Pied

L'appui plantaire : rigidité et souplesse

Le pied est un ensemble articulaire qui doit concilier deux impératifs opposés : la rigidité pour assurer la stabilité en appui statique, et la souplesse lors de la propulsion en marche ou en course. L'échographie du pied explore l'aponévrose plantaire, les plaques plantaires, les nerfs digitaux et l'ensemble des structures tendino-ligamentaires de l'avant-pied et du talon.

Toutes les infiltrations du pied suivent un protocole commun : examen clinique et échographique, choix du produit adapté, repérage précis de la cible, désinfection selon le protocole HAS et injection sous guidage échographique continu.

Aponévrosite plantaire — Fasciite — Épine calcanéenne — Rupture

L'aponévrose plantaire est une corde fibreuse tendue du calcanéum jusqu'aux têtes métatarsiennes, élément central du maintien de l'arche plantaire. Elle s'inscrit dans un continuum fonctionnel — le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire — qui va du mollet jusqu'à la plante du pied. Cette notion est essentielle : une raideur du triceps sural augmente les contraintes sur l'insertion calcanéenne de l'aponévrose.

L'aponévrosite (ou fasciite plantaire) est une enthésopathie dégénérative de cette insertion : épaississement, désorganisation des fibres, perte d'élasticité. L'épine calcanéenne, souvent retrouvée en radiographie, est une conséquence de ce processus dégénératif, non sa cause. L'échographie objective l'épaississement de l'enthèse et guide la prise en charge : kinésithérapie (renforcement des muscles intrinsèques du pied, étirements excentriques du mollet) et, en cas d'échec, infiltration écho-guidée de PRP à l'enthèse aponévrotique.

Une rupture traumatique de l'aponévrose — claquement audible à la plante du pied, douleur et impotence immédiates — est confirmée et stadifiée par l'échographie, qui guide la durée de décharge.

Métatarsalgies — Plaques plantaires — Hallux valgus

Les métatarsalgies regroupent les douleurs de l'avant-pied. L'échographie haute résolution en est l'examen de référence, explorant à la fois les structures capsulo-ligamentaires, les bourses, les plaques plantaires fibro-cartilagineuses et les nerfs digitaux (voir section dédiée ci-dessous).

En cas d'hallux valgus, la déviation du gros orteil modifie la répartition des appuis et surcharge les deuxième et troisième rayons. Il en résulte une cascade lésionnelle caractéristique : bursite sous-capito-métatarsienne, dégénérescence puis rupture des plaques plantaires fibro-cartilagineuses, et finalement déformation en orteil en griffe. L'échographie explore chacune de ces lésions, en précise le stade et guide la stratégie thérapeutique — infiltration cortisonée écho-guidée dans la bourse sous-capito-métatarsienne douloureuse, orthèses plantaires adaptées, et orientation chirurgicale dans les formes évoluées.

Talalgie — Douleurs du talon

Les douleurs du talon sont d'origines multiples et doivent faire l'objet d'une analyse étiologique rigoureuse :

•   Aponévrosite plantaire : cause la plus fréquente de talalgie plantaire.

•   Tendinopathie achilléenne : deuxième cause, volontiers associée à une composante postérieure.

•   Fracture de fatigue du calcanéum : à évoquer chez le coureur en augmentation brutale de charge.

•   Maladie de Sever (apophysite calcanéenne) : chez l'adolescent en croissance, microtraumatismes répétés du cartilage de croissance calcanéen — guérit spontanément avec le repos sportif.

•   Neuropathie de Baxter : compression de la première branche du nerf plantaire latéral, cause nerveuse sous-diagnostiquée de talalgie plantaire (voir page Cheville).

•   Pathologies inflammatoires : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique.

•   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : talalgie vasculaire à type de brûlure, par insuffisance artérielle distale, à évoquer en cas de facteurs de risque cardiovasculaires associés.

L'échographie est l'examen de première intention pour explorer une talalgie, orienter le diagnostic étiologique et guider le traitement.

Atteintes nerveuses du pied — Hydrodissection écho-guidée

Le pied concentre, sur un volume réduit, les terminaisons sensitives du nerf tibial (via les nerfs plantaires médial et latéral), du nerf fibulaire profond, du nerf fibulaire superficiel, du nerf sural et du nerf saphène. Ces nerfs de petit calibre, distaux, cheminent dans des espaces étroits exposés aux microtraumatismes répétés du chaussage, aux déformations osseuses (hallux valgus, exostoses), aux cicatrices post-chirurgicales et aux séquelles traumatiques. Leurs atteintes sont fréquentes, souvent méconnues, et responsables de douleurs chroniques parfois attribuées à tort à une pathologie articulaire ou tendineuse.

L'échographie haute résolution — idéalement avec sonde de 18 à 24 MHz — permet aujourd'hui d'identifier finement ces nerfs, de reproduire le symptôme par écho-palpation (Tinel échographique) et de guider une hydrodissection : injection sous guidage échographique continu d'une solution (sérum physiologique, dextrose 5 %, anesthésique local, éventuellement PRP) au contact du nerf pour le libérer de ses adhérences. La technique impose un abord « dans le plan », des volumes réduits et une vigilance particulière vis-à-vis des axes vasculaires digitaux satellites.

Les principales entités prises en charge au cabinet sont :

•   Névrome de Morton — neuropathie de compression du nerf digital plantaire commun entre deux têtes métatarsiennes, au niveau du ligament métatarsien transverse profond. Le troisième espace (entre M3 et M4) est le plus fréquemment atteint, suivi du deuxième espace. Les symptômes associent douleurs neuropathiques à type de décharges électriques, brûlures et paresthésies de l'avant-pied irradiant vers les orteils, majorées par le chaussage serré et les talons hauts. L'échographie visualise l'épaississement fusiforme du nerf ; la manœuvre de Mulder échographique — compression transverse de l'avant-pied par l'opérateur pendant l'examen — provoque un déplacement palpable et visible du névrome, signant le diagnostic. L'infiltration cortisonée écho-guidée dans l'espace inter-métatarsien est proposée en première intention ; l'hydrodissection au contact du nerf offre une alternative intéressante et permet de différer la chirurgie.

•   Névrome de Joplin — compression du nerf digital plantaire propre médial de l'hallux, à son passage contre la tête du premier métatarsien. Il se manifeste par des dysesthésies du bord médial du gros orteil, classiquement déclenchées par le port de chaussures serrées, par une exostose médiale, ou dans les suites cicatricielles d'une chirurgie d'hallux valgus. L'hydrodissection écho-guidée apporte un soulagement efficace, particulièrement dans les formes post-chirurgicales.

•   Jogger's foot — compression distale du nerf plantaire médial à son passage sous le muscle abducteur de l'hallux, au voisinage du nœud de Henry (croisement entre les tendons du long fléchisseur des orteils et du long fléchisseur de l'hallux). Elle génère des paresthésies plantaires médiales, classiquement rencontrées chez le coureur à chaussures rigides ou à appui pronateur excessif.

•   Névromes digitaux post-traumatiques ou post-chirurgicaux — séquelles de coupures, de chirurgie d'avant-pied (Morton, hallux valgus, orteils en griffe), ou d'écrasement, responsables de dysesthésies localisées à un doigt avec hypersensibilité à la pression et signe de Tinel positif. L'hydrodissection libère le nerf du tissu cicatriciel.

•   Nerfs digitaux dorsaux — les branches terminales du nerf fibulaire superficiel et du nerf sural peuvent être piégées par le chaussage, les exostoses dorsales ou les séquelles traumatiques, générant des dysesthésies dorsales des orteils souvent étiquetées à tort comme troubles vasculaires ou cutanés.