PACIENTE GRAVE

Matéria: PACIENTE GRAVE

Comunicados:

ENFERMAGEM

Paciente GRAVE

Prof. ANDRÉ LUIZ BEZERRA

APOSTILA

(VERSÃO: piloto)

Rio de Janeiro,

JAN / 2019.

PREZADOS

A vocação para assistir ao paciente em estado grave é admirável nas áreas da saúde. A área de emergência e terapia intensiva são as mais procuradas, porém muitos podem não se adaptar. Requer mais que "sangue frio", há de se ter técnica, conhecimento teórico e dos protocolos de emergência, trabalhar em equipe, lidar com desafios e situações extremas; tudo isso buscando o atendimento humanizado e respeitando os direitos do paciente. Essa disciplina abordará os princípios básicos do Suporte Básico de Vida. Bons Estudos !

Profº André Luiz Bezerra

Leitura complementar em SAMU 192: PROTOCOLOS DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA, disponível em:

https://www.portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/06/Livro_Basico.pdf

Leitura complementar em SAMU 192: PROTOCOLOS DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA, disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_suporte_avancado_vida.pdf

O que é o SAMU -192?

Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel, denominados Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), e acionados por telefonia de discagem rápida (número 192), conhecidos como SAMU 192, foram normatizados no Brasil a partir de 2004. Caracterizam-se por prestar socorro às pessoas em situações de agravos urgentes, nas cenas em que esses agravos ocorrem, garantindo atendimento precoce, adequado ao ambiente pré-hospitalar e ao acesso ao Sistema de Saúde. O SAMU 192 não se caracteriza apenas por ser um serviço de atendimento pré-hospitalar móvel mas por ser um serviço complexo, onde uma central de regulação de urgência e emergência composta por médicos reguladores atende toda a demanda do sistema telefônico 192 e define uma hipótese diagnóstica e a complexidade, assim como a prioridade do atendimento, podendo ser fornecida apenas uma orientação médica ou, se necessário, um recurso mais complexo, liberando-se as diferentes viaturas - suporte básico ou suporte avançado. Após o atendimento do paciente, também será definido o destino do paciente podendo ser uma unidade de pronto atendimento (UPA) ou um hospital terciário. Assim, esse serviço de atendimento móvel foi criado para organizar os diferentes níveis de situações de saúde, encaminhando os quadros de menor complexidade ou fase diagnóstica ou ainda de uma situação de estabilização clínica para UPAs, e os quadros de maior complexidade, que necessitam de especialidades (politraumatizados, infartos, trauma de crânios, acidentes vasculares encefálicos, abdome agudo), para hospitais. É importante ressaltar que, antes da existência do SAMU 192, muitos pacientes morriam nas residências, nos acidentes de trânsito e em vários locais sem a existência do atendimento pré-hospitalar. Posteriormente, porém, a essa criação, a maioria destes pacientes começou a ter um acesso mais fácil ao serviço de emergência, pois basta uma pessoa ligar para o telefone 192 e, estando dentro dos critérios estabelecidos de urgência e emergência, será atendida em sua residência ou em via pública, sendo, posteriormente, levada aos serviços de melhor atendimento de acordo com sua necessidade e complexidade.

O QUE É O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR (APH) ?

• É O CONJUNTO DE PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PRESTADOS A UMA OU MAIS VÍTIMAS DE ACIDENTE OU DOENÇA, EXECUTADOS POR PROFISSIONAIS HABILITADOS OU POR LEIGOS TREINADOS.

• OBJETIVO: MANTER A VÍTIMA COM VIDA E EM SITUAÇÃO ESTÁVEL, COM ASSISTÊNCIA CONTINUA NO LOCAL DA OCORRÊNCIA, DURANTE O TRANSPORTE E ATÉ A CHEGADA HOSPITALAR, REDUZINDO SOFRIMENTO, RISCOS E SEQUELAS.

Estrela da vida, 1973. Slogan para identificar os veículos e trabalhadores de APH.

Determina as seis principais ações da cadeia de sobrevivência do APH:

Detecção: momento em que um indivíduo nota a existência de uma situação de risco e necessária intervenção de socorro. Ele mesmo, possuindo conhecimentos básicos de primeiros socorros, pode desenvolver ações que evitem o agravamento da ocorrência.
Alerta: após a detecção, se a situação não for de fácil controle, a fase de contato às linhas de emergência é crucial.
Pré-socorro: conjunto de ações simples, passadas via telefone, que podem ser realizadas até à chegada do socorro especializado.
Socorro no local do acidente: início do atendimento às vítimas, com o objetivo de melhorar ou evitar o agravante da situação.
Cuidados durante o transporte: após o atendimento inicial, se houver a necessidade de transporte para uma unidade de saúde, a vítima tem assegurada a continuação de seu tratamento em uma infra-estrutura hospitalar mais adequada.
Transferência e tratamento definitivo: nessa fase a vítima é encaminhada ao serviço de saúde mais adequado à situação.

AVALIAÇÃO PRIMARIA

• X avaliação da responsividade do paciente e observar se há hemorragias eXternas severas.

• A de airway (ou via aérea) Desobstruir vias aéreas

• B de breathing (ou respiração). Oxigenoterapia, padrão respiratório, cânulas, FR.

• C de circulation (ou circulação). PPP (Pulso , ritmo e volume, Perfusão capilar, Pele: aspecto, cor e temperatura)

• D de disability ou (ou incapacidade). Escala de Glasgow e Avaliação das pupilas.

• E de exposure (ou Exposição) com controle da hipotermia. Para identificar fraturas e hemorragias, a vítima deve ser despida e protegida.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULAR ESCORE

ESPONTÂNEA 4

-À VOZ 3

À DOR 2

NENHUMA 1

RESPOSTA VERBAL - ESCORE

ORIENTADA 5

CONFUSA 4

PALAVRAS INAPROPRIADAS 3

PALAVRAS INCOMPREENSIVAS 2

NENHUMA 1

RESPOSTA MOTORA ESCORE

OBEDECE A COMANDOS 6

LOCALIZA DOR 5

MOVIMENTO DE RETIRADA 4

FLEXÃO ANORMAL 3

EXTENSÃO ANORMAL 2

NENHUMA 1

TOTAL MÍNIMO = 3 PTS TOTAL MÁXIMO = 15 PTS

AVALIAÇÃO DO DIÂMETRO DAS PUPÍLAS

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO BRASIL

Em 2004, o Ministério da Saúde lançou no Brasil o Programa QualiSUS e a Política Nacional de humanização (PNH) denominada HumanizaSUS, e um dos seus pilares foi o acolhimento com avaliação e classificação de risco como ferramentas decisivas na reorganização da saúde em rede. Nesse contexto, a classificação de risco é um processo decisivo de identificação dos pacientes que precisam de tratamento imediato diante do grau de agravos à saúde embasado em protocolo preestabelecido.

ESCALA PROPOSTA PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

VERMELHO - EMERGÊNCIA - ATENDIMENTO IMEDIATO - PRIORIDADE 0

AMARELO - URGÊNCIA - ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL - PRIORIDADE 1

VERDE - PRIORIDADE NÃO URGENTE - PRIORIDADE 2

AZUL - CONSULTAS DE BAIXA COMPLEXIDADE, ATENDIDO NA ORDEM DE CHEGADA PRIORIDADE 3

VIAS AÉREAS E OXIGENOTERAPIA

Uma das principais complicações encontradas no atendimento pré-hospitalar (APH) é a obstrução de vias aéreas por corpo estranho (OVACE), SUFOCAMENTO ou ENGASGAMENTO, logo a manobra de HEIMLICH pode ser a técnica ideal:

TÉCNICA;

Posicionar-se por trás do paciente, com seus braços à altura da crista ilíaca
Posicionar uma das mãos fechada, com a face do polegar encostada na parede abdominal, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical
Com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdome em movimentos rápidos, direcionados para dentro e para cima
Repetir a manobra até a desobstrução das vias aéreas superiores ou o paciente tornar-se responsivo.

Obs: Em obesos e gestantes, realizar as compressões sobre o esterno, na linha intermamilar.

ABAIXO A TÉCNICA EM BEBE:

OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia refere-se à administração de OXIGÊNIO suplementar, com o objetivo de aumentar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo assim os danos causados pela hipoxemia.

INDICAÇÕES:

Parada Cardiorrespiratória
IAM Reduz sobrecarga cardíaca
Intoxicação por gases (CO)
Traumatismos graves
Angina instável
Recuperação pós-anestésica
Insuficiência respiratória aguda ou crônica
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Apneia obstrutiva do sono

Sistemas de baixo fluxo

Formas de administração:

Catéter nasal
Máscara facial simples
Máscara com Reservatório
Máscara de traqueostomia

Sistema de alto fluxo

Máscara de Venturi

Catéter nasal

Máscara facial simples

Máscara com Reservatório

Máscara de traqueostomia

Máscara de venturi

A Máscara Venturi é indicada para fornecer oxigênio em fluxos programados, evitando dosagens nocivas e facilitando o desmame do oxigênio. Destinado ao uso individual do paciente.Possui um sistema de válvulas para diferentes concentrações de Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2):

1- Azul: 24% - 4l/min;

2- Branca: 28% - 4l/min;

3- Laranja: 31% - 6l/min;

4- Amarelo: 35% - 8l/min;

5- Vermelho: 40% - 8l/min;

6- Rosa: 50% - 12l/min.

PRINCIPAIS TIPOS DE OCORRÊNCIAS NO APH

As principais ocorrências no APH são;

OVACE
Trama Crânioencefálico (TC)
Trauma de tórax
Trauma de abdome aberto ou fechado
Hemorragias
Convulsões
Queimaduras
Choque ( hipovolêmico, séptico, térmico)
Parada cardiorrespiratória (PCR)
Ferimento ou perfuração por arma de fogo (FAF ou PAF)
Ferimento por arma branca FAB

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

A reanimação cardiopulmonar (RCP) é indicada para o paciente inconsciente, respiração e pulso ausente.

Conduta:

Comunicar imediatamente a regulação médica para apoio do suporte avançado de vida (SAV) e providenciar um desfibrilador externo automático e equipamentos / medicamentos de emergências.
Verificar pulso e respiração simultaneamente por 10 segundos e confirmar ausência desses sinais vitais. Caso respiração ausente e pulso presente, o socorrista deve abrir vias aéreas e aplicar uma insuflação a cada 5 a 6 segundos e verificar o pulso a cada 2 min.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal em superfície plana ou rígida e seca (prevendo já a utilização do desfibrilador com segurança.
Pulso e respiração ausente, iniciar RCP pelas compressões torácicas, mantendo ciclos de:

Compressões eficientes na frequência de 100 a 120 por minuto, deprimindo o tórax em 5 a 6 cm com completo retorno:

Total de 30 compressões + 2 Insuflações eficientes de um segundo cada e com visível elevação do tórax.

utilizar bolsa valva-máscara com reservatório e oxigênio adicional.

TÉCNICA:

Posicione os braços estendidos, com os dedos entrelaçados, coloque uma mão sobre a outra, apoiando-se no centro do tórax;
Utilize o peso do corpo;

QUEIMADURAS

É uma lesão produzida nos tecidos de revestimento do organismo causada geralmente por agentes térmicos, químicos, elétricos, radiação, etc. As queimaduras podem lesar a pele, músculos, vasos sanguíneos, nervos e ossos.

Classificam-se em:

Primeiro grau: (superficiais) atingem somente a epiderme. Pele avermelhada (eritema) e quente. Ocasionalmente ha edema. Causam dor de leve a moderada. Ex: queimadura solar.
Segundo grau: (Espessura Parcial) são queimaduras que atinge a epiderme e derme e produzem dor severa. A pele apresenta eritema e bolhas (flictenas). Lesões úmidas.
Terceiro grau: (Espessura Total) atinge toda a espessura da pele, atingindo a hipoderme (tecido subcutâneo). As lesões são secas, apresentam lesões de cor esbranquiçadas ou pretas com aspecto carbonizados. Geralmente NÂO produzem dor (destruição de nervos periféricos)

1º grau

2º grau

3º grau

Regra dos Nove

A extensão da queimadura ou a porcentagem da área da superfície corporal total queimada é um dado importante, tanto no local do acidente quanto no hospital.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS

Tratamento Imediato de Emergência

Tratamento Imediato de Emergência
Interromper o processo de queimadura.
Remover roupas, jóias, anéis, piercing, próteses.
Cobrir as lesões com tecido limpo.

Tratamento na sala de Emergência

a) Vias aéreas (avaliação): Avaliar presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução

b) Respiração: Aspirar vias aéreas superiores, se necessário. Administração de O2 a 100% (máscara umidificada) e na suspeita de intoxicação por CO manter por 3h. Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado, face acometida, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispnéia, queimadura nas vibrissas, insuficiência respiratória. Cabeceira elevada (30°). Intubação orotraqueal = Escala de coma Glasgow<8, PaO2 <60, PaCO2>55 na gasometria, dessaturação<90 na oximetria, edema importante de face e orofaringe.

c) Avaliar queimaduras circulares – tórax, membros superiores, membros inferiores, perfusão distal e aspecto circulatório (oximetria de pulso).

d) Avaliar traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades. Providências imediatas

e) Expor área queimada

Mais informações no link abaixo:

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_tratamento_emergencia_queimaduras.pdf

TRAUMA

A palavra trauma deriva do grego "traumatus" que quer dizer ferida. Já em medicina a palavra trauma está ligada a acontecimentos imprevistos, não desejados, que ocorrem de forma violenta.

TRAUMA DE FACE

Trauma direto na face, com queixa de dor e presença de edema, ferimentos, sangramentos, deformidades, hematomas, equimoses, alterações visuais e de abertura bucal.

Conduta:

Realizar avaliação primária com ênfase em manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada.
Oferecer O² em máscara não reinalante 10 a 15 L/min se Sat O² for < 94%
Controlar hemorragias, cobrindo com compressas estéreis
Realizar avaliação secundária
Imobilizar com bandagens ou faixas, envolvendo a mandíbula e o crânio
Manter atenção a ocorrência de sinais e sintomas de choque e/ou rebaixamento da consciência
Realizar a mobilização cuidadosa e considerar imobilização adequada na coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico.

TRAUMA DE TÓRAX

Lesão aberta no tórax com fraca comunicação entre o ar ambiente e a cavidade pleural, evidenciada pela visível passagem de ar através do ferimento. Geralmente é produzido por objetos perfurantes ou lesões por arma de fogo ou arma branca e, ocasionalmente, por trauma contuso.

Conduta:

Realizar avaliação primária
Avaliar a parede torácica anterior e posterior, se possível.
Cobrir o ferimento com curativo oclusivo plástico ou metálico quadrado com fixação de três lados.
Administrar 0² de alto fluxo para manter Sat O² > 94%
Monitorar oximetria de pulso
Realizar avaliação secundária
Remover o curativo em caso de piora do esforço respiratório para permitir a descompressão da tensão acumulada, fixando outro a seguir.
Realizar a mobilização cuidadosa e considerar imobilização adequada na coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico.

TRAUMA DE ABDOME ABERTO

Lesão aberta no abdome , com mecanismo de trauma sugestivo, como os casados por arma de fogo, arma branca, acidente com veículos, atropelamento, entre outros.

Conduta:

Realizar avaliação primária e secundária
Oferecer O² em máscara não reinalante 10 a 15 L/min se Sat O² for < 94%
Monitorar oximetria de pulso
Controlar sangramentos externos
Providenciar cuidados com os ferimentos e objetos encravados ou empalados: não devem ser removidos no APH. Devem se fixados e imobilizados para evitar movimentos durante o transporte. Se ocorrer sangramento ao redor do objeto, fazer compressão direta sobre o ferimento em torno do objeto (com a própria mão ou compressas).
Evitar palpar o abdome para evitar maior laceração de vísceras.
Providenciar cuidados com evisceração: Não tentar recolocar os órgãos de volta na cavidade abdominal, manter como encontrados e cobri-los com compressas estéreis umedecidas com SF 0.9%.
Realizar a mobilização cuidadosa e considerar imobilização adequada na coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico.

TRAUMA DE ABDOME FECHADO

Lesão fechada no abdome, com mecanismo de trauma sugerindo acidente com veículos, atropelamento, violência pessoal, associado aos seguintes sinais e sintomas:

Equimose, contusões, escoriações.
Equimose linear transversal na parede abdominal (sinal de cinto de segurança).
Dor e sensibilidade à palpação abdominal
Rigidez ou distensão abdominal e sinais de choque sem causa aparente ou mais grave do que o explicado por outras lesões.

Conduta:

Realizar avaliação primária e secundária
Oferecer O² em máscara não reinalante 10 a 15 L/min se Sat O² for < 94%
Monitorar oximetria de pulso
Realizar a mobilização cuidadosa e considerar imobilização adequada na coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico.

CONTROLE DE HEMORRAGIAS: COMPRESSÃO DIRETA DA LESÃO

Ferimentos ou lesões com sangramentos externos visíveis observados durante a avaliação inicial

Conduta:

Identificar o local do sangramento
Expor a ferida (cortar roupas se necessário)
Verificar imediatamente pulso e perfusão distal
Aplicar gazes ou compressas estéreis diretamente sobre o ferimento
Aplicar compressão direta manual sobre o ferimento
Realizar curativo compressivo utilizando bandagem triangular, atadura ou outro material de fixação, ferimentos nas extremidades podem receber enfaixamento circular, sangramento no pescoço podem receber enfaixamento circular sob a axila contralateral. Após a aplicação do curativo compressivo, verificar a presença de pulso e perfusão distal.

Notas sobre primeiros socorros

ASPECTOS LEGAIS DO SOCORRO

Segundo o artigo 135 do Código Penal, a omissão de socorro consiste em "Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, em desamparo ou em grave e iminente perigo; não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública."

Pena: detenção de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa.

Parágrafo único: A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta em morte.

DIREITOS DA PESSOA QUE ESTIVER SENDO ATENDIDA

O prestador de socorro deve ter em mente que a vítima possui o direito de recusa do atendimento. No caso de adultos, esse direito existe quando eles estiverem conscientes e com clareza de pensamento. Isto pode ocorrer por diversos motivos, tais como crenças religiosas ou falta de confiança no prestador de socorro que for realizar o atendimento. Nestes casos, a vítima não pode ser forçada a receber os primeiros socorros, devendo assim certificar-se de que o socorro especializado foi solicitado e continuar monitorando a vítima, enquanto tenta ganhar a sua confiança através do diálogo.

Caso a vítima esteja impedida de falar em decorrência do acidente, como um trauma na boca por exemplo, mas demonstre através de sinais que não aceita o atendimento, fazendo uma negativa com a cabeça ou empurrando a mão do prestador de socorro, deve-se proceder da seguinte maneira:

•Não discuta com a vítima;

•Não questione suas razões, principalmente se elas forem baseadas em crenças religiosas;

•Não toque na vítima, isto poderá ser considerado como violação dos seus direitos;

•Converse com a vítima, informe a ela que você possui treinamento em primeiros socorros, que irá respeitar o direito dela de recusar o atendimento, mas que está pronto para auxiliá-la no que for necessário;

•Arrole testemunhas de que o atendimento foi recusado por parte da vítima;

•No caso de crianças, a recusa do atendimento pode ser feita pelo pai, pela mãe ou pelo responsável legal. Se a criança é retirada do local do acidente antes da chegada do socorro especializado, o prestador de socorro deverá, se possível, arrolar testemunhas que comprovem o fato;

•O consentimento para o atendimento de primeiros socorros pode ser formal, quando a vítima verbaliza ou sinaliza que concorda com o atendimento, após o prestador de socorro ter se identificado como tal e ter informado à vítima de que possui treinamento em primeiros socorros, ou implícito, quando a vítima esteja inconsciente, confusa ou gravemente ferida a ponto de não poder verbalizar ou sinalizar consentindo com o atendimento. Neste caso, a legislação infere que a vítima daria o consentimento, caso tivesse condições de expressar o seu desejo de receber o atendimento de primeiros socorros.

•O consentimento implícito pode ser adotado também no caso de acidentes envolvendo menores desacompanhados dos pais ou responsáveis legais. Do mesmo modo, a legislação infere que o consentimento seria dado pelos pais ou responsáveis, caso estivessem presentes no local.

PRINCÍPIOS

• Agir com calma e confiança – evitar o pânico;

• Ser rápido, mas não precipitado;

• Usar bom senso, sabendo reconhecer suas limitações;

• Usar criatividade para improvisação;

• Demonstrar tranquilidade, dando ao acidentado segurança;

• Manter sua atenção voltada para a vítima quando estiver interrogando-a;

• Falar de modo claro e objetivo;

• Aguardar a resposta da vítima;

• Não atropelar com muitas perguntas;

• Explicar o procedimento antes de executá-lo;

• Responder honestamente as perguntas que a vítima fizer;

• Usar luvas descartáveis e dispositivos boca-máscara, improvisando se necessário, para proteção contra doenças de transmissão respiratória e por sangue;

• Atender a vítima em local seguro (removê-la do local se houver risco de explosão, desabamento ou incêndio).

O QUE NÃO FAZER

•Abandonar a vítima de acidente;

•Omitir socorro sob pretexto de não testemunhar;

•Tentar remover a vítima presa nas ferragens, sem estar preparado;

•Tumultuar o local do acidente;

•Deixar de colaborar com as autoridades competentes.

SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EM PRIMEIROS SOCORROS

• Corpo de bombeiros – 193

• Polícia Militar – 190

• SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) – 192

• Polícia Rodoviária Federal – 191

• Defesa Civil – 199

• Disque Intoxicação (ANVISA) – 0800-722-6001

BIBLIOGRAFIA

Manual do técnico e auxiliar de enfermagem / Organizadores Gilberto Tadeu Reis da Silva e Sandra Regina L. do P. Tardelli da Silva/ São Paulo: Martinari, 2017.
Guia de bolso para assistência de enfermagem em emergências/ Cássia Regina Vancini Campanharo...(et al) 1ª edição - Rio de Janeiro- Atheneu- 2017.

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