтевой пластинке могут быть одновременно несколько форм лейконихий.

Этиология лейконихий многообразна. Различают лейконихию приобретенную и врожденную.

Точечная и полосовидная формы лейконихий с ростом ногтя постепенно продвигаются к свободному краю и исчезают, мало изменяясь в размерах.

При тотальной и субтотальной лейконихии клиническая картина остается постоянной, стойкой. Тотальная лейконихия развивается чаще всего в детстве, при этом ногти утрачивают нормальную окраску начиная с луночки. При всех формах лейконихии общая структура и конфигурация ногтевой пластинки остаются нормальными, так же как и кожа, окружающая ноготь.

Все клинические формы лейконихии, кроме пятнистой, встречаются при врожденной, наследственной патологии.

Диагностика лейконихии не представляет сложной задачи, диагноз можно поставить на основании внешнего осмотра.

Q84.5 გადიდებული და ჰიპერტროფიული ფრჩხილები Увеличенные и гипертрофированные ногти hypertrophic nail congenital Q84.5

Onychauxis congenital Q84.5 Pachyonychia Q84.5 (congenital)

Пахионихия

Пахионихия является наследственным заболеванием гетерогенного типа и характеризуется поражением ладоней и подошв, ногтевых пластинок, слизистых оболочек, описанным в 1906 г. J. Jadassohn, F. Lewandowsky.

Все или почти все ногтевые пластинки утолщаются за счет выраженного подногтевого гиперкератоза.

Ногтевые пластинки становятся очень плотными, особенно в дистальной части, и приобретают мутный желто-коричневый или темно-коричневый цвет. С увеличением толщины ногтя усиливается давление на ногтевое ложе и формируется болезненность в этой области. Возникают затруднения по выполнению элементарных действий в быту или на работе, что ухудшает качество жизни.

Q84.6 სხეულის საფარის სხვა დაზუსტებული თანდაყოლილი ანომალიები ( კანის თანდაყოლილი აპლაზია )

Врожденная аплазия кожи

Синонимы: Aplasia cutis congenita

Врожденная аплазия кожи является редким заболеванием кожи, характеризуется локальным отсутствием кожи, обычно на голове, но может произойти на любом участке тела, включая лицо, туловище и конечности. Врожденная аплазия кожи может иногда быть связана с другими аномалиями.

Заболеваемость составляет приблизительно 1/10000 родов. Большинство зарегистрированных случаев являются спорадическими, но аутосомно-доминантное наследование имеет место в семейных случаях.

Этиология многообразна: генетические факторы, тератогены, амниотическая адгезия, сосудистые аномалии, фармакологические препараты (например, метамизол, бензодиазепины), внутриутробные травмы и инфекции. Предполгается, что мембранозная форма врожденной аплазии кожи головы возникает из-за неполного закрытия линий эктодермального слияния.

Аплазия кожи врожденная заметна сразу при рождении ребенка. Обычно проявляется в виде одиночного поражения вблизи или на макушке головы. Могут также наблюдаться несколько поражений на волосистой части головы или в других местах. Поражения могут варьировать от поверхностных, круглой или овальной формы, хорошо разграниченых атрофических рубцов с алопецией до мокнущей или гранулирующей язвы, простирающейся до костной ткани. Повреждения могут варьировать в размерах от нескольких миллиметров до более чем 10 см в диаметре. Некоторые дефекты могут иметь мембранное покрытие и заполнены жидкостью, придавая им буллезный вид. Пучок длинных темных волос (симптом волосяного воротника) часто встречается вокруг мембранозного поражения, напоминая черепную дизрафию. Патология не ассоциирована с ненейроэктодермальными аномалиями.

Q85 ფაკომატოზები, რომლებიც არ არის შეტანილი სხვა რუბრიკებში Факоматозы, не классифицированные в других рубриках Phakomatoses, not elsewhere classified

Q85.0 ნეიროფიბრომატოზი (არაავთვისებიანი) ( რეკლინგჰაუზენის ავადმყოფობა ) Neurofibromatosis (nonmalignant) Нейрофиброматоз (незлокачественный)

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз - группа системных наследственных заболеваний, характеризующихся пороками развития структур эктодермального и мезодермального происхождения, преимущественно кожи, нервной и костной систем, с повышенным риском развития злокачественных опухолей.

В настоящее время доказана генетическая самостоятельность нейрофиброматоза типов 1, 2 и 3.

Нейрофиброматоз типа 1

Синонимы

Болезнь Реклингхаузена, классический нейрофиброматоз, периферический нейрофиброматоз.

Эпидемиология

Заболевание встречается среди представителей всех рас с частотой 1 на 3 тыс. новорожденных. Оба пола поражаются одинаково часто. Наследуется аутосомно-доминантно. Часты новые мутации, которые в большинстве случаев имеют отцовское происхождение.

Вызывается мутациями опухолевого супрессора нейрофибромина 1 гена NF1 (17q11.2) и реже микроделеция 17q11 (только 5%).

Патогенез

Отсутствие первичного продукта гена - нейрофибромина, вызванное мутацией гена, может способствовать началу опухолевого процесса.

Клинические проявления

Основные кожные симптомы - пигментные пятна и нейрофибромы. Самый ранний симптом - крупные пигментные пятна желтовато-коричневого цвета («кофе с молоком»), врожденные или появляющиеся вскоре после рождения, с гладкой поверхностью и обычно овальными очертаниями. С возрастом количество и размер пятен увеличиваются.

Мелкие пигментные пятна, напоминающие веснушки, располагаются преимущественно в подмышечных впадинах и паховых складках.

Нейрофибромы (кожные и/или подкожные), как правило, множественные, обычно появляются на втором десятилетии жизни. Они имеют цвет нормальной кожи, розовато-синеватый или коричневатый. Над глубоко расположенными опухолями характерно грыжевидное выпячивание, при его пальпации палец проваливается как бы в пустоту. Субъективно в области нейрофибром могут наблюдаться боль, парестезии, зуд.

Плексиформные нейрофибромы, представляющие диффузные опухолевидные разрастания по ходу нервных стволов, как правило, врожденные. Они могут располагаться как поверхностно - вдоль черепных нервов, нервов шеи и конечностей, так и глубоко в средостении, забрюшинном пространстве, параспинально. Плексиформные нейрофибромы часто подвергаются озлокачествлению с развитием нейрофибросаркомы.

По ходу нервных стволов наблюдают участки гипопигментации, гипертрихоз. Описан характерный признак, особенно выраженный в детском возрасте, - мягкие, подушкообразные ладони (симптом Мордовцева).

Из внекожных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют пигментные гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша), возникающие в детском возрасте и обнаруживаемые с помощью щелевой лампы. Частота их выявления нарастает с возрастом. Из других поражений глаз часто встречаются глиомы зрительного нерва.

Среди общих проявлений заболевания отмечают патологию нервной системы, особенно в детском возрасте, и злокачественные опухоли тканей - производных нервного валика у взрослых. Изменения костей наблюдают у многих больных, у детей - в 43,5% случаев. Характерны низкий рост и макроцефалия. Часто отмечают черепно-лицевую дисплазию, в том числе крыльев клиновидной кости. У большинства больных развивается сколиоз, как правило, на втором десятилетии жизни. Обычно поражается шейно-грудной отдел позвоночника. Характерны псевдоартрозы трубчатых костей, особенно большеберцовых. Обычно эта патология врожденная.

У больных часто наблюдаются разнообразные эндокринные нарушения, патология сердечно-сосудистой системы. К характерным проявлениям болезни относят диффузную хроническую гепатопатию.

Интеллектуальное развитие, как правило, серьезно не страдает, но когнитивные нарушения и трудности в обучении встречаются в 50-75% случаев.

Общий риск развития новообразований выше, чем в популяции в целом - прижизненный риск развития злокачественной шванномы, в основном в возрасте между 20-40 годами, составляет 10-12%, повышен также риск развития рака молочной железы в возрасте до 50 лет.

Синдром Уотсона (пульмонарный стеноз с пятнами «кофе с молоком») является частью спектра заболевания. Нейрофиброматоз-Нунан синдром представляет собой вариант нейрофиброматоза 1-го типа в 99% случаев.

Нейрофиброматоз (незлокачественный): Диагностика[

Диагностическим критерием заболевания типа 1 считают наличие двух или более признаков из указанных ниже (ВОЗ, 1992):

• шесть или более пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;

• две или более нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;

• мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки;

• глиома зрительного нерва;

• два или более узелка Лиша (гамартом радужной оболочки);

• костные изменения - дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;

• наличие нейрофиброматоза типа 1 у родственников I степени родства (по этим критериям).

При гистологическом исследовании в пигментных пятнах определяются гигантские гранулы пигмента (макромеланосомы) и DOPA-положительные меланоциты.

Нейрофибромы - неинкапсулированные опухоли, в них определяются пролиферация веретенообразных клеток с ядрами волнистых очертаний, пролиферация фибробластических элементов, большое количество незрелых коллагеновых волокон, тонкостенные сосуды, остатки нервных пучков, тканевые базофилы.

При нейрофиброматозе типа 1 возможна пренатальная диагностика, а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.

Дифференциальный диагноз

Синдром Легиуса часто клинически неотличим от нейрофиброматоза 1-го типа и обнаруживается у примерно 2% пациентов, выполняющих диагностические критерии нейрофиброматоза 1-го типа. Другие дифференциальные диагнозы включают синдром Маккьюна-Олбрайта, синдром Нунан с множественным лентиго и синдром Протея.

Нейрофиброматоз типа 2

Синонимы: центральный нейрофиброматоз, двусторонняя невринома слуховых нервов.

Эпидемиология

Заболевание встречается среди представителей всех рас с частотой 1 на 35 тыс. населения. Наследование аутосомно-доминантное, в половине случаев заболевание развивается в результате спонтанных мутаций.

Этиология

Вызывается мутациями гена NF2 (22q11.21-q13.1)

Патогенез

Развитие заболевания связано с инактивацией первичного продукта гена - шванномина (мерлина), предположительно тормозящего опухолевый рост на уровне клеточных мембран.

Клиническая картина

По клиническим проявлениям центральный нейрофиброматоз близок к классическому варианту, но отличается частотой и выраженностью симптомов, а также сроками их появления. Ведущий признак - двусторонняя невринома слухового нерва, развивающаяся практически у всех носителей гена и в большинстве случаев способствующая потере слуха в возрасте 20-30 лет. Из других симптомов наблюдают:

• эпилептиформные припадки;

• судороги;

• параличи;

• умственную отсталость;

• менингеальные симптомы, обусловленные локализацией неврином в головном и спинном мозге.

Кожные проявления могут быть минимальными. Пигментные пятна встречаются примерно у 42% больных, а нейрофибромы - у 19%. Более характерны болезненные, плотные и подвижные подкожные опухоли - невриномы (шванномы). Описано развитие множественных плексиформных шванном.

Узелки Лиша отсутствуют. Возможно раннее развитие катаракты. Прогноз для выздоровления неблагоприятный, его тяжесть определяется степенью вовлечения в процесс внутренних органов и систем.

Диагностика

Диагноз «нейрофиброматоз центрального типа» может быть поставлен при наличии одного из следующих критериев (ВОЗ, 1992):

• рентгенологически подтвержденная двусторонняя невринома слухового нерва;

• двусторонняя невринома слухового нерва у родственника I степени родства и наличие у пробанда какого-либо из признаков:

- односторонняя невринома слухового нерва;

- плексиформная нейрофиброма или сочетание двух иных опухолей: менигиома, глиома, нейрофиброма

- независимо от их расположения;

- любая внутричерепная или спинномозговая опухоль.

При гистологическом исследовании шванномы представлены инкапсулированными опухолями, состоящими из вытянутых веретенообразных клеток и фибриллярного эозинофильного межклеточного матрикса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с нейрофиброматозом 3-го типа (шванноматоз).

Возможна пренатальная диагностика нейрофиброматоза типа 2, а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.

Показано медико-генетическое консультирование. Риск унаследовать заболевание для детей больных составляет 50%, независимо от степени клинических проявлений у пробанда. При классическом варианте около 10% носителей гена могут не иметь клинических проявлений. При типе 2 заболевания пенетрантность более высокая.

Нейрофиброматоз 3-го типа (шванноматоз)

Нейрофиброматоз 3-типа (шванноматоз), является наименее распространенной формой нейрофиброматоза. Это клинически и генетически отличная от нейрофиброматоза 1 и нейрофиброматоза 2 форма заболевания. Характеризуется развитием множественных шванном (опухоли оболочки нервов), без участия вестибулярных нервов. Нейрофиброматоз 3-типа развивается в зрелом возрасте и часто ассоциируется с хронической болью. Дизестезии и парестезии могут также присутствовать. Общие локализаций включают позвоночник, периферические нервы, и череп.

Наиболее часто (85–97% всех случаев) встречается нейрофиброматоз типа I. В настоящее время доказана генетическая самостоятельность нейрофиброматоза типа I,II: Наследуется аутосомно-доминантно,с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Часты новые мутации,почти 50% случаев заболевания - их следствие. Мутации чаще имеют отцовское происхождение.Локус гена - 17q11.2. Первичный продукт - белок нейрофибромин,тормозящий рост опухолей,подавляя эффект ras-протоонкогенов. Отсутствие нейрофибромина,вызванное мутацией гена,может способствовать началу опухолевого процесса.

Клиническая картина

Пятна "кофе с молоком"

Самый ранний симптом - крупные пигментные пятна желтовато-коричневого цвета («кофе с молоком»),врожденные или появляющиеся вскоре после рождения,с гладкой поверхностью и обычно овальными очертаниями. С возрастом количество и размер пятен увеличиваются.Мелкие пигментные пятна,напоминающие веснушки,располагаются преимущественно в подмышечных впадинах и паховых складках.

Нейрофибромы

Нейрофибромы (кожные и/или подкожные),как правило,множественные,обычно появляются на втором десятилетии жизни. Они имеют цвет нормальной кожи,розовато-синеватый или коричневатый . Над глубоко расположенными опухолями характерно грыжевидное выпячивание,при его пальпации палец проваливается как в пустоту. Субъективно в области нейрофибром могут быть боли,парестезии,зуд. Возможны парезы и мышечные подергивания.

Плексиформные нейрофибромы

Плексиформные нейрофибромы,представляющие диффузные опухолевидные разрастания по ходу нервных стволов,как правило,врожденные. Они могут располагаться как поверхностно - вдоль черепных нервов,нервов шеи и конечностей,так и глубоко в средостении,забрюшинном пространстве,параспинально .

Поверхностные плексиформные нейрофибромы могут иметь вид мешковидно свисающих,массивных дольчатых опухолей,нередко гиперпигментированных. В их глубине пальпируются утолщенные извилистые нервные стволы (Elefantiasis neurofibromatosa). Плексиформные нейрофибромы часто подвергаются озлокачествлению с развитием нейрофибросаркомы.

Другие кожные симптомы

• голубовато-синеватые и псевдоатрофические пятна

• меланотические пятна на ладонях и подошвах

• бородавчатые и голубые невусы

• липомы

• гемангиомы

• ксантогранулемы,у детей появление ювенильных ксантогранулем часто сопровождает развитие миелоцитарного лейкоза.

• по ходу нервных стволов наблюдают участки гипопигментации,гипертрихоз.

• характерный признак,особенно выраженный в детском возрасте,- мягкие,«подушкообразные» ладони (симптом Мордовцева).

• сочетание нейрофиброматоза с грибовидным микозом.

Глазные симптомы

Из внекожных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют пигментные гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша),возникающие в детском возрасте и обнаруживаемые с помощью щелевой лампы. Частота их выявления нарастает с возрастом. Из других поражений глаз часто встречаются глиомы зрительного нерва.

Патология нервной системы

Среди общих проявлений заболевания отмечают патологию нервной системы,особенно в детском возрасте,и злокачественные опухоли тканей - производных нервного валика у взрослых. Опухоли ЦНС наблюдают у 3–8% взрослых. Неврологические нарушения,помимо изменений зрительного и слухового нервов,могут проявляться поражением тройничного нерва,припадками,у значительной части больных - отставанием в умственном развитии различной степени,иногда гидроцефалией. Характерны кисты паутинной оболочки,менингоцеле грудного отдела спинного мозга. Нередки нарушения мозгового кровообращения.

Патология костной системы

Изменения костей наблюдают у многих больных,у детей - в 43,5% случаев. Характерен низкий рост и макроцефалия. Часто отмечают черепно-лицевую дисплазию,в том числе крыльев клиновидной кости. Дисплазия позвонков выражена в различной степени. При минимальном поражении на рентгенограммах выявляют зазубренность задней поверхности тел позвонков,особенно часто в поясничной области. Это нарушение больных не беспокоит,но может оказаться диагностически важным.

При тяжелом течении болезни дисплазия позвонков сочетается с параспинальными нейрофибромами,при росте которых разрушаются прилежащие участки позвоночного столба. У большинства больных развивается сколиоз,обычно на втором десятилетии жизни. Обычно поражается шейно-грудной отдел позвоночника. Сколиоз,как правило,прогрессирует,и в сочетании с выраженным кифозом нередко приводит к неврологическим и сердечно-легочным осложнениям. Характерны псевдоартрозы трубчатых костей,особенно большеберцовых. Обычно эта патология врожденная.

Эндокринные нарушения

Эндокринные нарушения проявляются акромегалией,сахарным диабетом,гипогонадизмом или,наоборот,преждевременным половым созреванием. Наблюдают недостаточность надпочечников,щитовидной железы,кретинизм,гиперпаратироидизм,но самой частой патологией считают феохромоцитому.

Патология внутренних органов

Возможны поражения сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца,гипертоническая болезнь; коарктация аорты,стеноз легочной артерии) и мочеполового тракта (фиброматоз мочевого пузыря,стеноз почечных артерий). У 10–20% взрослых диагностируют болезни легких,примерно у 10% - невриномы желудка и кишечника. К характерным проявлениям болезни относят диффузную хроническую гепатопатию.

Диагностика

Диагностическим критерием заболевания типа I считают наличие двух или более признаков из указанных ниже (ВОЗ,1992 г.):

1. шесть или более пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;

2. две или более нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;

3. мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях,напоминающие веснушки;

4. глиома зрительного нерва;

5. два или более узелка Лиша (гамартом радужной оболочки);

6. костные изменения: дисплазия крыла клиновидной кости,истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;

7. наличие нейрофиброматоза типа I у родственников первой степени родства (по этим критериям).

При гистологическом исследовании в пигментных пятнах определяются гигантские гранулы пигмента (макромеланосомы) и DOPA-положительные меланоциты.Нейрофибромы - неинкапсулированные опухоли,в них определяется пролиферация веретенообразных клеток с ядрами волнистых очертаний,пролиферация фибробластических элементов,большое количество незрелых коллагеновых волокон,тонкостенные сосуды,остатки нервных пучков,тканевые базофилы. В стадии активного роста нейрофибром накапливаются кислые мукополисахариды,выявляется большое число тучных клеток в стадии дегрануляции.

При нейрофиброматозе типа I возможна пренатальная диагностика,а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.

Дифференциальная диагностика

• Нейрофибромы могут быть составной частью так называемого NAME-синдрома (син.: синдром Карни),проявляющегося:

  • множественными пигментными невусами;

  • пигментными пятнами типа веснушек;

  • миксомами предсердия;

  • миксоидными подкожными нейрофибромами.

• В ряде случаев необходимо дифференцировать заболевание с синдромом Нунан,для которого характерны:

  • низкий рост;

  • короткая шея;

  • аномалии грудной клетки и позвоночника;

  • крыловидная складка на шее;

  • дефекты лица (гипертелоризм,птоз,антимонголоидный разрез глаз,эпикантус,косоглазие,миопия,микрогнатия,нарушение прикуса,аномалии ушей).

  • возможны крипторхизм,нарушения менструального цикла,врожденные пороки сердца,в основном правых отделов. Характерен гирсутизм,у отдельных больных - низкий рост волос на затылке,деформация локтевых суставов,иногда кистей и стоп; у значительной части больных - умственная отсталость. Больные склонны к келоидным реакциям,периферическим лимфатическим отекам,повышенной растяжимости кожи.

• Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта

  • наличие крупных сегментированных пятен цвета кофе с молоком

  • патология костей (например,полиостотическая фиброзная дисплазия)

  • эндокринные нарушения

• Синдром Сильвера—Рассела

  • Треугольное лицо

  • Низкий рост

  • Асимметрия скелета

  • Нарушение полового созревания

• Синдром Блума

  • низкий рост

  • эритема и телеангиэктазии на лице

  • узкое лицо,выступающие нос и уши

• Синдром Ватсона

  • задержка умственного развития

  • стеноз легочной артерии

  • пигментные пятна,похожие на веснушки,в подмышечных впадинах

• Множественные пятна цвета кофе с молоком

  • Наличие многочисленных пятен цвета кофе с молоком без других признаков нейрофиброматоза I типа

Нейрофиброматоз тип II

Заболевание встречается среди представителей всех рас с частотой 1 на 35 000 населения. Наследование аутосомно-доминантное,в половине случаев заболевание развивается в результате спонтанных мутаций.Локус гена - 22q11.21–q13.1.Развитие заболевания связано с инактивацией первичного продукта гена - шванномина (мерлина),предположительно тормозящего опухолевый рост на уровне клеточных мембран.

По клиническим проявлениям центральный нейрофиброматоз близок к классическому варианту,но отличается частотой и выраженностью симптомов,а также сроками их появления. Ведущий признак - двусторонняя невринома слухового нерва,развивающаяся практически у всех носителей гена и в большинстве случаев способствующая потере слуха в возрасте 20–30 лет. Из других симптомов наблюдают:

• эпилептиформные припадки;

• судороги;

• параличи;

• умственную отсталость;

• менингеальные симптомы,обусловленные локализацией неврином в головном и спинном мозге.

Кожные проявления могут быть минимальными. Пигментные пятна встречаются примерно у 42% больных,а нейрофибромы - у 19%. Более характерны болезненные,плотные и подвижные подкожные опухоли - невриномы (шванномы). Описано развитие множественных плексиформных шванном.Узелки Лиша отсутствуют. Возможно раннее развитие катаракты. Прогноз для выздоровления неблагоприятный,его тяжесть определяется степенью вовлечения в процесс внутренних органов и систем.

Диагноз «нейрофиброматоз центрального типа» может быть поставлен при наличии одного из следующих критериев (ВОЗ,1992):

1. Рентгенологически подтвержденная двусторонняя невринома слухового нерва;

2. Двусторонняя невринома слухового нерва у родственника первой степени родства и наличие у пробанда какого-либо из признаков:

3. односторонняя невринома слухового нерва;

4. плексиформная нейрофиброма или сочетание двух иных опухолей: менигиома,глиома,нейрофиброма - независимо от их расположения;

5. любая внутричерепная или спинномозговая опухоль.

При гистологическом исследовании шванномы представлены инкапсулированными опухолями,состоящими из вытянутых веретенообразных клеток и фибриллярного эозинофильного межклеточного матрикса. Участки скопления параллельных рядов клеток в виде частокола,отделенные друг от друга бесклеточным пространством,носят название зоны Антони А,при этом формируются характерные тельца Верокая. Участки отечной муцинозной стромы названы зоной Антони В.

Дифференциальную диагностику проводят с другими формами нейрофиброматоза. Возможна пренатальная диагностика нейрофиброматоза типа II,а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.

Другие типы нейрофиброматоза

Основные симптомы нейрофиброматоза типа III,или смешанного нейрофиброматоза,- опухоли ЦНС,развивающиеся у большинства больных в 20–30 лет. Пигментные пятна имеют большие размеры и меньшую интенсивность окраски,нейрофибромы менее многочисленны,узелки Лиша отсутствуют.

Нейрофиброматоз типа IV (вариантный) также сходен с центральным нейрофиброматозом,однако отличается более многочисленными кожными нейрофибромами,высоким риском развития глиомы зрительного нерва,нейролеммом и менингиом.

Особо выделяют сегментарный нейрофиброматоз (тип V). Для него характерно одностороннее поражение (нейрофибромы и/или пигментные пятна) какого-либо сегмента тела или его части. Полагают,что развитие этой формы нейрофиброматоза связано с соматической мутацией. Клиническая картина может напоминать таковую при гемигипертрофии; возможно развитие изолированного псевдоартроза конечности; изолированной глиомы зрительного нерва; изолированной плексиформной нейрофибромы. При этом узелки Лиша обнаруживают ипсилатерально. Если они двусторонние,полагают,что данное состояние не отвечает критериям сегментарного нейрофиброматоза. Описан двусторонний сегментарный нейрофиброматоз.

При нейрофиброматозе типа VI нейрофибромы отсутствуют,имеются только пигментные пятна. Диагностика этого заболевания сложна,если не появляются новые случаи в последующих поколениях.

Поздний нейрофиброматоз (тип VII) возникает после 20 лет. По мнению некоторых авторов если процесс развивается в третьей декаде жизни на одном участке тела или более,то он не ассоциирован с пигментными пятнами,узелками Лиша,псевдоартрозом и нарушением умственного развития. Семейные случаи неизвестны.

Q85.1 ტუბეროზული სკლეროზი ( ბურნევილის ავადმყოფობა , ეპილოია ) Туберозный склероз Tuberous sclerosis ( Disease, diseased - see also Syndrome

• • Bourneville Q85.1 (-Brissaud) (tuberous sclerosis)

  • Pringle's Q85.1 (tuberous sclerosis)

Туберозный склероз

Синонимы: болезнь Бурневилля

Туберозный склероз - наследственное заболевание, характеризуемое опухолеподобными поражениями головного мозга, кожи, глазного яблока, сердца, легких и почек, называющимися гамартомами.

Часто это заболевание сопровождают эпилепсия, умственная отсталость и аутизм.

Распространенность в Европе оценивается 1 / 25,000 до 1 / 11,300.

Этиология и патогенез[править]

Туберозный склероз возникает из-за мутаций в гене TSC1 (9q34) и TSC2 (16p13.3), кодирущие белки, которые косвенно ингибируют сигнальный путь mTOR (механистическая мишень рапамицина). При избытке, mTOR вызывает непропорциональную активность глутамата, ведущую к нарушенею синаптической пластичности. Экспрессивность является переменной и происходит из-за мозаицизма и генетически-эпигенетических модификаторов.

Туберозный склероз наследуется аутосомно-доминантно, однако две трети пациентов имеют мутации de novo.

Клинические проявления[править]

Туберозный склероз характеризуется наличием полиорганных гамартом, наиболее часто в коже, мозге, почках, легких и сердце, которые появляются в разном возрасте. Участие кожи включает в себя: гипомеланотичные макулы (“зола листьев”), присутствующие с первых лет жизни; ангиофибромы, которые появляются в возрасте 3-4 лет наряду с эритематозными поражениями и папулонодулярной сыпью; фибромы ноготей; фиброзные бляшки на голове и пояснице (шагреневый пластырь); поражения кожи по типу “конфетти” появляются в детстве и в раннем подростковом возрасте.

Для туберозного склероза обязательно поражение головного мозга, которое включает гамартомы (узлы) в коре и субкортикальных отделах головного мозга, субэпендимальные гамартомы (узелки) вдоль стенок боковых желудочков мозга, линейные изменения белого вещества и гигантоклеточную субэпендимальную астроцитому. Гистологически кортикальные узлы - участки дезорганизации коры (отсутствие ее нормальной многослойной архитектоники). Субэпендимальные узелки содержат смесь сосудистой стромы и астроцитоподобных клеток. Субэпендимальные узлы имеют склонность к обызвествлению в возрасте старше 1-го года. Изменения белого вещества представлены немиелинизированными волокнами, глиальными клетками и измененными нейронами.

Субэпендимальные узелки могут увеличиваться в размерах и трансформироваться в субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Типичная локализация - головка хвостатого ядра. Манифестирует опухоль симптомами гидроцефалии с обструкцией на уровне отверстия Монро. Субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому встречают в 6-15% случаев туберозного склероза, преимущественно в детском и подростковом возрасте.

Раннее начало эпилепсии (инфантильные судороги и / или фокальные припадки) присутствуют у 85% пациентов. Психоневрологические симптомы - задержка умственного развития, дефицит внимания / гиперактивность, расстройство аутистического спектра, также сообщались о тревожности, обсессивно-компульсивных тенденциях и членовредительстве.

Почечный ангиомиолипоматоз развивается в детстве с более высоким риском роста в подростковом и взрослом возрасте и проявляются болью, гематурией / кровоизлиянием в забрюшинное пространство, гипертонией и почечной недостаточностью.

Лимфангиолейомиоматоз, мультифокальная микронодулярная гиперплазия пневмоцитов и легочные кисты развиваются во взрослом возрасте и проявляются одышкой, пневмотораксом и хилотораксом. Рабдомиома сердца развивается внутриутробно и может проявляться обструкцией сердчечного выброса и функционирования клапанного механизма в младенчестве и раннем детстве. Дополнительные симптомы включают в себя изъязвление зубной эмалт, аппликационные фибромы и скелетные дисплазии.

Кроме того, у больных туберозным склерозом нередко выявляются признаки ангиоматоза конъюнктивы, радужки, врожденная глаукома (гидрофтальм), вторичная глаукома. Причинами глаукомы признаются аномалии развития переднего отрезка глаза, ведущие к увеличению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, и аномалия развития сосудов глаза.

Глазное дно, как правило, монотонное, ярко-красное или цвета томатного соуса. Характерным офтальмологическим симптомом, обнаруживаемым при офтальмоскопии, является ретинальная опухоль - факома. При этом возможны факомы двух видов: во-первых, вблизи от диска зрительного нерва выявляются студенистые образования грязно-белого цвета - глионевромы типа астроцитарной гамартомы, напоминающие по форме ягоды тутовника; во-вторых, на периферии глазного дна обнаруживаются плоские белые, серые или желтоватые округлые очаги. Облигатным признаком туберозного склероза является ангиома сосудистой оболочки глаза, которая чаще проявляется у взрослых и может обусловить отслойку сетчатки. Нередко на глазном дне со временем возникают признаки застоя или атрофии дисков зрительных нервов.

Туберозный склероз: Диагностика[править]

МРТ

Для субэпендимарных узелков характерен изоинтенсивный сигнал относительно белого вещества на Т1-ВИ и умеренно гиперинтенсивный - на Т2-ВИ. Интенсивность сигнала узелка зависит от степени кальцификации. Если кальцифицирована большая часть узла, то определяют гипоинтенсивный сигнал во всех импульсных последовательностях. При проведении исследования в пре- и неонатальном периоде для узелков характерен гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный - на Т2-ВИ, что объясняют незавершенной миелинизацией. Кортикальные и субкортикальные гамартомы при туберозном склерозе расположены в коре и прилежащих отделах белого вещества и симулируют картину пахигирии. Интенсивность сигнала коры в большинстве случаев не изменена, но в смежных субкортикальных отделах определяют зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ. Гигантоклеточная астроцитома наиболее часто локализована в области межжелудочкового отверстия, имеет неоднородную структуру за счет участков некроза и кальцификатов. После введения контрастного вещества отмечают усиление интенсивности сигнала от субэпендимарных узелков (исключая кальцифицированную часть узла) и субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомы. Кортикальные узлы и прилежащие субкортикальные зоны в большинстве случаев контрастное вещество не накапливают.

КТ

Определяют кальцифицированные субэпендимальные узелки, расположенные вдоль стенок боковых желудочков. Размеры кальцинатов в среднем составляют 2-5 мм.

Субкортикальные узлы, как правило, не определяют. Желудочковая система мозга умеренно расширена. Гигантоклеточная астроцитома в большинстве случаев представляет собой гиперденсивное патологическое образование, активно накапливающее контрастное вещество. Кальцифицированные субэпендимальные узелки и субкортикальные узлы контрастное вещество не накапливают.

УЗИ

Поражение головного мозга при туберозном склерозе редко диагностируют в антенатальном периоде. В большинстве случаев определяют множественные субэпендимальные узелки или гигантоклеточную астроцитому, локализованную субэпендимально, чаще в области отверстия Монро. Один из основных признаков, позволяющих заподозрить туберозный склероз, - рабдомиома сердца, которую наблюдают у 50-80% пациентов.

Диагноз основан на обнаржении больших признаков патологии - корковая дисплазия, субэпендимальные узелки, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, гипомеланотичные макулы (≥3, диаметр ≥5 мм), шагреневый пластырь, ангиофибромы (≥3) или волокнистые бляшки на голове; множественный гамартомы сетчатки, фибромы ногтей (≥2 ), рабдомиома сердца, лимфангиолейомиоматоз, ангиомиолипоматоз (≥2)) и малых симптомах - повреждения зубной эмали (≥3), аппликационные фибромы, поражения кожи по типу конфетти, внепочечные гамартомы, множественные кисты почек, ахроматических бляшки сетчатки.

Диагноз определяется при наличии ≥2 больших признаков или одного большого и ≥2 малых.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальный диагноз включает витилиго, гипомеланоз Ито, миксомы сердца, изолированные опухоли головного мозга, эмфизему легких, угри и сыпь.

Туберозный склероз необходимо также дифференцировать с заболеваниями, сопровождаемыми кальцификацией перивентрикулярных отделов мозга (токсоплазмозом и цитомегаловирусным энцефалитом). В пренатальном периоде субэпендимальные узлы трудно дифференцировать с гетеропией и кровоизлияниями в герминальный матрикс.

Туберозный склероз является хроническим, пожизненным заболеванием.

Туберозный склероз (tuberous sclerosis,аденома сальных желез симметричная,болезнь Бурневилля–Прингля) - системное заболевание,которое характеризуется широким спектром признаков и основными симптомами в виде кожных ангиофибром,эпилепсии и умственной отсталости.

Частота заболевания составляет 5–7 случаев на 100000 новорожденных. Наследование аутосомно-доминантное с вариабельной экспрессивностью,неполной пенетрантностью. 50–75% случаев рассматривают как результат новых мутаций.Заболевание гетерогенное.

Установлено сцепление с локусами 9q34 (TSC1),11q14-11q23 и 16p13.3 (TSC2). Опубликованы данные о наличии четвертого гена на хромосоме 12. Заболевание рассматривают как порок развития с участием эпителиальных и мезенхимальных структур кожи. Первичные продукты патологических генов широко представлены в ткани головного мозга. Предположительно,белок гамартин (кодируется TSC1) подавляет рост опухолей,а туберин (кодируется TSC2) регулирует эндоцитоз и участвует в процессах клеточной дифференцировки.

Обнаружена повышенная чувствительность клеток больных туберозным склерозом к ионизирующей радиации,что может свидетельствовать о возможном дефекте в системе репарации ДНК.

Клиническая картина

Симптомы заболевания могут проявляться с рождения,однако чаще развиваются в первые годы жизни. Процесс постепенно прогрессирует,особенно в период полового созревания.

Изменения кожи многообразны; их наблюдают примерно у 80–90% больных туберозным склерозом. Поражение кожи представлены:

• ангиофибромами и фиброматозными очагами на лице;

• околоногтевыми фибромами;

• шагреневыми бляшками;

• гипомеланотическими пятнами;

• пигментными пятнами цвета «кофе с молоком».

Вне кожные симптомы:

• фибромы полости рта;

• гипоплазия эмалии зубов.

Ангиофибромы лица

На первом году жизни появляются только у 20% больных,в возрасте от 2 до 6 лет наблюдаются у 47-90 % пациентов.

Представляют собой множественные мелкие (1-10 мм в диаметре),полушаровидные,округлые,плотноватые или мягкие папулы.В зависимости от выраженности сосудистого компонента,цвет элементов колеблется от нормального до насыщенно-красного или красновато-коричневого. На поверхности элементов много телеангиэктазий,кожа блестящая,гладкая,но может быть и веррукозной. Локализация симметричная - в области носогубных складок,носа,щек,подбородка.

Различают ангиофибромы типа Прингла (мягкая красная разновидность) наиболее типичные для заболевания и более редко встречающиеся - плотную разновидность ангиофибром (тип Аллопо–Лередда–Дарье),отличающуюся избытком фиброзной ткани,отчего они имеют цвет кожи и белую разновидность (тип Бальзера–Менетрие),которую в настоящее время отождествляют с кистозной аденоидной эпителиомой Брука.

Фибромы лица

У части больных на коже лба,волосистой части головы и в области щек имеются крупные опухолевидные фиброматозные очаги,одиночные или множественные,мягкой или плотноватой консистенции и вариабельной окраски — от нормальной до светло-коричневой.Фиброзные бляшки на лице представляют собой соединительнотканные невусы,могут присутствовать с рождения и не относятся к ангиофибромам (отсутствует дилатация кровеносных сосудов в зоне кожного фиброза).

Фибромы полости рта

Локализуются в основном на деснах с "наползанием" на промежутки между зубов,но могут наблюдаться на языке,твердом небе,задней поверхности глотки.

Околоногтевые фибромы

Известны также как "опухоли Коенена".

Околоногтевые и реже подногтевые фибромы обычно возникают в постпубертатном возрасте,наблюдаются у 17-80 % пациентов.Представляют собой выросты цвета кожи длиной 5-10 мм,надвигающиеся на ногтевую пластинку с ногтевых валиков.

Шагреневидные бляшки

Шагреневидные бляшки развиваются в первое десятилетие жизни примерно у 20-80% ( в среднем у 40% ) больных и представляют соединительнотканные невусы. Они имеют вид плоских,слегка возвышающихся очагов с пористой поверхностью типа «лимонной корки» или «булыжной мостовой»,располагающихся преимущественно в люмбосакральной области и ягодиц,цвета нормальной кожи или слабо пигментированных,единичных или множественных,мелких или достигающих 10 см и более в диаметре.

Крупные гипопигментные пятна

Обычно существуют с рождения и являются самым ранним кожным признаком заболевания. Наиболее характерные из них имеют очертания листа (ясеня,рябины,ивы),заостренные с одной стороны и закругленные с другой,бледно-сероватой или молочно-белой окраски длиной от 1 до 12 см (чаще всего — 3-4 см). Реже наблюдаются многоугольные пятна отпечатки:,похожие на отпечатки большого пальца,диаметром 0,5—2,0 см.

Наблюдаются у 87-100 % пациентов.На первом году жизни их находят у 80% больных,на втором у 100%.Локализация - туловище (у 56% больных),ноги (32%),руки (7%),голова и шея (5%).

На светлой коже их видно только с помощью лампы Вуда. С течением времени пятна могут медленно репигментироваться. Диагностическое значение имеют только множественные элементы,особенно при сочетании их с эпилептиформными припадками.

Гипопигментные пятна в виде конфети

В редких случаях наблюдаются пятна в виде "конфетти" - разбросанные круглые,диаметром 1—2 мм элементы (конфетти подобный туберозный склероз).

Пятна цвета «кофе с молоком»

Частота обнаружения пигментных пятен цвета «кофе с молоком» не отличается от таковой у здоровых лиц,но их сочетание с другими симптомами помогает поставить диагноз.

Гипоплазия эмали зубов

Характеризуется точкообразные вдавлениями на зубной эмали.

Системные проявления

• Поражения ЦНС.

  • судороги в период новорожденности (80 %),

  • эпилептические припадки (синдром Уэста,известный как «инфантильные спазмы») — у 86% больных

  • субэпендимальные узлы (90 %)

  • корковые бугорки (70 %)

  • гигантоклеточная астроцитома.

  • гидроцефалия.

  • задержка умственного развития (50 %)

• Поражения глаз.

  • нистагм

  • факомы или гамартомы сетчатки,склонные к обызвествлению

  • серо желтые опухолевидные бляшки на сетчатке (у 50%)

  • ангиоидные полосы

  • гипопигментированные пятна на радужной оболочке.

• Изменения в почках

  • кисты

  • ангиолипомы (70 %)

  • фиброаденомы

  • смешанные опухоли

• Сердце

  • изменения в сердечной мышце - рабдомиома (часто спонтанно подвергается обратному развитию)

  • аритмии

• Изменения костной системы.

  • очаги склероза

  • псевдокистозные изменения

  • периостальные новообразования костной ткани

• Легкие

  • плевральные и легочные кисты.

  • лимфангиомы.

  • лимфангиомиоматоз легких (обычно возникает у взрослых женщин).

Кроме того,гамартомы обнаруживают в надпочечниках,печени,толстой кишке,поджелудочной железе,яичках,щитовидной железе. Описано сочетание с полипозом кишечника. В качестве проявления болезни может выступать спонтанный пневмоторакс. Возможно сочетание туберозного склероза с нейрофиброматозом типа I.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. При тяжелых системных изменениях высока летальность в детском и молодом возрасте от status epilepticus,сердечной,почечной или легочной недостаточности. Ведущей причиной болезненности и смертности при туберозном склерозе служат опухоли ЦНС,осложнения со стороны почек — вторая по значимости причина ранней смерти пациентов с туберозным склерозом.

Выраженность кожных изменений не влияет на риск вовлечения в процесс внутренних органов.

Диагностика

При постановке диагноза основываются на классической триаде признаков: ангиофибромы,эпилептиформные припадки и умственная отсталость

Диагностические критерии (The International Tuberous Sclerosis Consensus Conference,2012)

Большие критерии:

• Наличие трех и больше гипомеланотических пятен диаметром не менее 5 мм

• 3 и более ангиофибром или фиброматозных очагов

• Наличие 2 и более околоногтевых фибром не связанных с травмой

• Участок «шагреневой кожи» (соединительнотканный невус)

• Множественные гамартомы сетчатки

• Дисплазия горы головного мозга

• Субэпендимальные узлы

• Субэпиндимальная гигантоклеточная астроцитома

• Рабдомиома сердца

• Лимфангиолейомиоматоз

• Наличие 2 и более ангиомиолипом

Малые критерии:

• Мелкие гипопигментные пятна на коже в виде конфети

• Точечные повреждения зубной эмали (углубления) – 3 и больше;

• 2 или больше фибромы в ротовой полости

• Множественные кисты почек

• Дисхромия сетчатки

• Внепочечные гамартомы

Диагноз туберозного склероза не вызывает сомнений,если имеются 2 больших критерия; 1 большой критерий в сочетании с двумя малыми; подтверждено наличие мутации TSC1 или TSC2.При этом сочетание таких двух больших критериев,как лимфангиолейомиоматоз и 2 и более ангиомиолипом без других признаков не может свидетельствовать о наличии туберозного склероза.Одновременное наличие одного большого и двух и более малых критериев указывает на вероятность наличия туберозного склероза и требует дальнейшего обследования пациента

• При подозрении на туберозный склероз показаны МРТ головного мозга,оценка нервно-психического развития,офтальмологическое обследование,ЭКГ,ЭхоКГ и УЗИ почек,что позволяет выявить большинство из возможных сопутствующих патологических состояний,при обнаружении таковых должно быть назначено соответствующее лечение.

• МРТ головного мозга следует повторять с интервалом 1-3 года до достижения пациентом подросткового возраста.

• УЗИ почек следует повторять с интервалом 1-3 года.

• При наличии симптомов со стороны легких должна быть выполнена КТ органов грудной клетки (особенно у взрослых женщин,с целью исключить лимфангиомиоматоз).

• При гистологичесом исследовании собственно аденому сальных желез не обнаруживают. В ангиофибромах наблюдают разрастание соединительной ткани,пролиферацию мелких сосудов (преимущественно капиллярного типа) и расширение их просвета. Соединительнотканные невусы при туберозном склерозе представлены коллагеномами. Эпителий обычно без особенностей,но может быть изменен по типу эпидермального невуса. Дерма утолщена вследствие гипертрофии коллагеновых волокон.

• Для пренатальной диагностики туберозного склероза рекомендуют использовать данные о сцеплении с указанными локусами.

• При пренатальной диагностике возможно проведение эхокардиографии для выявления рабдомиомы сердца.

• Осмотр лампой Вуда позволяет выявить малозаметные гипопигментные пятна

Q85.8 სხვა ფაკომატოზები, რომლებიც არ არის შეტანილი სხვა რუბრიკებში Другие факоматозы, не классифицированные в других рубриках

Синдром Коудена

Синонимы: множественная гамартома

Синдром Коудена является трудно распознаваемым и плохо диагностируемым генодерматозом. Характеризуется наличием множественных гамартом в различных тканях и повышенным риском развития злокачественных новообразований молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, почек и колоректальной области. Если синдром Коудена ассоциирован с зародышевой мутацией PTEN, его относят в группу синдрома PTEN-гамартомы.

Распространенность неизвестна, но оценивается в 1/200000. Наследуется аутосомно доминантно.

Манифестация синдрома Коудена обычно происходят между второй и третьей декады жизни, но может появиться в любом возрасте. Патогномоничные дерматологические поражения (маленькие, цветные и множественные папулы на лица) могут быть первыми проявлениями болезни и наблюдаются у многих пациентов. Кромет того отмечаются папилломатозные папулы и акральный кератоз и проявления болезни Лермит-Дюкло. Возможны макроцефалия и дисморфизм лица, если они присутствуют, то наблюдаются с рождения. Часто развиваются злокачественные новообразования, такие как рак молочной железы (пожизненный риск 85%), эпителиальный рак щитовидной железы и рак эндометрия. Другие проявления, со стороны щитовидной железы: киста щитовидно-язычного протока, аденома; пищеварительного тракта: дивертикулит толстого кишечника, киста печени, гликогенный акантоз; мочеполовой системы: функциональные нарушения менструального цикла, овариальные тератомы; скелета: кисты в костях; молочной железы: фиброзно-кистозная болезнь, аномалии соска и ареолы; нервной системы: менингиомы, задержка развития, аутизм), все они имеют весьма разнообразный возраст начала. Выделяют патогномоничные критерии - поражения слизистых, болезнь Лермит-Дюкло; основные симтомы - рак молочной железы, макроцефалия, рак щитовидной железы и рак эндометрия; а также незначительные критерии диагностики синдрома Коудена.

Диагноз формулируется, если у пациента отмечаются патогномоничные поражения кожи, два и более основных, один основной и 3 или более незначительных, 4 или более незначительных критериев патологии. К настоящему времени создана скориговая система для взрослых и отдельную для педиатрической практики. Обнаружение мутаций PTEN или других причинных генов подтверждает диагноз.

После того, как идентифицирована мутация PTEN, принципы наблюдения должны строго соблюдаться: регулярные УЗИ щитовидной железы с возраста 18 лет, колоноскопия и визуализация почек с возраста 35-40 лет. Женщины должны выполнять ежемесячно самопроверки груди и ежегодные скрининги молочной железы, а также трансвагинальное УЗИ или биопсию эндометрия, начиная с возраста 30 лет.

Cиндром Стерджа-Вебера

Синонимы: энцефалофациальный ангиоматоз, синдром Стерджа-Вебера-Краббе, синдром Штурге-Вебера

Определение и общие сведения

Синдром Стерджа-Вебера является редкой врожденной нейро-кожной патологией. Синдром Штурге-Вебера характеризуется наличием аномалий капилляров на лице (ангиомы) и/или аномалий головного мозга и ипсилатеральных сосудистых пороков развития глаза.

Распространенность при рождаемости в Европе оценивается на уровне около 1/20000 и 1/50000. Заболевание носит спорадический характер.

Описали заболевание в 1879 г. английские врачи W.H. Sturge (1850-1919) и H.D. Weber (1823-1918).

Клинические проявления

Аномалии капилляров на лице (ангиомы) проявляются портвейновым невусом (пламенеющий невус), который, как правило, присутствует с рождения и расположен на лбу или на верхнем века, на одной или обеих сторонах лица. Иногда портвейновый невус может охватывать верхнюю и нижнюю челюсти, а в некоторых случаях может распространяться на туловище и конечностях. Гипертрофия костей и мягких тканей могут сопутствовать развитию невуса, что приводит к развитию нарушений зрения, слуха, глотания и артикуляции. В редких случаях портвейновый невусом отсутствует.

Поражение глаз может произойти в любом возрасте, но, как правило, наблюдается в детском или в подростковом возрасте. Более, чем у 50% пациентов развивается глаукома на той же самой стороне лица, где распологается невус, которая может приводить к атрофии зрительного нерва и слепоте.

Церебральные сосудистые нарушения проявляются обычно лептоменингиальным ангиоматозом с первого года жизни. Возникают очаговые или сложные парциальные судорожные припадки. Мигрень и инсульт-подобные эпизоды также очень распространены. С прогрессированием заболевания, и, в зависимости от тяжести приступов, у пациентов может развиться гемипарез, гемиплегия и различной степени умственная отсталость. Менее распространенные симптомы включают в себя повышенный риск развития дефицита гормона роста.

Диагностика

В зависимости от размеров невуса, риск развития синдрома Стерджа-Вебера у детей раннего возраста колеблется в пределах 15-40%. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии, КТ или МРТ с контрастом, обнаруживая ипсилатеральную церебральную гемиатрофию, корковые кальцификации и лептоменингиальной ангиоматоз. Используют также измерения церебрального кровотока и позитронно-эмиссионную томографию.

Дородовая диагностика возможна.

Дифференциальный диагноз

Главной диагностической проблемой является исключение случаев изолированного портвейнового невуса.

Болезнь Гиппеля-Линдау

Синонимы: семейный церебеллороретинальный ангиоматоз, синдром Гиппеля-Линдау

Определение и общие сведения

Болезнь Гиппеля-Линдау представляет собой синдром наследственной предрасположенности к злокачественным образованиям. Наиболее часто развиваются опухоли сетчатки, мозжечка, гемангиобластома спинного мозга, почечно-клеточный рак и феохромоцитома.

Распространенность оценивается порядка 1 / 53,000 и годовая заболеваемость порядка 1/36000. Мужчины и женщины в равной степени подвержены. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 26 лет, диапазон возраста манифестации - от младенчестве до седьмой декады жизни. Наследование аутосомно-доминантное.

Этиология и патогенез

Болезнь Гиппеля-Линдау вызвана мутацией с высокой пенентраностью гена VHL (3p25.3) - классического супрессора развития опухоли. В большинстве случаев диагностируется на этапе зародышевой мутации.

Клинические проявления

Гемангиобластомы сетчатки (множественный и двусторонние примерно в 50% случаев) являются наиболее распространенной причиной обращения при болезни Гиппеля-Линдау. Они, как правило, протекают бессимптомно, но могут вызывать отслоение сетчатки, макулярный отек, глаукому и потери зрения. Гемангиобластомы ЦНС обнаруживаются впервые примерно у 40% пациентов, а в целом наблюдаются у 60-80% больных. Чаще всего они расположены в мозжечке, но встречаются и в стволе головного мозга и спинном мозге. Они являются доброкачественными, но вызывают соответствующую симптоматику, вследствии компрессии смежной с ней нервной ткани. При локализации в мозжечке они чаще всего вызывают повышение внутричерепного давления, головные боли, рвоту и атаксию. Очень распространены множественные кисты почек, пожизненный риск возникновения почечно-клеточного рака очень высока (70%). Некоторые пациенты имеют феохромоцитомы, которые могут быть бессимптомными, но может приводить к развитию гипертонии. Могут возникать эпидидимальные кисты и цистоаденомамы (60% пациентов мужского пола), а также множественные кисты поджелудочной железы (большинство пациентов), но не-секреторные опухоли островковых клеток поджелудочной железы встречаются только у около 10% больных. Опухоли эндолимфатического мешка также были обнаруживаются у до 10% пациентов и может приводить к потере слуха. Параганглиомы головы и шеи встречаются редко (0,5%). Средний возраст на момент постановки диагноза опухолей при болезни Гиппеля-Линдау значительно моложе, чем в спорадических случаях. Отмечена внутрисемейных изменчивость.

Диагноз может быть поставлен при наличии одной типичной опухоли (например, гемангиобластомы сертчатки, ЦНС или почечно-клеточный рак) и положительной семейной истории болезни Гиппеля-Линдау. Если нет семейной истории (около 20% составляют мутации de novo ), множественные опухоли (например , два гемангиобластомы или одна гемангиобластома и почечно-клеточный рак) необходимы для формулирование диагноза. Полный анализ крови, измерение уровня метаболитов катехоламинов в моче, анализ мочи и цитология мочи могут свидетельствовать о полицитемии, феохромоцитоме, почечных аномалиях и почечно-клеточном раке. Визуализационные исследования могут быть использованы для обнаружения опухолей ЦНС, феохромоцитомы, опухоли эндолимфатического мешка, опухоли почек, а также кист почек и поджелудочной железы.

Синдром Пейтца-Егерса

Синонимы: множественные гамартоматозные полипы кишечника

Определение и общие сведения

Синдром Пейтца-Егерса является наследственным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Характеризуется развитием характерных гамартоматозные полипов в ЖКТ, а также кожной пигментацией. Синдром Пейтца-Егерса несет значительно повышенный риск развития желудочно-кишечных и экстра-интестинальных злокачественных опухолей.

Оценки распространенности в диапазоне от 1/25000 до 1/300 000 рождений в Соединенных Штатах. Синдром Пейтца-Егерса наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Этиология и патогенез

Синдром Пейтца-Егерса вызван зародышевой мутацией гена-супрессоре опухоли STK11 (19p13.3). Мутации в этом гене встречаются более чем у 80% семей. Тем не менее отсутствуют четкие корреляции генотип/фенотип. Одно исследование показало, что люди с миссенс-мутацией, имели значительно позднее время наступления первой полипэктомией и других симптомов, по сравнению с лицами с мутацией по типу делеции или отсутствием обнаруживаемой мутации. Однако в другом исследовании, генотип-фенотипические корреляции не наблюдалось.

Клинические проявления

Несмотря на высокую изменчивость между семьями, характерные для синдрома Пейтца-Егерса полипы обычно возникают в детском и юношеском возрасте, но наиболее часто в течение первых 10 лет жизни. Гамартоматозные полипы могут возникнуть в любом участке желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто в тонком кишечнике. Другие локализации включают в себя желудок, толстый кишечник, полость носа (ноздри) и редко почечные лоханки, мочевой пузырь и легкие. Хотя эти полипы доброкачественные, они могут приводить к осложнениям, в том числе к кишечной непроходимости, выпадению прямой кишки, а также тяжелым желудочно-кишечным кровотечениям со вторичной анемией и непроходимостью. Могут также обнаруживаться аденомы.

В младенчестве или детстве, у пациентов развиваются макулы вокруг рта, глаз, ноздрей, в перианальной области и на слизистой оболочки полости рта, от темно-синего до темно-коричневого цвета. Гиперпигментация также могут быть обнаруживаться на пальцах рук и ног. Эти симатомы могут исчезать в подростковом и взрослом возрасте, но, как правило, сохраняются в слизистой оболочки полости рта и могут вызывать психологический стресс у пациентов.

Интестинальные и экстра-интестинальные злокачественные опухоли в основном наблюдаются у взрослых пациентов и включают в себя рак прямой кишки и рак желудка (по оценкам, прижизненный риск 15% в 50 лет, и 57% в 70 лет), рак поджелудочной железы (прижизненный риск 5% в 50 лет и 17% в 70 лет), а также рак груди и яичников у женщин (прижизненный риск 8% в 40 лет, 32% в 60 лет). У пациенток может также развиться злокачественная аденома шейки матки, и, как правило, доброкачественные двусторонние мультифокальные опухоли полового тяжа с кольцевыми канальцами. Мужчины имеют более высокий риск развития крупно-клеткочной обызвествляющейся опухоли из клеток Сертоли.

Диагностика

Диагноз синдрома Пейтца-Егерса ставится на основании клинических данных и может быть сформулирован на основании наличия одного из следующих признаков: два или более гистологически подтвержденных гамартоматозных полипов, любое количество полипов и семейная история синдрома Пейтца-Егерса, характерная кожно-слизистая пигментация и семейная история или какое-либо количество гамартоматозных полипов, ассоциированных с характерной пигментации кожи и слизистых оболочек. Молекулярно - генетическое тестирование гена STK11 подтверждает диагноз.

Пренатальная диагностика доступна при условии, что мутация, вызывающие болезнь была обнаружена в семье.

Линейный невус сальных желез

Синонимы: невус сальных желез Ядассона, синдром Соломона, синдром Шиммепеннинга

Определение и общие сведения

Линейный невус сальных желез характеризуется наличием больших сальных невусов, обычно появляющихся на лице или на коже головы, которым сопутствует широкий спектр нарушений, которые могут затронуть любую систему организма, включая центральную нервную систему (опухоли головного мозга, гемимегалэнцефалия и увеличение боковых желудочков).

Заболеваемость невусом сальных желез при рождении оценивается в 1 на 1000, но распространенность этих поражений в сочетании с другими аномалиями примерно 1:10 000.

Этиология и патогенез

Линейный невус сальных желез является спорадическим заболеванием. Предполагается, что синдромы эпидермальных невусов являются результатом генетического мозаицизма с участием доминантного гена.

Клинические проявления

Хотя термины «синдром эпидермального невуса» и «синдром линейного невуса сальных желез» часто используются взаимозаменяемо, однако синдром эпидермального невуса относится к группе заболеваний, характеризующихся ассоциацией всех разновидностей эпидермальных невусов с вовлечением других органов, а невус сальных желез Ядассона строго относится к пациентам с типичным невусом средней линии, для которых были определены три дерматологических стадии. На 1-й стадии , продолжающейся от рождения до стадии полового созревания, поражения небольшого размера, гладкие и могут уменьшаться в размерах. Этап 2 развивается во время полового созревания и характеризуется увеличением желез и бородавчатым эпидермисом. Во время 3-й стадии возможна злокачественная трансформация поражения, при этом наиболее частой патологией является базально-клеточная эпителиома.

Основными неврологическими симтомами являются судороги (до 75% пациентов) и интеллектуальный дефицит (до 60% пациентов). Синдром может также затрагивать многие другие системы организма, включая сердечно-сосудистую (коарктация аорты), скелетную (локальная фиброзная дисплазия черепа, скелетная гипоплазия, образование костных структур, сколиоз и кифосколиоз, витамин Д-резистентный рахит и гипофосфатемия), органы зрения (косоглазие, аномалии сетчатки, колобома, катаракта, васкуляризация роговицы и окулярные гемангиомы) и мочеполовую систему (подковообразная почка).

Диагностика

Из-за возможности полиорганного поражения все дети с подозрением на синдром линейного невуса сальных желез должны проходить мультисистемное обследование с помощью КТ и, если возможно, МРТ-сканирование мозга, электроэнцефалограммы при эпилепсии, биопсии кожи и офтальмологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика должна включать синдром комедонового невуса, синдром невуса Беккера, пигментнокератотический факоматоз, синдром Протея и синдром CHILD.

Лечение

Заболевание обычно бессимптомно, но из-за его косметического воздействия и злокачественного потенциала может быть рекомендовано профилактическое удаление поражения (предпочтительно до наступления половой зрелости, а иногда даже в младенчестве или раннем детстве). Нейровизуализация по клиническим показаниям.

Синдром эпидермального невуса

Синонимы: синдром эпидермальной гамартомы

Синдром эпидермального невуса - редкий врожденный синдром, характеризующийся наличием эпидермальных невусов в сочетании с различными аномалиями развития кожи, глаз, нервной, скелетной, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Эпидермальные невусы являются нарушениями развития и характеризуются гиперплазией эпидермальных структур на ограниченных областях кожи. Большинство из них присутствуют при рождении, возникают спорадически и затрагивают оба пола. Все четко определенные синдромы эпидермального невуса являются летальными генетическими синдромами, за исключением синдрома комедонового невуса.

Около 50% пациентов имеют неврологические аномалии, которые включают умственную отсталость и эпилепсию, спастический парез, церебральные сосудистые мальформации, атрофию коры, увеличение боковых желудочков. Около трети пациентов могут иметь офтальмологические аномалии: колобома века, радужной оболочки и сетчатки, конъюнктивальные липодермоиды и хористомы, кортикальная слепота, микро-, макро- или анофтальмия, помутнение роговицы и катаракта. Могут присутствовать скелетные аномалии и другие некожные проявления.

Пигментоваскулярный факоматоз

Определение и общие сведения

Пигментоваскулярный факоматоз - это врожденное заболевание кожи и кровеносных сосудов. Частые кожные проявления патологии включают в себя портвейновый невус (пламенеющий невус) и пигментные повреждения, такие как меланоцитарные невусы или эпидермальные невусы.

Для пигментоваскулярного факоматоза было предложено множество систем классификации, в основном в зависимости от типа пигментного поражения. Около половины пациентов с пигментоваскулярным факоматозом имеют разноообразные системные проявления.

Этиология и патогенез

Пигментоваскулярный факоматоз не наследуется, но, как полагают, вызывается генетическим явлением, называемым твин-споттинг (twin spotting). Предполагается, что происходит изменения расположения небольшого фрагмента генетического материала в развивающемся эмбрионе. Из-за этого изменения некоторые клетки тела ребенка несут две копии рецессивных генных мутаций, в то время как большинство клеток тела несут только одну.

Клинические проявления

Характерные симптомы пигментоваскулярного факоматоза включают портвейновый невус (пламенеющий невус) и пигментные поражения, которые часто обширны и могут затрагивать несколько областей тела, включая лицо.

Сопутствующие пигментных поражений включают в себя: меланоцитарные невусы, эпидермальные невусы, анемичный невус, пятна “кофе с молоком”, монгольское пятно, невус Ота, невус Ито, шпилюс-невус.

Около половины пациентов обнаруживают системное участие: окулярный меланоз (сине-серая пигментация склер). Окулярный меланоз часто отмечается совместно с невусом Отв и может поражать один или оба глаза. Осложнениями невуса Оты являются глаукома и меланома. Другие заболевания органа зрения включают в себя раздичные патологии радужки.

У части пациентов наблюдается синдром Стерджа-Вебера или синдром Клиппеля-Треноне.

Диагностика

Диагноз клинический.

Лечение

При отсутствии системных проявлений лечение проводят только в косметических целях.