Работа врачом

Теперь детальнее о самой работе.

Утро начинается с short briefing. Пятиминутка по-нашему. Вначале… барабанная дробь… молитва Богу Отцу во имя Иисуса. Если вы думаете, что Россия – христианская страна, то вы просто не были в Замбии! Отчитываются за ночь и за прошлые сутки. От 5 до 10 летальных исходов на госпиталь. Количество госпитализированных, выписанных, родившихся, доход от платных палат и объявления о мероприятиях. Единственный, но самый существенный минус – все врачи и медсёстры говорят тоненькими голосами и почти шёпотом. Что в сочетании с жутким африканским акцентом временами здорово затрудняет понимание.

С 8 до 9 можно позаниматься с интернами и студентами, и что-нибудь обсудить с медсёстрами.

С 9:30 – врачебный обход. В зависимости от количества пациентов, уходит от 1 до 4 часов. Осмотр, назначения, записи, врачебные манипуляции. После обеда можно посмотреть пришедшие результаты анализов и обойти новых пациентов, госпитализированных за время обеда, если таковые имеются. Хотя все, от медсестёр до врачей, настойчиво повторяли мне: «Вы же не on call (дежурный) сегодня? Идите домой!»

Дома делать ровным счётом нечего. Принимаю душ, стираю одежду, читаю оксфордские книжки по медицине. Вспоминаю все случаи за сегодня, проверю правильно ли прописал лечение. В десятом часу уже клюю носом и пора спать. В шесть утра снова холодный душ и на работу.

Контингент действительно сложный. Большая часть случаев нашим врачам и не снилась. Болезни в основном инфекционные. Причём, изоляции никакой. Одно огромное помещение, вдоль стенок койки. Окна всегда открыты, сквозняк для профилактики распространения туберкулёза. Днём мухи. Те самые, как по телевизору, которые бегают вокруг глаз и рта. Ночью, естественно, комары. Москитных сеток на все койки не хватает.

ВИЧ. Проблема, наверное, номер один. Из госпитализированных ВИЧ-положительны, как тут говорят, RVD-positive, более половины. Как правило, сопровождается отставанием в развитии, как физическом, так и умственном. Дефицит веса, довольно ранний переход в фазу СПИДа. Все истории маркированы – ВИЧ «+» или «-», exposed (в контакте) или нет. Экспресс-тесты делаем всем. PCR, DBS (Dried blood spot) и подсчёт СД4 каждому второму, когда надо определять стадию и план антиретровирусной терапии. На последней стадии довольно часто ВИЧ-ассоциированная деменция (сумасшествие). Но это больше во взрослых отделениях. Это большая часть пациентов психиатрического отделения.

Туберкулёз. Каждый третий с легочной формой. Инфильтраты на половину лёгкого, с деформацией грудной клетки – раньше такое только в книжках видел. Или у амнистированных, точнее, выкинутых из тюрьмы чтоб помереть на воле. А здесь – у детей 7-10 лет отроду. Лимфаденит почти у всех. Плевриты, выпоты, спайки. Туберкулёзный спондилит с патологическим переломом позвоночника. Без боли и вообще каких-либо жалоб, только внезапная горбатость. Костный туберкулёз, свищи с тихим отхождением секвестров, костной крошки из дырок в коже. Рентген грудной клетки стараюсь делать всем. Классическая картина – пневмония на снимке при удовлетворительном самочувствии – значит, туберкулёз.

К счастью, дети крайне редко имеют открытую форму, то есть, практически не заразны. Тем не менее, лишнее время в палате не нахожусь, выхожу на свежий воздух. Эта инфекция при хорошем иммунитете не развивается, если нет постоянного массивного поступления возбудителей. Поэтому главное в профилактике – реже контактировать. И немного животного жира каждый день в еде.

Серповидно-клеточная анемия. Постоянные клиенты и основные потребители опиатов. Поступают в неотложном порядке при кризах. Болевой синдром, секвестрация (отказ или острая недостаточность органов), резкое падение гемоглобина в 2-3 и даже 4 раза от нормы. За семь недель видел четыре случая инсульта. Классический инсульт с односторонним параличом, потерей речи и деменцией. Только не как я привык, у пенсионера, а у десятилетнего ребёнка. Всегда увеличенная селезёнка, объясняю интернам не пальпировать её так усердно – можно спровоцировать разрыв.

Малярия. Лекарства бесплатные, всегда в продаже есть недорогие москитные сетки и всякие (правда, не всегда эффективные) репелленты. Лечится на 100% если начать лечение в первый день. Чревато серьёзными осложнениями и даже смертью, если не лечить. Увы, человеческий фактор. При любой лихорадке первым делом проверяем и перепроверяем мазок крови, как тут говорят, би-эс фор эм-пи-эс (blood smear for malaria parasites).

Менингит. Легко распознаётся по симптомам, но вот с лабораторией были постоянно проблемы. Ничего не подтверждала. Поэтому лечили интуитивно. В основном на фоне ВИЧ и дефицита питания, что значительно сглаживает симптомы и дополнительно нагоняет тумана в область принятия решений. Видите ли, если белок крови снижен и лейкоциты стремятся к нулю, спинномозговая жидкость тоже не покажет признаков инфекции. Туберкулёзный, стрептококковый-стафилококковый, вирусный, криптококковый, и классический менингококковый. В ряде случаев лекарство едва ли не страшнее самой болезни. В частности, амфотерицин Б и максимальные дозы гентамицина.

Гепатиты. Кожные болезни, лишай, чесотка, грибковые. Пневмонии, детские инфекции и всякие ОРВИ. Массивные, я б даже сказал, массивнейшие глистные инвазии. Если в моей стране основных паразитов едва ли пять видов, то в Замбии не менее пяти десятков. Шистосомиаз повальный, ведь жарко и дети любят купаться.

Дефицит питания, malnutrition. Дистрофиков всегда от пяти до десяти. Почти все ВИЧ-положительные. Лежат в отдельной палате по причине резко сниженного иммунитета и необходимости в дополнительном тепле. Ну, и, возможно, по причине того что nutritionist (специалист по питанию, типа диетолог) старается в общей палате лишний раз не появляться. Те самые африканские дети, которых мы видели в новостях. Ручки-ножки как спички, большой живот, тонкая пергаментная кожа. Причины – ВИЧ, паразиты, и мама кормит только пару раз в день кукурузной кашей (хотя, nshima – это скорее «кукурузный пластилин»).

В послеродовом здоровых детей только половина. Остальные недоношенные (на фоне ВИЧ, естественно), с аномалиями развития (возможно, последствия скрещивания в закрытых общинах) и с врождённым инфекциями вроде сифилиса и гонококковой бленнореи. Роженицы проводят в роддоме (барабанная дробь!) восемь часов максимум. Ребёнка на руки и дуй в свою деревню хоть пешком. Когда я рассказал, что у нас в Ташкенте роженица проводит в роддоме минимум трое суток, потому что нужны осмотры специалистов и всякие прививки, всё отделение хохотало полчаса.

Летальные исходы – по нескольку случаев ежедневно. Так как патологоанатомической службы нет, и никогда не было, в отчётах все смерти отмечены как “cause of death unknown” (причина смерти неизвестна). Основные две причины высокой летальности – последняя стадия ВИЧ-инфекции и поздняя обращаемость. Часто привозят пациентов уже в коме или терминальном состоянии.