Coude

Une articulation charnière à double fonction

Le coude relie le bras à l'avant-bras et assure deux degrés de liberté : la flexion-extension et la prono-supination. C'est également le siège d'insertion de puissants tendons qui commandent la mobilité du poignet et de la main. La pathologie écho-visible du coude est essentiellement tendineuse, mais la superficialité des structures en fait également un site de choix pour l'exploration et le traitement des nerfs périphériques.

Toutes les infiltrations du coude suivent un protocole commun : examen clinique et échographique, choix du produit adapté, repérage précis de la cible, asepsie selon le protocole HAS et injection sous guidage échographique continu.

Épicondylite (Tennis Elbow) — Épitrochléite (Golf Elbow)

L'épicondylite et l'épitrochléite sont des souffrances des insertions tendineuses, respectivement des muscles extenseurs et fléchisseurs du poignet, secondaires à une surutilisation domestique, sportive ou professionnelle. Elles traduisent souvent un déséquilibre entre les deux compartiments musculaires : le compartiment le moins développé — le plus souvent les extenseurs — subit des contraintes excessives.

Cliniquement, la douleur siège au versant externe du coude pour l'épicondylite et au versant interne pour l'épitrochléite. Elle est maximale à la mise en tension des muscles concernés.

L'échographie du coude offre une excellente résolution spatiale pour des tendons très superficiels, et son caractère dynamique permet de dépister des fissures tendineuses lors des mouvements de flexion-extension. La tendinopathie peut être hypertrophique, dégénérative ou fissuraire, avec parfois une enthésopathie à la jonction os-tendon.

La prise en charge repose en première intention sur le repos relatif et la kinésithérapie, notamment les exercices excentriques. En cas d'échec du traitement médical optimal, une infiltration écho-guidée de PRP associée à une ténotomie percutanée à l'aiguille est proposée pour relancer la cicatrisation tendineuse.

Tendinopathie distale du biceps — Rupture distale — Ténobursite bicipitale

Le tendon distal du biceps brachial s'insère sur la tubérosité bicipitale radiale, au niveau du coude. Il peut être le siège d'une tendinopathie de surmenage, d'une bursite (épanchement de la bourse péritendineuse) ou d'une rupture traumatique.

La rupture survient classiquement chez l'homme de 40 à 60 ans, lors d'un effort de flexion-supination contre résistance. Le patient décrit un claquement audible suivi d'une impotence fonctionnelle immédiate et d'une ecchymose du pli du coude. L'échographie confirme la rupture, en localise le siège et mesure le diastasis entre les moignons fibreux — information déterminante pour la décision chirurgicale.

La ténobursite bicipito-radiale est une pathologie de surmenage où le tendon frotte contre la tubérosité osseuse, générant un épanchement liquidien visible en échographie. Une infiltration écho-guidée cortisonée dans la bourse peut être proposée.

Tendinopathie tricipitale — Rupture du triceps brachial

Le triceps brachial, muscle extenseur de l'avant-bras, s'insère sur l'olécrane par un tendon puissant. Une surcharge mécanique répétée peut entraîner une tendinopathie de cette insertion, parfois accompagnée de dépôts calciques intratendineux. Lors d'un traumatisme important, une rupture tendineuse peut survenir, objectivée en échographie par une interruption des fibres à l'enthèse et la présence éventuelle d'un diastasis.

Le stade lésionnel déterminé par l'échographie oriente la prise en charge : traitement fonctionnel pour les lésions partielles, orientation chirurgicale en cas de rupture complète avec diastasis.

Hygroma — Bursite olécranienne

La bourse olécranienne, habituellement virtuelle, assure le glissement de la peau sur la pointe de l'olécrane lors des mouvements de flexion-extension. En cas de traumatisme direct ou de microtraumatismes répétés, elle produit une réaction inflammatoire liquidienne — la bursite — qui se manifeste par une tuméfaction parfois volumineuse de la face postérieure du coude.

L'échographie précise le contenu de la bourse (liquide pur, fibrineux, corps étrangers) et recherche des signes de surinfection. La mise au repos avec immobilisation relative du coude suffit dans la majorité des cas. Les formes rebelles peuvent nécessiter une ponction évacuatrice avec infiltration cortisonée, et exceptionnellement une bursectomie chirurgicale.

Syndromes canalaires du coude — Hydrodissection nerveuse écho-guidée

Le coude est un site privilégié de compression des nerfs périphériques. Les nerfs ulnaire, médian et radial y traversent plusieurs défilés ostéo-fibreux étroits où ils sont particulièrement vulnérables aux conflits mécaniques, aux épaississements fibreux post-traumatiques et aux variantes anatomiques. Ces compressions représentent une cause fréquente — mais souvent méconnue — de douleurs chroniques du coude, parfois étiquetées à tort comme épicondylalgies rebelles.

En échographie haute résolution, la souffrance nerveuse se traduit par un élargissement du nerf en amont de la compression, une perte de sa structure fasciculaire et une modification de son échostructure. L'écho-palpation — appui focalisé de la sonde sur la zone pathologique — reproduit les symptômes ressentis par le patient et constitue un signe diagnostique de forte valeur.

Les nerfs couramment pris en charge au cabinet sont :

•   Le nerf ulnaire, comprimé dans la gouttière épitrochléo-olécranienne (canal rétro-épitrochléen), responsable de paresthésies du 4ᵉ et 5ᵉ doigts. L'échographie dynamique met en évidence les instabilités du nerf à la flexion — subluxation voire luxation en avant de l'épitrochlée —, contribution clé à la stratégie thérapeutique.

•   Le nerf médian, susceptible d'être piégé à plusieurs niveaux : sous le ligament de Struthers (en présence d'une apophyse sus-épitrochléenne), au lacertus fibrosus, ou entre les deux chefs du muscle rond pronateur (syndrome du rond pronateur). Le syndrome du nerf interosseux antérieur (Kiloh-Nevin), forme purement motrice, en constitue une variante.

•   Le nerf radial et sa branche motrice, le nerf interosseux postérieur, peuvent être comprimés dans le tunnel radial, en particulier au niveau de l'arcade de Frohse (jonction fibreuse des chefs du muscle supinateur). Ce diagnostic doit être recherché systématiquement devant une épicondylalgie résistante au traitement conventionnel.

•   Le nerf cutané latéral de l'avant-bras, branche terminale sensitive du nerf musculo-cutané, peut être piégé au bord latéral du tendon bicipital sous le lacertus fibrosus, donnant une dysesthésie latérale de l'avant-bras souvent confondue avec une épicondylalgie.

La prise en charge repose en première intention sur l'hydrodissection nerveuse écho-guidée : injection sous guidage continu d'une solution (dextrose 5 %, anesthésique local, éventuellement PRP) dans le plan entourant le nerf, pour le libérer de ses adhérences et restaurer sa mobilité dans son tunnel anatomique. L'aiguille est insérée « dans le plan » sous contrôle échographique, et un halo liquidien circonférentiel est créé progressivement en amont et en aval du site de conflit. Cette technique constitue une alternative mini-invasive à la chirurgie de libération ouverte, avec un soulagement souvent rapide ; la procédure peut être répétée ou associée à du dextrose ou du PRP en cas de récidive.

Corps étrangers intra-articulaires — Ostéochondromatose — Blocage du coude

Un corps étranger intra-articulaire est un fragment osseux ou cartilagineux mobile au sein de l'articulation, souvent séquelle d'un ancien traumatisme. La symptomatologie typique est un blocage intermittent du coude avec résolution spontanée. L'échographie, grâce à son analyse dynamique, localise le corps étranger et identifie le mouvement déclenchant le conflit.

L'ostéochondromatose synoviale est une pathologie rare dans laquelle la synoviale produit des corps cartilagineux libérés dans la cavité articulaire. L'échographie dynamique permet de les localiser et d'identifier le moment où ils entrent en conflit. La prise en charge est chirurgicale dans les deux situations.