Demens/kognitiv svikt

Bistand til fastleger for utredning av personer ved mistanke om kognitiv svikt

For personer der fastlegen eller kommuneansatte mistenker kognitiv svikt kan det være behov for et samarbeid om utredning.

• For personer som ikke mottar hjemmetjenester - ergoterapeutene i Enhet for ergoterapitjeneste har kompetanse på demens, funksjons- og aktivitetsvurdering, og kan samarbeide med fastlege om utredning av kognitiv funksjon. De følger opp med aktuelle tiltak for opprettholde mestring av hverdagsaktiviteter.

• For personer som har hjemmesykepleie - fastlegen kan be ressurspersoner for demens i hjemmetjenesten om bistand til utredning av kognitiv funksjon.

Send beskjed til Helse- og velferdskontoret eller pasientens hjemmesykepleie via e-link og be om samarbeid om utredning av kognitiv funksjon.

Kommunen har utarbeidet en arbeidsrutine for å legge til rette for samhandling (behandlet i LSU oktober 2017):

Arbeidsprosess

• Ved mistanke om kognitiv svikt bestiller helse og velferd dobbeltime til pasientens fastlege i samarbeid med pasient og pårørende. Timebestilling skal skje via telefon (ikke via PLO/eLink).

• Helse og velferd sender PLO-melding med standardisert tekstmal, samtidig som man bestiller time, eller senest en uke før timen.

• Fastlege og ansatt ved helse og velferd avtaler hvem og hvilke kartlegginger/utredninger som skal gjennomføres.

• Avtaler videre kontakt/tidsplan.

Standardisert tekstmal i PLO-meldinger

Vi ber om et samarbeid om kartlegging og utredning av kognitiv svikt/demens ang. denne pasienten, på bakgrunn av:

Kort oppsummering av observasjoner og vurderinger:

• Beskriv kort brukers kognitive og fysiske (inkl syn/hørsel) funksjon, og hvordan dette påvirker hverdagen

• Beskriv kort brukers psykiske helse, og hvordan dette evt påvirker hverdagen

Koordinator (kommunal samhandlingspartner for bl.a. fastlegen) for oppfølging etter diagnose

Tidlig innsats til personer med demenssykdom

Mange personer blir utredet av sin fastlege, slik at kommunen er avhengig av at fastlegen informerer pasient og pårørende om tilbudet. Trondheim kommune ønsker å tilby alle personer med en demenssykdom en koordinator i tidlig fase, det vil si i perioden før det er behov for fast hjemmesykepleie. Det vil være utvalgte saksbehandlere fra helse- og velferdskontoret som skal fungere som koordinator.

For pasienter som samtykker til å bli kontaktet av en koordinator/fast kontaktperson, ønsker kommunen at fastlegen sender en forespørselsmelding ved bruk av PLO-melding til kommunen så kontakter vi pasient/pårørende.

Koordinator sender årlig statusrapport på bruker før årlig kontroll hos fastlegen.

Koordinator:

• har god oversikt over de tilbudene som finnes i Trondheim kommune

• blir kjent med personen med demens og pårørende

• tar kontakt minimum hver 6 mnd eller etter behov

• har kompetanse på demens og kan tilrettelegge og motivere for egnet innsats

• vil kunne være en god samarbeidspartner for fastlegen

Samtykkekompetanse-vurdering

Rutinen "Vurdering av samtykkekompetanse knyttet til Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4A" gjelder for alt helsepersonell ansatt i/engasjert av Trondheim kommune som yter helsehjelp, herunder sykehjemsleger.

Kapittel 4 A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp mv

Vurdering av samtykkekompetanse knyttet til Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4A

På sykehjem må du som lege vurdere og dokumentere samtykkekompetansen. Det er ikke nødvendigvis du som skal skrive vedtak om tvang med mindre det dreier seg om rent medisinske forhold som å gi medisiner med tvang. Tvang i stell, bevegelseshindrende tiltak osv fylles gjerne heller ut av avdelingssykepleier (den som er ansvarlig for tiltaket). Fornuftig at dette gjøres i samarbeid med sykepleier.

Trondheim kommune har utarbeidet et flytskjema for vurdering av helsehjelp som kan være til god hjelp ved vurderinger.