Toxoplasmosis Aguda

·        Am J Ophthalmol 1993

·        Objetivo: Comparar la eficacia del tratamiento con PM/SZ vs Clindamicina/SZ vs TMP-SMX vs Observación en Toxoplasmosis ocular activa

·        Métodos:

o   Tipo de estudio: Estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado, ciego

o   Criterios de elegibilidad

§  Inclusión: Coriorretinitis focal típica

§  Exclusión:

·        VIH

o   Intervención

§  Pirimetamina + Sulfadiazina: 4 semanas (n=35)

·        Pirimetamina: 100mg día x 1 día, luego 50mg día

·        Sulfadiazina: 4g día

·        Acido folínico: 5mg 2 veces por semana

o   No empleable por T. gondii en su metabolismo

·        Corticoesteroide: 60mg/día a partir de 72h de tratamiento descenso gradual no descrito ni medicamento empleado

§  Clindamicina + Sulfadiazina: 4 semanas (n=46)

·        Clindamicina: 300mg cada 6 horas

·        Sulfadiazina: 4g día

·        Corticoide: mismo esquema

§  TMP-SMX: 4 semanas (n=27)

·       960mg mg cada 12 horas por 2 semanas, luego 380mg cada 12 horas por 4 semanas

·        Prednisolona: mismo esquema

§  Observación (n=41)

·        Lesiones que se localizan por fuera de las arcadas temporales hasta la ora.

§  Seguimiento:

·        Clínico:

o   Oftalmológico: Semanal por 6 semanas

o   Med. Interna: Hemograma 2 por semana

·        Fotos de fondo de ojo: Dia 1, 7, 21, 42 (semana 6)

o   Evaluadas por oftalmólogos enmascarados

o   Medición en diámetros de disco

o   Cicatrizado: cicatriz atrófica de bordes definidos, hiperpigmentación, resolución de inflamación vitreo

·        Periodo total: 36 meses

o   Métodos:

§  No estableció tamaño muestral

§  Aleatorización por institución

§  Evaluación: oftalmólogo no enmascarado para examen completo y por retinólogo enmascarado para desenlaces de interés como mayor definición de lesión y evaluar fotos de fondo de ojo.

·        Resultados

o   Demográficos

§  149 reclutados

§  Edad media: 27 años

§  Sexo: Masculino 54%

o   Desenlaces

§  Disminución del tamaño de la lesión (Mayor a 0.5DD) - Solo diferencia significativa terapia clásica 

·        Clásica: 49%

·        Clindamicina: 28%

·        TMP/SMX: 11%

·        No tratamiento: 20%

§  Duración de actividad inflamatoria

·        No diferencia entre tratamiento o no tratamiento p= 0.5

·        No diferencia entre tratar primeras 48 horas o luego 1 semana

·        No diferencia entre primer episodio o recurrencia p=0.5

·        Mayor tamaño inicial (>2DD) se asoció con mayor duración (> 6 semanas) p= 0.01

§  Efectos adversos:

·        Clásica: 26%: Trombocitopenia y Leucopenia

·        Clindamicina: 17%: Diarrea

·        TMP/SMX: 4% Rash

§  Recurrencia

·        Promedio a 2 años: 41%

·        Promedio a 3 años: 49%

·        No diferencias entre tratados y no tratados o entre grupos

·        Conclusiones

o   El tratamiento no disminuyó la duración de la inflamación intraocular vs observación. El principal factor involucrado en la duración del episodio parece ser el tamaño de la lesión.

o   El tratamiento clásico con PM/SZ se asoció con una diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de lograr una disminución mayor a 0.5DD del tamaño de la lesión al compararlo con observación. No se encontró esta asociación con otros tratamientos.

o   La tasa de efectos adversos fue alta con la terapia clásica y clindamicina.

o   No se logró disminuir la tasa de recurrencias a largo plazo con el tratamiento agudo.

·        Consideraciones

o   No establecen tamaño inicial de las lesiones. Lesiones pequeñas tendrían menor probabilidad de lograr una disminución significativa.  

o   Dosis de TMP/SMX más baja de la usual – Menos efectividad?

o   Dosis más alta de PM/SZ – Mas toxicidad?

·        Ophthalmology 2005

·        Objetivo: Comparar la eficacia del tratamiento con PM/SZ vs TMP-SMX en Toxoplasmosis ocular activa

·        Métodos:

o   Tipo de estudio: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado ciego

o   Criterios de elegibilidad

§  Inclusión: Coriorretinitis focal típica

·        Localización:

o   Zona I (3000um desde la fóvea)

o   Zona II: Lesión mayor a 2DD + Celularidad vítrea 3 o 4+

·        Ausencia de alergia

·        Ausencia de otra patología ocular

§  Exclusión:

·        AV menor a 20/200 en ojo contralateral

·        Localización a 500um de la fóvea

·        Leucopenia o Trombocitopenia

o   Intervención

§  Pirimetamina + Sulfadiazina: 6 semanas

·        Pirimetamina: 100mg día x 2 dias, luego 25mg día

·        Sulfadiazina: 2g día x 2 dias, luego 500mg cada 6 horas

·        Acido folínico: 5mg día

o   No empleable por T. gondii en su metabolismo

·        Prednisolona: 1mg/kg día a partir de 72h de tratamiento descenso progresivo. 2 semanas de tratamiento.

§  TMP-SMX: 6 semanas

·        2 tabletas de 80/400mg cada 12 horas

·        Prednisolona: 1mg/kg día a partir de 72h de tratamiento descenso progresivo. 2 semanas de tratamiento.

§  Seguimiento:

·        Clínico: Dia 1, semanal por 6 semanas y luego trimestral

o   Hemograma semanal en PM/SZ x 6 semanas

·        Fotos de fondo de ojo: Dia 1, semana 6

o   Evaluadas por retinólogos enmascarados

·        Periodo total: 24 meses

o   Métodos:

§  Poder del 80% para establecer un 20% de diferencia del tamaño de la lesión con pérdida del seguimiento estimada del 30% a 24 meses requeria 35 pacientes en cada grupo.

§  Aleatorización en bloques

§  Evaluación: oftalmólogo no enmascarado para examen completo y por retinólogo enmascarado para desenlaces de interés como mayor definición de lesión y evaluar fotos de fondo de ojo.

·        Resultados

o   Demográficos

§  71 reclutados

·        PM/SZ

o   1 alergia

o   5 seguimiento incompleto

·        TMP/SMX

o   1 alergia

o   5 seguimiento incompleto

·        59 completaron seguimiento

§  No diferencias en ninguna variable inicial incluidas AV inicial

o   Desenlaces

§  Primario

·        Reducción en tamaño de lesión promedio     p= 0.75

o   Clásico: 61%

o   TMP/SMX: 59%

·        Agudeza visual

o   Incremento                 p= 0.75

§  Clásico: 5.5 líneas

§  TMP/SMX: 5 líneas

o   AV final                    p= 0.52

§  Clásico: 20/25 (inicial 20/100)

§  TMP/SMX: 20/25 (inicial 20/80)

§  Secundario

·        Recurrencias               p=0.64

o   Clásico: 10.3%

o   TMP/SMX: 10%

·        Efectos adversos: 1 en cada grupo (Rash)

o   Conclusiones

§  TMP/SMX en dosis de 160/800mg cada 12 horas por 6 semanas + Prednisolona oral por 2 semanas demostró ser equivalente a la terapia clásica en lo relacionado a reducciones similares del tamaño de la lesión, agudeza visual final y tasas de recurrencia con una posología mas favorable y un perfil de efectos adversos favorable.

§  Estudio de buena calidad metodológica

§  Al compararse con el estudio de Rothova parece que una mayor dosis y tiempo prolongado mejoran los desenlaces de este tratamiento con TMP/SMX.