Upitnik u RH:
Osobe s povećanim rizikom za dobivanje krvlju prenosivih zaraznih bolesti su:
• ovisnici o alkoholu ili drogama
• osobe koje su uzele drogu putem igle
• osobe koje njihovo seksualno ponašanje dovodi u visoki rizik dobivanja zaraznih bolesti koje se mogu prenositi krvlju
• osobe kojima je spolni odnos plaćan novcem ili drogom
• osobe koje su HIV pozitivne
• osobe koje su boravile u Velikoj Britaniji od 1980. do 1996. g. dulje od 6 mjeseci
DA / NE pitanja:
1. Prepoznajete li se u bilo kojoj od navedenih skupina ljudi s povećanim rizikom?
2. Jeste li u posljednjih 12 mjeseci imali spolni kontakt s osobom s povećanim rizikom?
3. Jeste li sada dobroga zdravlja ?
4. Jeste li već davali krv ?
5. Jesu li Vas ikad odbili na akciji davanja krvi i zašto?
6. Jeste li nedavno imali neobjašnjive vrućice, gubitak tjelesne težine, povećane limfne čvorove?
7. Jeste li bili cijepljeni u posljednja 4 tjedna?
8. Jeste li u posljednja 4 tjedna uzimali neke lijekove, uključujući i aspirin (tablete, injekcije, čepiće)? Koje?
9. Jeste li ikad uzimali lijekove: Accutane, Tegison, Neotigason, Proscar, Propecia, Avodart?
10. Jeste li u posljednjih 7 dana bili podvrgnuti nekom stomatološkom ili lakšem kirurškom zahvatu?
11. Jeste li ikad primili ljudski hormon rasta?
12. Je li Vam ikad transplantirano tkivo/organ (npr. rožnica, tvrda moždana ovojnica.)?
13. Je li itko u Vašoj obitelji bolovao ili boluje od Creutzfeld-Jakobove bolesti?
14. Jeste li se rodili ili živjeli i/ili putovali u tropske zemlje?
15. Jeste li u posljednjih 6 mjeseci:
• primili transfuziju krvi, bili operirani ?
• bili na akupunkturi, tetovirali se, bušili uho ili bilo koji drugi dio tijela?
• uboli se na medicinsku iglu ili bili u kontaktu s tuđom krvi?
• bili podvrgnuti endoskopskom pregledu (artroskopiji, gastroskopiji, laparoskopiji,...)?
• bili u kontaktu s bolesnikom s virusnim hepatitisom B
• (samo za žene) bile u drugom stanju, imale prekid trudnoće ili ste rodile?
16 Jeste li ikad imali:
• virusnu žuticu, tuberkulozu, malariju, reumatsku groznicu, mononukleozu?
• bolesti srca i krvnih žila, bubrega, previsok ili nizak krvni tlak?
• težak oblik alergije, astmu?
• kožne bolesti, osip, akne?
• psihičke ili neurološke bolesti, epilepsiju?
• sklonost krvarenju, bolesti krvi?
• dijabetes, bolesti štitnjače, malignu bolest (tumor, karcinom)?
• spolno prenosivu bolest?
17. Obavljate li opasne poslove: rad na visini, u dubini, upravljanje zrakoplovom, alpinizam?
→ Sva pitanja su mi objašnjena i razumljiva i moji odgovori su iskreni.
→ Obaviješten sam o postupku uzimanja krvi i mogućim posljedicama za moje zdravlje te o tome da mogu u bilo kojem trenutku povući pristanak za davanje krvi.
→ Upoznat sam s informacijama na temu AIDSa i drugih krvlju prenosivih bolesti.
→ Upoznat sam s mogućnosti postavljanja dodatnih pitanja u bilo koje doba.
→ U slučaju pojave bilo kakvih znakova bolesti u roku 48 sati od davanja krvi, zamoljen sam da o tome obavijestim transfuzijsku službu.
→ Ne smatram se osobom povećanog rizika za krvlju prenosive zarazne bolesti
→ Upoznat sam da ću biti obaviješten u slučaju reaktivnih rezultata testiranja
Upitnik prije davanja krvi u Srbiji