Preguntas Básicas

1. Usted tiene una o más de las siguientes enfermedades:

A. Hipertensión arterial

A.1. Si

A.2. No

B. Diabetes Mellitus

B.1. Si

B.2. No

C. Lupus eritematoso

C.1. Si

C.2. No

D. Gota

D.1. Si

D.2. No

E. Porfiria

E.1. Si

E.2. No

F. Hiperparatiroidismo

F.1. Si

F.2. No

G. Otros ______________________________

2. ¿Toma medicamentos?

A. Si.

A.1. ¿Cuáles? ________________________________

B. No

3. ¿Ha sido operado alguna vez?

A. Si.

A.1. ¿De qué ? _______________________

A.2. ¿ Hace cuánto? _______________________

B. No

4. ¿Es Ud. alérgico? Especifique

A. Si.

A.1. ¿A qué? __________________________________

B. No

5. En su trabajo ¿Ud. está o ha estado en contacto frecuente con alguno de los siguientes elementos?

A. Mercurio

A.1. Si

A.2. No

B. Plomo

B.1. Si

B.2. No

C. Arsénico

C.1. Si

C.2. No

D. Talio

D.1. Si

D.2. No

E. Uranio

E.1. Si

E.2. No

F. Colorantes

F.1. Si

F.2. No

G. Derivados del petróleo

G.1. Si

G.2. No

H. Derivados del caucho

H.1. Si

H.2. No

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