Frågeforumlär angående oromandibulär dystoni
Vänligen fyll i följande frågeformulär. Det är möjligt att ange flera svar. Om inget av svaren stämmer, ge en så detaljerad information som du kan.
Fullständigt namn:
Kön: Man ( ), Kvinna ( )
Född år ( ), månad ( ), dag ( )
Adress:
Telefon:
Fax:
E-post:
1 Vilka symtom har du?
BIter ihop tänderna ( ), munnen är öppen ( ), lateral eller frontal förskjutning i käken ( ), tungutsträckning ( ), sammandragning runt munnen ( ), rörelse av läppar eller tunga ( ),
Har du andra symptom, beskriv delajerat. ( )
2. Vad är ditt problem?
Kan inte äta ( ), kan inte prata ( ), kan inte öppna munnen ( ), smärta ( ), sväljsvårigheter ( ), obehag ( ),
Har du andra problem, beskriv detaljerat. ( )
3. Hur länge har du haft symptomen?
( ) år (s), ( ) månad (er), ( ) dag (ar)
4. Utlöses dina symptom av något?
Nej ( ), Ja ( )
OmJa: tandvård ( ), skador i munnen eller käken ( ), orala läkemedel ( ),
Om det finns någon annan orsak, uppge den. ( )
5. Vilken del av din kropp?
mun ( ), Underkäke ( ), överkäken ( ), läppar ( ), kind ( ), hals ( ), ögonlock ( )
Om någon annan kroppsdel, vänligen uppge den. ( )
6. När har du symtom?
Nar jag talar ( ), när jag äter ( ), när jag öppnar munnen ( ), när jag sväljer ( ), alltid ( )
Övrigt: Beskriv specifikt. ( )
7. Finns det någon metod som fungerar för dig för att lindra symptomen tillfälligt?
Nej ( ), Ja ( ),Beror påi tid ( )
Om ja: Att sätta något i munnen ( ), Röra vid käken med handen eller fingrarna ( ), Röra med näsduk eller mask ( ),
Övrigt: Vänligen beskriv detaljerat. ( )
8. Har du några symptom när du sover?
Nej ( ), Ja ( ), Osäker ( )
Övrigt: Vänligen beskriv detaljerat. ( )
9. Förändras symptomen med tiden?
Nej ( ), Ja ( ), Det är skillnad från dag till dag ( )
Inga symtomnär jag vaknar ( ), Symptomen blir värre från morgon till kväll ( ),
Övrigt: Vänligen ge en detaljerad förklaring. ( )
10. Har du någonsin tagit pysokotropiska droger? Eller tar du dem nu?
Nej ( ), Ja ( )
Om ja:Under ( ) år, ( ) månad (er), ( ) dag (ar)
Vad är drogen? ( )
11. Har du någonsin blivit behandlad för någon annan form av dystoni eller muskelsammandragning?
Nej ( ), Ja ( )
Om ja: spastisk torticollis (cervikal dystoni) ( ), blefarospasm (spasmer i ögonlocken) ( ), skrivkramp (hand dystoni) ( ), facialishemispasm (hemifacial-kramp) ( ),
Andra ( )
12. Vilka kliniker har du besökt hittills för behandling?
ingen ( ), neurologisk klinik ( ), tandvård ( ), oral och maxillofacial kirurgi ( ), neurokirurgi ( ), otolaryngology ( ), psykiatri ( ), akupunktur ( )
Annan ( )
13. Vilken typ av undersökningar har du genomgått?
Ingen ( ), MRI ( ), CT ( ), EMG ( ), Röntgen ( ), blodprov ( ), genetisk testning ( )
Andra ( )
14. Har du fått behandling för dina symptom?
Nej ( ), Ja ( )
Om ja: oral medicinering ( ), botulinumtoxin (Botox) ( ), akupunktur ( ), magnetisk stimulering ( ), kirurgi ( ),
övrigt ( )
15. Har du någon annan sjukdom nu?
Nej ( ), Ja ( )
Om ja: Vilken typ av sjukdom? ( )
Inom Neurology ( ), Psykiatri ( ), Otopedi ( ), Psykosomatisk ( ), Kirurgi ( ), Internmedicin ( ),
övrigt ( )
16. Vänligen tillägg annan information eller fråga: ( )
Vänligen maila Dr. Kazuya Yoshida ovan information som en bifogad fil (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) eller fax (81-75-643-4325). Du kan också skicka per post (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, 612-8555 Kyoto, Japan).
Ovanstående uppgifter kommer endast användas för diagnostiska ändamål. Hanteringen av personlig information kommer att vara försiktig. På grund av många förfrågningar från patienter, kan det ta en tid innan vi kan skicka svar till dig.