О проблемах и планах

Теперь о проблемах и зарождавшихся планах по улучшению работы отделений.

Первое, самое простое и далеко идущее – необходимо агрессивное навязывание культуры гигиены тела. Вода и мыло решили бы не менее чем 90% проблем со здоровьем в стране. В общинах и госпиталях надо наладить работу по мойке всех пациентов. И, пардон, некоторых врачей и медсестёр тоже. Я принимал душ с мылом не менее трёх раз в день, утром в обед и сразу после работы. В самом отделении вечно не было мыла, я давал медсёстрам деньги чтоб покупали и клали в рукомойники. И это не смотря на мои проблемы с деньгами и режим жёсткой экономии. Но на мыле экономить нельзя. Полотенце своё, спиртовой гель про запас всегда на поясе.

Необходимо хлорирование воды. Во всей стране нет ни центральной канализации, ни водоснабжения. В пяти метрах от выгребного туалета стоит скважина, откуда качают воду. Песок, конечно, фильтрует, но это же не будет работать вечно. Отсюда постоянные вспышки холеры, даже в столице.

Далее, мухи. Окна открыты, мухи бегают по детям и родителям. Залезают в рот и в глаза. Те самые мухи, которые несколько минут назад ползали по какашкам и трупам животных. Нужны липучки, ловушки, ультрафиолетовые убивашки.

Родственники и сопровождающие обычно спят на кафельном полу рядом с койками. Иногда под койками, когда места не хватает. Стелют циновку или картонку, и лежат. В основном женщины. Большую часть времени спят, болтают или заплетают друг другу финдибуберы на голове. По утрам поют хором.

Больше всего меня беспокоили стандарты лечения. Ципрофлоксацин и гентамицин детям прописываются в первую очередь, а не в последнюю, как вообще-то полагается. Нужно улучшить ассортимент антибиотиков и сократить назначение таких опасных как вышеуказанные. Назначать их только в крайней необходимости, а не эмпирически налево и направо.

Дексаметазон и преднизолон. К другим врачам я не лез, но за своими интернами и студентами следил. Любят назначать гормоны. Бронхит? Нате ребёнку преднизолон в таблетках на неделю! Зачем? Чтоб иммунитет добить, крыша поехала, развилась язва желудка и диабет? Пожалуйста, запомните – иные лекарства страшнее болезней. Только неотложные и аутоиммунные случаи.

В приёмном поток пациентов большой, диагнозы и назначения делаются на лету. Я учил студентов перепроверять диагнозы, назначения и заново рассчитывать все дозы. Поставьте Medscape на свой смартфон. Ошибки или неточности были более чем в половине случаев. Кроме того, венозные канюли иногда просто втыкали под кожу, не в вену. Надо проверять. Берём шприц с normal saline (физраствором), промываем. Если не идёт, выкидываем эту бутафорию и канюлируем заново. За то короткое время, что я провёл в приёмном, успел несколько раз увидеть, как медсестра роняет канюлю на грязный (очень грязный!) пол. Потом поднимает её, и, как ни в чём не бывало, продолжает тыкать в вену.

В моём педиатрическом отделении застал молодую медсестру, которая воткнула в канюлю капельную систему с трубкой полной воздуха. Хорошо, что зажим не открыла. И собралась куда-то уходить. Здесь орать на людей очень не принято. Что, в принципе, меня вполне устраивает. Аккуратно так заслоняю от всех её шедевр и на ушко объясняю. Видите воздух? Проходили тему «воздушная эмболия»? Не хотите убить ребёнка? Тогда отсоедините. Видите капельную камеру? Она должна быть на треть заполнена жидкостью. Трубочку вниз, плавно открываете зажим, чуть сливаете, закрываете, надавливаете на эластичную капельную камеру, заполняете её на треть жидкостью, опять открываете, сливаете. Убедитесь, что в трубке нет воздуха, закройте зажим, воткните трубочку в канюлю и тихонько открывайте. Ребёнок маленький, состояние стабильное, daily maintenance fluid 20 капель в минуту достаточно. Всё! Это занимает 10-15 секунд. У девочки трясутся руки, из круглых глаз слёзы. Отвожу её подальше, объясняю как справляться со стрессом. Вот так скорбно заламываете ручки и растягиваете сухожилия, вызываете реципрокное торможение. Берёте пакетик и дышите в него, гиперкапния снимает паническую атаку. Если сердцебиение, массируете каротидный узел вот тут. Прижимаете к сонному бугорку и попеременно слева и справа. Всё, полегчало?

Вы, наверное, уже догадываетесь, откуда я знаю как бороться со стрессом.

Девочка 12 лет, ВИЧ-инфицированная, стадия лимфаденита, начинают снижаться лейкоциты. В приёмном поставлен диагноз воспаления лёгких и назначены антибиотики пенициллиновой группы. Ни температуры, ни крепитации, ни признаков дыхательной недостаточности. Сатурация (нашёл-таки пульсоксиметр!) в норме. В сопровождающих бумагах отмечено длительное снижение СД4 и лейкоцитов, длительный контакт с туберкулёзным больным. При осмотре сильная асимметрия грудной клетки выпячиванием вправо и смещением гортани влево. Перкуторно справа больше половины лёгкого – бедренная тупость. На снимке инфильтрат на 70% правого лёгкого и подозрение на поражение одного грудного позвонка и двух рёбер, подозрение на экссудативный плеврит. Пункция не показала наличие жидкости, но плеврит может быть осумкованным и попасть в него без контроля рентгена или УЗИ трудно. Меняем диагноз на легочной туберкулёз и назначаем четырехкомпонентную терапию. Подкожного жира нет, мышцы дряблые. Назначаем консультацию nutritionist. А то появляются только в палате для дистрофиков, а в общую заходить боятся. Но более половины детей в общей палате также с дефицитом питания, пусть и не таким острым.

Мальчик 8 лет. Отправили из сельского медпункта с направительным диагнозом «гепатит В». Лечили уже две недели, состояние только ухудшалось. Интерны настаивают что это гепатит В, потому что «желтуха и печень увеличена». ИФА не подтвердил гепатит В. Ну, бывает. Но почему не обратили внимание на высокий креатинин, олигоанурию и эритроциты в моче? При какой желтухе идёт первичное поражение почек и прогрессирующее ухудшение состояния после начала окрашивания кожи и слизистых в жёлтый цвет? Повышено СОЭ, обе фракции билирубина? Ну, говорят, может у него заболевание почек, а потом гепатит? Нет, говорю, это Weil disease. Запомните, «рис – крысы – лептоспироз». Крысы гадят там где едят, и крысы – основной природный резервуар этой инфекции. Надо делать посев мочи, но у нас нет времени. Без антибиотиков гарантированный летальный исход. Амоксициллин ударной дозой по 1 грамму три раза в день. На третий день у ребёнка моча была в норме, появился аппетит, желтуха начала сходить, на пятый он уже бегал по палате и мы его выписали. Интересно, сколько случаев летального исхода от «гепатита В» были на самом деле лептоспирозом?

Опять дети с серповидно-клеточной анемией. Как на местном жаргоне их называют «сикла». Полностью отсутствует учёт. Всё лечение сводится к неотложной госпитализации при кризах, опиаты для снятия болевого синдрома, жидкости в вену, фолиевая кислота с сульфатом железа для стимуляции гемопоэза. Ага, поднять процент S-гемоглобина, чтоб быстрее вернулся с новым кризом. К тому же, при дефиците белка в питании от hematinics толку мало. Да, и переливание крови, потому что нельзя выписывать с гемоглобином ниже 6 единиц (это 50% от нормы). Да-да, здесь для лечения анемии используется переливание крови. Надо будет наладить базу таких детей, чтоб с рождения были на учёте. Гидроксимочевина и L-глютамин дороги и малоэффективны в педиатрии. Единственная эффективная мера для профилактики кризов «сикла» - это систематическое обменное переливание крови, чтоб снизить долю содержание S-гемоглобина ниже 30 процентов. Тогда и кризов не будет. Да, риск переноса ВИЧ-инфекции выше. Но, во-первых, половина из них уже ВИЧ-инфицированы. От ВИЧ ребёнок может умереть через 10 лет, и то если не будет на АРВ-терапии, а от «сикла» - гораздо раньше. Такой вот вынужденный цинизм. Ну, и не позволять им самолёты и дайвинг. Конечно, таких хобби у них нет, но родителей предупредить надо.

Малярия. Выдавать сетки и репелленты бесплатно. Это дешевле чем госпитализация и лечение! И наверняка найдутся фонды.

Еженедельно 3-5 мальчиков с гонитом. Автоматически списывают на «сикла», лечат симптоматически. Тем не менее, в более чем половине случаев серповидно-клеточная анемия никак у них никак иначе не проявлялась. По опыту моих наставников, всех старше 10 лет в таких случаях надо проверять на гонорею. «Видите гонит – ищите гонорею». Я проверял и… находил! Увы, местная специфика. Половая жизнь начинается очень рано. Почему-то, только мальчики.

Самая печальная картина была в послеродовом. Аномалии развития почти ежедневно. Ребёнок рождается с расщелиной нёба, гастрошизисом, омфалоцеле или мозговой грыжей. Пока будут оформлены все бумажки и его отправят в столичный госпиталь, пройдёт неделя. Если бы имелся простой УЗИ скрининг до родов, мамочек отправили бы рожать в Лусаку и операции проводили бы в первый же день. Многие такие состояния не терпят промедления, отсюда высокая смертность.

Недоношенность и постоянная нехватка кувезов для выхаживания. Нет даже одного аппарата ИВЛ на весь госпиталь. Если новорожденный при нормальном сердцебиении не дышит, бедный акушер качает его на мешке Амбу целый час (!), потом свободной рукой делает запись и, продолжая качать, везёт на каталке в послеродовое и сдаёт медсёстрам. Те надевают ребёнку на нос канюлю с подачей кислорода (напомню, спонтанного дыхания нет!). Пару раз покачают его мешком, и… делают запись о дате смерти. Аналептиков нет – никаких. Реанимация без аналептиков? Даже копеечного никотинамида. Конечно, отсутствие спонтанного дыхания вероятно говорит о повреждении мозга. Но аналептики могли бы спасаьб хотя бы одного из десяти, а может и больше. Нет, умирают все 100%.

Из инотропных только адреналин. Никакого допамина даже у анестезиолога.

Гнойный конъюнктивит у каждого третьего новорожденного. Что напрашивается в первую очередь? Мамина гонорея, конечно же. Проблема что выписывают из роддома в тот же день, и по стандартам капли в глаза, хотя бы копеечный сульфацил-натрий, не полагаются. В соседней глазной клинике иногда есть ципрофлоксацин в каплях, отправляю туда. Или объясняем как купить и использовать тетрациклиновую мазь. Но… оба средства не педиатрические, да и многие мамаши просто игнорируют рекомендации. Медсестра объясняет как промывать глаза водопроводной водой (где амёбы и шигеллы). Потом получаем ребёнка с катарактой на оба глаза или даже тотальны поражением глаз, и пожизненно слепого.

Пуповину новорожденным не обрабатывают антисептиками, только промывают физраствором. Учитывая значительную немытость мам, вряд ли разумное решение. Несколько раз меня вызывали по поводу кровотечения из пупка у новорожденного. Я брал тампон с перекисью (все нервничали и возмущались), показывал как обрабатывать пупок, кровотечение прекращалось в течение минуты.

Работа поглощала…

Через две недели опять встречаюсь с суперинтендантом. Есть ли прогресс в Минздраве? Нет. Posting letter вот уже почти готов, но ещё нет. Есть ли замечания к моей работе? Да, главврач жалуется, что вы на пятиминутках молчите, а надо чтоб вы делились опытом и читали лекции студентам. Ну, лекции я читаю каждый день по полтора часа. А на пятиминутке сижу тихо, потому что восточное воспитание и в присутствии старших молчу пока не спросят.

Звонит Денис.

- Дмитрий, пока вы у меня жили, у вас ничего не пропадало?

- Деликатный вопрос. Я не хотел об этом говорить, слишком поздно спохватился. Да, пропало ровно 800 долларов.

- Воришку поймали. Садовник Эванс попался на угоне машины, потом у него нашли дубликаты ключей от всего дома. Сейчас сидит в КПЗ, суд через пару месяцев.

Да, извиняться не в их правилах. Ну и ладно… хотя б уже не будут меня подозревать в краже колбасы. Экономический кризис в стране усиливается, воровать будут всё чаще.

Прибавились ещё студенты, с ними веселее. Делали манипуляции, обсуждали диагнозы и лечение, читал лекции на всякие интересные и практические темы.

Chipoya ностальгирует по России и слушает русскую попсу. Manda любит обсуждать диагнозы и лечение. Очень толковые парни, молодцы. Студенты 4-го курса любят сачковать и отпрашиваться. Ладно, пока я официально тут не устроен, пускай.

Месяц прошёл, почти без проблем продлил визу в местном отделении иммиграционной службы. Я в стране уже два месяца.

Где-то на пятой неделе перенёс малярию. Начал лечение сразу, поэтому без осложнений. Полихорадило, покашлял, покружилась голова. Два дня валялся дома, и опять на работу. Но слабость беспокоила ещё долго, даже когда вернулся в Ташкент. Родители отправляют ещё денег, чувствую, что психологически уже начинаю ломаться.

Кешью созрели. Перехожу на подножный корм