Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế 2015
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế 2015
I. ĐỊNH NGHĨA
a. Đối tượng bảo hiểm
Mọi công dân Việt Nam và những người nước ngoài đang học tập, làm việc tại Việt Nam từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 15 tuổi (dưới đây được gọi là Người được bảo hiểm) theo điều khoản dưới đây.
Loại trừ:
- Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư
- Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
b. Diễn giải
- Bệnh viện: là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được quốc gia sở tại công nhận và:
- Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật; và
- Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho mỗi bệnh nhân;
- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma tuý, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, trại phong.
- Nằm viện: là việc Người được bảo hiểm phải nhập viện để điều trị bệnh, sinh đẻ hay điều trị thai sản từ ngày nhập viện đến khi xuất viện và được ghi trong Giấy xuất viện.
- Phẫu thuật: là một biện pháp kỹ thuật dùng để chữa trị thương tật hay bệnh được thực hiện bởi một nhà phẫu thuật được công nhận bằng tay với các dụng cụ y tế hay bằng các dụng cụ y khoa trong bệnh viện.
- Bác sỹ: là người được cấp phép hành nghề bác sỹ và được Luật pháp của nước hành nghề công nhận, và là người thực hiện việc điều trị, họ hành nghề trong phạm vi giấy phép của họ và trong phạm vi mà họ được đào tạo nhưng loại trừ những người mà họ chính là Người được bảo hiểm hay vợ chồng hay những người có quan hệ họ hàng của họ. Một người bác sỹ có thể được nhìn nhận như là một bác sỹ tư vấn hay bác sỹ chuyên khoa.
- Chi phí điều trị thực tế là chi phí mà Người được bảo hiểm phải chi trả cho việc điều trị cần thiết cho một người được bảo hiểm bị thương tật, bệnh tật.
- Thuốc và/hoặc dược phẩm được kê đơn: việc bán và sử dụng những loại thuốc này phải theo đúng sự chỉ dẫn của bác sỹ ghi trong đơn thuốc.
- Chăm sóc thai sản: là việc sinh đẻ hay sẩy thai hay nạo thai hay bất cứ sự biến chứng nào trong quá trình mang thai của Người được bảo hiểm khi sinh thường hay sinh khó.
- Vận chuyển y tế cấp cứu: là vận chuyển trên xe cứu thương của bất kỳ một bệnh viện hoặc trung tâm cứu trợ hay phòng khám hợp pháp trong trường hợp cấp cứu y tế hay tai nạn nghiêm trọng để cấp cứu người được bảo hiểm đến bệnh viện hay phòng khám hay từ bệnh viện hoặc phòng khám đến một nơi khác.
- Tai nạn: là bất cứ thương tật thân thể là kết quả trực tiếp và duy nhất gây ra bởi một lực bất ngờ từ bên ngoài thân thể của Người được bảo hiểm, và hành động cứu hộ loại trừ ốm đau hay bệnh tật hay bất cứ tình trạng nào xảy ra một cách tự nhiên hay trong quá trình suy thoái.
- Bệnh đặc biệt: là bệnh ung thư, u, bướu các loại, cao huyết áp, bệnh tim mạch (không bao gồm các ca cấp tính cần trợ cứu y tế khẩn cấp), viêm dạ dày mãn tính, viêm đa khớp, viêm gan, bệnh trĩ, sỏi ruột, các loại sỏi trong hệ bài tiết, đục thuỷ tinh thể, viêm xoang mãn tính.
- Bệnh có sẵn là những bệnh tồn tại trước khi có bảo hiểm và do bệnh này mà Người được bảo hiểm (i) đã điều trị trong vòng 3 năm trước ngày bắt đầu bảo hiểm; hoặc (ii) Người được bảo hiểm hay người bình thường trong tình huống tương tự đã nhận biết triệu chứng hoặc sự tồn tại của căn bệnh này từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
- Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm hoàn toàn và vĩnh viễn không thể thực hiện được bất cứ công việc nào để tạo ra lợi nhuận hoặc kiếm sống trong suốt 24 tháng liên tục.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế 2015
- Theo quy định của đơn bảo hiểm này, Thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
- Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần đáng kể khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt hoặc mất/mất khả năng sử dụng/liệt một phần cơ thể.
- Theo quy định của đơn bảo hiểm này, thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
- Thương tật toàn bộ tạm thời: là tổn thương thân thể do tai nạn dẫn đến việc Người được bảo hiểm mất khả năng lao động liên tục kéo dài dẫn đến không thực hiện được mọi công việc liên quan đến nghề nghiệp.
- Việc chi trả quyền lợi bảo hiểm trong mọi trường hợp sẽ không vượt qua thời hạn lựa chọn ghi trong bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm được tính từ ngày xảy ra thương tật và sẽ chấm dứt ngay khi Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ/ bộ phận vĩnh viễn được xác định.
- Ngày bắt đầu bảo hiểm: là ngày bắt đầu có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm được ký lần đầu hay tái tục không thường xuyên.
- Giới hạn địa lý: trong lãnh thổ Nước CHXHCN Việt Nam.
- Đơn bảo hiểm: là hợp đồng bảo hiểm ký giữa người được bảo hiểm và PJICO cung cấp bảo hiểm như chi tiết trong tài liệu bảo hiểm này. Phụ lục bảo hiểm là một bộ phận cấu thành của hợp đồng bảo hiểm và không thể tách rời.
- Chủ hợp đồng: là người hoặc Công ty ký kết hợp đồng bảo hiểm với PJICO.
- Người được bảo hiểm: là những người được ghi trong Giấy yêu cầu bảo hiểm và được PJICO chấp nhận bảo hiểm ghi trong Bản tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.
II. CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM
a. Điều kiện 1: Chi phí y tế do tai nạn
1. Điều kiện đặc biệt áp dụng chung
Trong trường hợp Người được bảo hiểm tham gia vào các cuộc thi đấu có tính chất chuyên nghiệp như: đua xe, đua ngựa, bóng đá, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền hay tham gia vào các hoạt động thám hiểm không gian, các vùng đất mới, các khám phá khoa học, hoặc các hoạt động khác như săn bắn, thám hiểm núi, các cực quả đất, hoặc tham gia vào các lực lượng viễn chinh, vũ trang thì Đơn bảo hiểm sẽ bị mất hiệu lực đối với những tai nạn xảy ra do các hoạt động này, trừ khi người được bảo hiểm thông báo trước và được PJICO chấp thuận và phải nộp thêm một khoản phí bảo hiểm.
2. Quyền lợi bảo hiểm:
Là mức bồi thường cho các Chi phí y tế thực tế đến mức Giới hạn Chi phí y tế của hợp đồng bảo hiểm cho mỗi thời hạn bảo hiểm. Chi phí y tế là các chi phí hợp lý và cần thiết phát sinh trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn để trả cho những dịch vụ chuyên môn được cung cấp bởi bác sĩ hoặc y tá có trình độ chuyên môn và giấy phép hành nghề hợp pháp tại các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp.
Tổng các chi phí khám, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại bệnh viện, vận chuyển cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay trung tâm y tế, vận chuyển trở về nơi cư trú được chi trả theo giới hạn của điều kiện này đã ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế 2015
b. Điều kiện 3: Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh
1. Phạm vi bảo hiểm:
Bệnh tật hay thai sản đòi hỏi phải nằm viện, hay phẫu thuật mà không bị loại trừ ở phần III dưới đây.
2. Hiệu lực của Bảo hiểm:
Đơn bảo hiểm này sẽ có hiệu lực sau ngày bắt đầu bảo hiểm trong những trường hợp sau đây:
- 30 ngày trong trường hợp bị bệnh.
- 90 ngày trong trường hợp sẩy thai, nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản; 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.
3. Quyền lợi bảo hiểm:
- Trong trường hợp nằm viện hoặc phẫu thuật, PJICO sẽ thanh toán chi phí y tế thực tế và chi phí nằm viện dựa trên những giới hạn đã ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Tổng các chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện, vận chuyển cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay trung tâm y tế, vận chuyển trở về nơi cư trú được chi trả theo giới hạn của điều kiện này đã ghi trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.
4. Loại trừ:
PJICO sẽ không chịu trách nhiệm trong trường hợp:
- Điều trị và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân suy nhược cơ thể.
- Nằm viện cho mục đích kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh.
- Nằm viện hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.
- Nằm viện hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế qui định.
- Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng.
- Điều trị bệnh cận thị, viễn thị, loạn thị và phẫu thuật phục hồi thị giác.
- Các biện pháp kế hoạch hóa, chữa trị vô sinh, chăm sóc trẻ mới sinh.
Điều kiện bảo hiểm lựa chọn
c. Điều kiện 4: Chi phí y tế điều trị ngoại trú do bệnh
1. Mục đích
Nhằm mở rộng điều khoản bảo hiểm cho Điều Kiện 3: “Chi phí y tế điều trị nội trú do bệnh”; với điều kiện Người được bảo hiểm đã đóng phụ phí đầy đủ cho PJICO, đồng thời với các điều khoản, điều kiện và các điểm loại trừ đã ghi trong điều khoản bảo hiểm chính (Điều kiện 3), PJICO đồng ý bảo hiểm cho các trường hợp điều trị bệnh ngoại trú tại các bệnh viện hay trung tâm y khoa công hay tư, được phép hoạt động tại Việt Nam. Việc điều trị răng phải được tiến hành tại các bệnh viện hay các trung tâm y khoa được cấp phép.
2. Phạm vi bảo hiểm
PJICO sẽ chỉ thanh toán các chi phí điều trị ngoại trú như sau:
2.1. Tiền khám bệnh và tiền thuốc theo kê đơn của Bác sỹ (hoá đơn tiền thuốc phải thể hiện đúng số lượng thuốc và số ngày dùng thuốc mà bác sỹ đã chỉ định; và mỗi đơn thuốc chỉ được thanh toán một lần chi phí ghi trong hoá đơn), tiền chụp X-quang và làm các xét nghiệm chuẩn đoán do bác sỹ chỉ định.
2.2. Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chi (như băng, nẹp) và phương tiện trợ giúp cho việc đi bộ do bác sỹ chỉ định.
2.3. Việc trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng vá các phương pháp điều trị tương tự khác do bác sỹ chỉ định.
2.4. Điều trị răng: Phạm vi bồi thường được giới hạn chỉ cho các trường hợp điều trị viêm nướu (thối nướu răng), trám răng sâu (bằng amalgam hoặc composite), lấy tủy răng và nhổ răng sâu.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ y tế 2015
3. Loại trừ
3.1. Việc khám sức khoẻ định kỳ, khám và xét nghiệm phụ khoa, tiêm ngừa, dùng thuốc có tính chất phòng ngừa, điều trị suy nhược cơ thể
3.2. Việc khám thai sản; kế hoạch hóa; nạo thai mà không phải vì mục đích trị liệu.
3.3. Điều trị thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng
3.4. Điều trị các bệnh bẩm sinh, những thương tật đã có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.
3.5. Việc điều trị tiến hành trong vòng 30 ngày đầu tiên kể từ khi hợp đồng bảo hiểm này có hiệu lực.
3.6. Điều trị răng tại các phòng nha không được cấp phép.
3.7. Điều trị theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị bình thường do ngành y tế qui định.
3.8. Điều trị bệnh cận thị, viễn thị, loạn thị.
Giới hạn bồi thường theo giới hạn lựa chọn.
4. Giải Quyết Bồi Thường
PJICO sẽ chịu trách nhiệm chi bồi thường cho trường hợp điều trị ngoại trú nếu người được bảo hiểm cung cấp đủ các bằng chứng qui định dưới đây:
4.1. Nộp các chứng từ gốc hay hóa đơn gốc do Bộ Tài Chính ban hành. Việc điều trị phải được tiến hành tại bệnh viện công hoặc tư, hoặc tại trung tâm y tế, với điều kiện là tất cả các nơi ấy đều có giấy phép hành nghề trên lãnh thổ Việt Nam.
4.2. Các hóa đơn, chứng từ phải có tên bác sĩ, tên người điều trị, loại bệnh, chi tiết các mục điều trị và ngày điều trị. Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng, và hóa đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị và giá tổng cộng, có dấu của hiệu thuốc, đúng số lượng ghi trên đơn thuốc.
4.3. Trong trường hợp điều trị răng, các hóa đơn, chứng từ phải thể hiện chi tiết răng được điều trị và hình thức điều trị.
4.4. Hóa đơn, chứng từ sẽ thuộc sở hữu của PJICO.
Xem thêm: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , Bảo Hiểm Con Người, bảo hiểm người sử dụng điện, bảo hiểm du lịch, bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm học sinh 24/24, Bảo hiểm hàng hải, bảo hiểm hàng hóa xuất nhập khẩu, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển nội địa, bảo hiểm ô tô, bảo hiểm xe máy,bảo hiểm công trình xây dựng, bảo hiểm cháy nổ bắt buộc, bảo hiểm mọi rủi ro tài sản, bảo hiểm nhà tư nhân, bảo hiểm trách nhiệm, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm xây dựng , bảo hiểm cháy nổ , bảo hiểm nhà xưởng, bảo hiểm ô tô hai chiều , bảo hiểm hàng hóa đường biển , bảo hiểm tòa nhà , phí bảo hiểm máy móc thiết bị chủ thầu , bảo hiểm nhà tư nhân , bảo hiểm toà nhà