¿Tiene Usted una o varias de las siguientes enfermedades?
A. Hipertensión arterial
A.1. Si
A.2. No
B. Diabetes
B.1. Si
B.2. No
C. Niveles altos de colesterol en sangre
C.1. Si
C.2. No
E. Problemas de la próstata
E.1. Si
E.2. No
F. Esclerosis múltiple
F.1. Si
F.2. No
G. Parkinson
G.1. Si
G.2. No
H. ¿Tiene sobrepeso?
H.1. Si
H.2. No
I. Enfermedades psiquiátricas
I.1. Si
I.2. No
J. ¿Tiene problemas con su pareja?
J.1. Si
J.2. No
K. ¿Se siente triste, ansioso o estresado?
K.1. Si
K.2. No
L. ¿Consume drogas?
L.1. Si
L.1.1. ¿Cuáles? ________________________
L.2. No
M. ¿Fuma?
M.1. Si
M.2. No
N. ¿Toma alcohol?
N.1. Si
N.2. No
O. ¿Consume algún medicamento?
O.1. ¿Cuál? ____________________________
O.2. ¿Desde cuándo? ____________________________
P. ¿Ha tenido Ud. alguna operación o traumatismo que haya afectado su normal función sexual?
P.1. Si
P.2. No
2. ¿Desde cuándo presenta el problema?
A. Semanas
B. Meses
C. Años
3. ¿Presenta erecciones matutinas?
A. Si
B. No
4. ¿Ha recibido algún tratamiento previo por el mismo problema?
A. Si
A.1. ¿Cuál? __________________________
B. No
Si además de los síntomas mencionados Ud. presenta dolor o tiene alteraciones visibles en sus genitales (haga click aquí)