Main

La préhension au cœur de l'analyse

La main est un complexe articulaire dont la fonction essentielle est la préhension. Du fait de la superficialité des tendons — fléchisseurs en face palmaire, extenseurs en face dorsale — et de la finesse cutanée, l'échographie y offre une résolution spatiale et un caractère dynamique inégalés par les autres modalités d'imagerie.

Toutes les infiltrations de la main suivent un protocole commun : examen clinique et échographique, choix du produit adapté, repérage précis de la cible, désinfection selon le protocole HAS et injection sous guidage échographique continu.

Doigt à ressaut — Ténosynovite des tendons fléchisseurs

Le doigt à ressaut est un blocage intermittent du doigt en flexion, qui se débloque avec un ressaut caractéristique. Il résulte d'un conflit entre le tendon fléchisseur et son système de poulies : l'hypertrophie de la poulie A1 ou la formation d'un nodule tendineux empêche le glissement harmonieux du tendon dans sa gaine, générant une ténosynovite.

L'échographie identifie le site du conflit, sa cause et guide la prise en charge : kinésithérapie, infiltration cortisonée écho-guidée, libération percutanée de la poulie A1 à l'aiguille sous écho-guidage, ou chirurgie conventionnelle selon le stade lésionnel.

Rupture des tendons extenseurs — Doigt en maillet — Doigt en boutonnière

Les tendons extenseurs, visibles à la face dorsale des doigts, s'insèrent sur les phalanges distales. Lors d'un traumatisme en flexion forcée, ils peuvent se rompre :

•   Rupture du tendon terminal de l'appareil extenseur → doigt en maillet : perte de l'extension de la phalange distale.

•   Rupture de la bandelette médiane → doigt en boutonnière : flexion de l'interphalangienne proximale et hyperextension de l'interphalangienne distale.

L'échographie réalisée en urgence est déterminante pour évaluer la rupture, mesurer le diastasis et orienter rapidement vers un traitement orthopédique ou chirurgical.

Lésions des tendons fléchisseurs — Jersey Finger — Rupture de poulie

Les tendons fléchisseurs profond et superficiel cheminent en face palmaire, maintenus contre l'os par un système de poulies annulaires (A1 à A5) et cruciformes (C1 à C3). Le Jersey finger correspond à l'arrachement du fléchisseur profond au niveau de son insertion sur la phalange distale — typiquement lors d'un accrochage du doigt dans un maillot. L'échographie confirme la rupture, localise la rétraction tendineuse et guide l'indication chirurgicale urgente.

En escalade, les forces exercées sur les poulies annulaires — particulièrement A2 et A4 — peuvent dépasser leurs limites de résistance lors des prises en arqué. La rupture de poulie doit être identifiée rapidement en échographie (bâillement tendineux visible en flexion contre résistance, signe de la « corde d'arc ») afin d'adapter la prise en charge et d'éviter une séquelle fonctionnelle définitive.

Entorses interphalangiennes

Les entorses des ligaments collatéraux interphalangiens sont fréquentes après un choc doigt en extension. L'échographie objective le bombement capsulo-synovial et l'épaississement hypoéchogène des ligaments, stadifie la lésion et guide la durée d'immobilisation nécessaire à une cicatrisation complète.

Entorse du pouce — Pouce du skieur — Effet Stener

Fréquente en ski (chute avec la main sur le bâton), l'entorse du ligament collatéral ulnaire de la métacarpo-phalangienne du pouce — classiquement appelée pouce du skieur dans sa forme aiguë (*gamekeeper's thumb* dans sa forme chronique) — peut évoluer vers une rupture complète. L'enjeu diagnostique est la recherche de l'effet Stener : l'interposition de l'aponévrose de l'adducteur entre les berges du ligament rompu empêche toute cicatrisation spontanée et constitue une indication chirurgicale formelle. L'échographie est l'examen de référence pour détecter cet effet Stener.

Atteintes nerveuses de la main — Hydrodissection digitale écho-guidée

La main concentre un réseau nerveux dense et superficiel : le nerf médian se termine en branches digitales pour le pouce, l'index, le majeur et la moitié radiale de l'annulaire, le nerf ulnaire pour la moitié ulnaire de l'annulaire et le cinquième doigt. Ces nerfs digitaux palmaires propres cheminent latéralement à chaque doigt, accompagnés de leur pédicule artériel. Leur superficialité et leur caractère termino-terminal en font des cibles privilégiées pour l'échographie haute résolution et la micro-hydrodissection.

Les principales entités prises en charge au cabinet sont :

•   Névromes digitaux post-traumatiques ou post-chirurgicaux — blessures par coupure, sutures antérieures, chirurgie de Dupuytren : un tissu cicatriciel englobe ou comprime le nerf, générant des dysesthésies chroniques en aval, une douleur élective à la percussion (signe de Tinel) et parfois une hypersensibilité invalidante. L'échographie identifie le neurome sous forme d'une formation hypoéchogène en continuité avec le nerf ; l'hydrodissection libère le nerf de ses adhérences cicatricielles.

•   Bowler's thumb — compression du nerf digital collatéral ulnaire du pouce contre la tête métacarpienne, liée à une pression répétée (prise de boule de bowling, préhension professionnelle, outils). La souffrance se traduit par des paresthésies du bord ulnaire du pouce et une tuméfaction fusiforme du nerf en échographie.

•   Cherry pitter's thumb — équivalent rare sur le nerf digital collatéral radial du pouce, lié à une compression répétée du versant radial (mouvements de dénoyautage, pincement professionnel).

•   Névralgie des nerfs digitaux palmaires propres — compression possible au niveau de la poulie A1 dans le contexte d'un doigt à ressaut chronique, après entorse interphalangienne, ou dans les suites d'une aponévrotomie de Dupuytren.

•   Équivalent palmaire du névrome de Morton — atteinte rare du nerf digital commun à son passage sous le ligament métacarpien transverse profond, entre deux têtes métacarpiennes, responsable de douleurs interdigitales évoquant une pathologie articulaire.

La technique d'hydrodissection digitale est particulièrement exigeante du fait du calibre réduit des nerfs (souvent inférieur à 2 mm) et de la proximité de l'axe vasculaire. Elle impose une sonde haute fréquence (18–22 MHz), un abord rigoureusement « dans le plan » et une injection de faible volume — quelques dixièmes de millilitre à un millilitre — d'une solution (sérum physiologique, dextrose 5 %, anesthésique local, éventuellement PRP), créant un halo liquidien circonférentiel qui libère le nerf de ses adhérences tout en évitant l'effraction vasculaire. Les résultats sont souvent spectaculaires sur les névromes post-chirurgicaux et les neuropathies de compression chronique, avec possibilité de répéter la procédure en cas de récidive.

Maladie de Dupuytren — Fibromatose palmaire

La maladie de Dupuytren est une fibromatose de l'aponévrose palmaire : une fibrose progressive rétracte les doigts — principalement le quatrième et le cinquième — en flexion irréductible, compromettant l'extension et la préhension. L'échographie visualise la fibrose, confirme l'intégrité des tendons fléchisseurs sous-jacents et l'absence d'anomalie vasculo-nerveuse adjacente. Elle oriente vers une aponévrotomie percutanée à l'aiguille sous écho-guidage ou vers un chirurgien de la main pour une aponévrectomie.

L'aponévrotomie percutanée à l'aiguille consiste à sectionner les brides fibreuses responsables de la rétraction à l'aide d'une aiguille, sous guidage échographique en temps réel, sans incision chirurgicale — une alternative mini-invasive réalisable au cabinet sous anesthésie locale.