Poignet

Un carrefour anatomique complexe

Le poignet assure deux fonctions essentielles : orienter la main dans l'espace et servir de lieu de passage à de nombreux tendons, nerfs, artères et veines. La finesse de ses structures et la superficialité de la peau en font une région idéalement analysée par l'échographie haute résolution, qui offre une résolution spatiale sub-millimétrique et un caractère dynamique irremplaçable.

Toutes les infiltrations du poignet suivent un protocole commun : examen clinique et échographique, choix du produit adapté, repérage précis de la cible, désinfection selon le protocole HAS et injection sous guidage échographique continu.

Kystes arthro-synoviaux

Les kystes du poignet sont le plus souvent des kystes arthro-synoviaux : lors d'une souffrance articulaire, la production excessive de liquide synovial génère une surpression qui expulse ce liquide hors de l'articulation, formant une poche de synovie gélifiée. Ils siègent en face palmaire (versant radial, au contact de l'artère radiale) ou en face dorsale (au niveau du ligament scapho-lunaire).

L'échographie confirme le diagnostic, corrèle le kyste à la douleur décrite par le patient via l'écho-palpation, et peut guider une ponction évacuatrice écho-guidée. Le risque de récidive reste élevé ; l'expectative est la règle en l'absence de gêne fonctionnelle significative.

Ténosynovite de De Quervain — 1er compartiment des extenseurs

La ténosynovite de De Quervain est une inflammation de la gaine des tendons long abducteur et court extenseur du pouce (1er compartiment des extenseurs), fréquente en cas de surmenage domestique, sportif ou professionnel. Le coulissage harmonieux entre les tendons et leur gaine est perturbé — on parle de ténosynovite sténosante : la gaine enflammée comprime les tendons et finit par bloquer leur glissement.

L'échographie objective l'épanchement de gaine, l'épaississement du rétinaculum et la dysharmonie du coulissement, corrélés à une douleur élective au passage de la sonde. La prise en charge repose sur le repos, l'orthèse et, en cas d'échec, sur une infiltration cortisonée écho-guidée au sein de la gaine.

Arthrose du poignet — Rhizarthrose

Bien que la radiographie reste l'examen de référence pour le bilan osseux, l'échographie apporte une valeur ajoutée décisive : via l'écho-palpation, elle permet de confirmer que telle image radiographique d'arthrose est effectivement responsable de la douleur — information impossible à obtenir par les autres modalités d'imagerie.

La rhizarthrose, atteinte dégénérative des articulations de la colonne du pouce, est particulièrement invalidante car elle compromet l'opposition. L'échographie identifie les ostéophytes et la perte cartilagineuse, élimine les diagnostics différentiels (ténosynovite de De Quervain, syndrome de Wartenberg, kyste, pouce à ressaut) et guide l'indication d'une infiltration de PRP ou d'acide hyaluronique dans les formes débutantes.

Syndromes canalaires du poignet — Hydrodissection nerveuse écho-guidée

Le poignet est le site canalaire le plus fréquemment concerné par les neuropathies d'entrapment du membre supérieur, en raison de la densité des structures — tendons, nerfs, vaisseaux — traversant un volume contraint. L'échographie haute résolution permet une exploration précise de chaque nerf, quantifie sa souffrance (surface de section au pisiforme pour le médian, analyse fasciculaire) et guide avec précision les gestes thérapeutiques.

Les principales compressions rencontrées sont :

•   Syndrome du canal carpien — compression du nerf médian dans le canal ostéofibreux délimité par les os du carpe en profondeur et le rétinaculum des fléchisseurs en superficie. Le patient décrit des paresthésies de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié latérale de l'annulaire, avec typiquement des réveils nocturnes. L'échographie objective l'élargissement du nerf à l'entrée du canal (mesure de la surface de section au pisiforme) et la perte de sa structure fasciculaire. Avant d'envisager la chirurgie, une hydrodissection écho-guidée ou une infiltration cortisonée peut être proposée en première ligne.

•   Syndrome du canal de Guyon — compression du nerf ulnaire dans le tunnel ulnaire du poignet, à l'origine de paresthésies du 4ᵉ et 5ᵉ doigts et, selon la topographie du conflit, d'un déficit moteur des muscles intrinsèques de la main. L'échographie identifie la cause de la compression (kyste arthro-synovial, anomalie vasculaire, masse, hypertrophie musculaire) et distingue les formes proximales mixtes des formes distales motrices ou sensitives pures.

•   Paralysie du cycliste — compression de la branche motrice profonde du nerf ulnaire au ressaut hypothénar (zone 2 du canal de Guyon), liée à la pression prolongée des guidons. Purement motrice, elle se manifeste par un déficit des intrinsèques de la main avec préservation sensitive complète.

•   Syndrome de Wartenberg — compression de la branche sensitive superficielle du nerf radial entre les tendons du brachio-radial et du long extenseur radial du carpe, à la partie distale de l'avant-bras. Elle se manifeste par des dysesthésies du dos du pouce et de la face radiale du dos de la main, souvent confondues avec une ténosynovite de De Quervain.

•   Branche sensitive dorsale du nerf ulnaire — compression rare responsable de troubles sensitifs du bord ulnaire du dos de la main, accessible à l'hydrodissection.

La prise en charge par hydrodissection nerveuse écho-guidée — injection sous contrôle échographique continu d'une solution (sérum physiologique, dextrose 5 %, anesthésique local, éventuellement PRP) autour du nerf pour le libérer de ses adhérences et restaurer sa mobilité — offre une alternative mini-invasive efficace avant d'envisager la chirurgie de libération. Les études comparatives récentes confirment son intérêt dans le syndrome du canal carpien, avec un bénéfice maintenu à moyen terme.

Syndromes de croisement — 2e compartiment des extenseurs

Les syndromes de croisement sont des conflits entre tendons qui se croisent au poignet. Le signe clinique caractéristique est un crépitement douloureux audible lors du mouvement. Le croisement proximal implique les tendons du 1er compartiment croisant ceux du 2e (long et court extenseurs radiaux du carpe). Le croisement distal correspond au croisement du long extenseur du pouce avec le 2e compartiment au niveau du tubercule de Lister. L'échographie dynamique visualise le conflit en temps réel. La prise en charge repose sur l'attelle de repos et la kinésithérapie en première intention, une infiltration cortisonée écho-guidée étant proposée en cas d'échec.

Rupture du long extenseur du pouce — 3e compartiment

La rupture du long extenseur du pouce supprime la rétropulsion du pouce. L'échographie confirme la rupture, en localise le siège, mesure le diastasis et recherche des variantes anatomiques (tubercule de Lister bifide). Ces informations orientent vers un traitement fonctionnel ou une prise en charge chirurgicale en semi-urgence.

Ténosynovite et instabilité de l'extenseur ulnaire du carpe — 6e compartiment

L'extenseur ulnaire du carpe (6e compartiment), entouré de sa gaine, s'insère sur la base du 5e métacarpien. Les forces de flexion-extension et de prono-supination peuvent irriter sa gaine — ténosynovite — ou le rendre instable, la luxation étant visible en échographie dynamique lors des manœuvres de prono-supination. Le traitement conservateur associe orthèse et infiltration cortisonée écho-guidée ; les instabilités chroniques relèvent de la chirurgie.

Entorse du poignet — Ligaments carpiens

Les ligaments intrinsèques du carpe — notamment leurs portions palmaires — ne sont que partiellement accessibles en échographie. En cas de suspicion clinique forte, un arthro-scanner ou une arthro-IRM sont prescrits. L'échographie reste néanmoins un outil de premier plan pour l'étude du ligament scapho-lunaire dorsal (siège fréquent de kystes), le dépistage d'une fracture passée inaperçue et le redressement d'un diagnostic.