- PTI et grossesse

Les anticorps circulant peuvent traverser le placenta et provoquer une thrombocytopénie néonatale immune passive qui peut augmenter le risque d'hémorragie cérébrale chez le nouveau-né. Pour cette raison, il semble raisonnable de considérer l'accouchement par césarienne comme plus sûr pour le nouveau-né qu'un accouchement par voie basse.

Pourtant le mode d'accouchement peut ne pas avoir d'impact sur le taux d'hémorragie.

De nombreuses interventions pharmacologiques différentes sont utilisées pour traiter cette maladie et le traitement du PTI chez la femme enceinte n'est pas normalisé.Certains de ces médicaments ont des effets secondaires possibles pour les femmes enceintes et certains peuvent entraîner des malformations du fœtus.

PTI avant la grossesse:

La grossesse est déconseillée lorsque la maladie est en phase aiguë ou non stabilisée. Il est néanmoins possible de mener une grossesse, même en cas de PTI chronique. Il existe un risque de saignement chez la mère au moment de l’accouchement que le médecin pourra prévenir en donnant des médicaments comme la cortisone ou une perfusion d’immunoglobulines dans les jours précédant l’accouchement.

Il est possible de réaliser une anesthésie péridurale si le nombre des plaquettes est supérieur à

100000/mm3.

L’accouchement peut avoir lieu par voie basse. Il existe un risque de thrombopénie pour le bébé mais elle-ci est toujours transitoire et survient à la naissance ou dans les 10 jours suivant l’accouchement.

Elle est due au passage des auto-anticorps de la mère à l’enfant à travers le placenta. Les pédiatres recherchent alors systématiquement une thrombopénie et elle peut nécessiter un traitement chez le

nouveau né si le nombre de plaquettes est inférieur à 50000/mm3.

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI), concerne environ 0,01% à 0,07% des grossesses mais représente la première cause de thrombopénie durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse.

La prise en charge du PTI pendant la grossesse est complexe en raison de grandes différences entre la numération plaquettaire de la mère et du fœtus.

Comme la thrombopénie gestationnelle ( 7% des grossesses --> voir plus bas ), ce diagnostic est un diagnostic d’exclusion (la recherche d’anticorps antiplaquettes, même par des méthodes sophistiquées comme la méthode MAIPA (Monoclonal antibody specific immobilisation of platelet antigens), n’a pas une bonne sensibilité et n’est donc pas recommandée). Il est important d’évoquer ce diagnostic car la thrombopénie peut s’aggraver (parfois de façon importante) durant la grossesse et les anticorps peuvent traverser la barrière placentaire et entraîner une thrombopénie fœtale/néonatale. Toutefois, la confirmation du diagnostic ne changera pas l’attitude durant la grossesse car :

La thrombopénie gestationnelle de fin de grossesse. N° PLT = 90 – 150 G/L, plus rarement la survenue d’un PTI en cours de grossesse (surtout au cours du premier trimestre ; transmissible au fœtus). Les autres situations (prééclampsie, HELLP syndrome, sont associées à diverses manifestations clinico biologiques).

l’évolution des plaquettes durant la grossesse est imprévisible. le risque hémorragique et le traitement maternels dépendent de l’importance de la thrombopénie durant la grossesse et du mode d’accouchement (compte plaquettaire < 70-80 G/l souhaitable pour une anesthésie péridurale). le risque de thrombopénie néonatale sévère est relativement faible, il n’existe aucun facteur prédictif certain de la sévérité de la thrombopénie fœtale/néonatale et le traitement maternel ne modifie pas le compte plaquettaire de l’enfant.

En résumé, le diagnostic de PTI est souvent très difficile à poser durant la grossesse. Les seuls éléments importants sont le suivi du compte plaquettaire chez la mère durant la grossesse et le contrôle des plaquettes chez le nouveau-né, à la naissance puis entre trois et cinq jours de vie.

En ce qui concerne les nouveaux traitements contre le PTI :

Aucune donnée clinique n'est disponible sur l'utilisation du romiplostim au cours de la grossesse.

Le romiplostim ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse à moins d'une nécessité absolue.

Il n’existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l’utilisation du rituximab chez la femme enceinte.

L’utilisation du rituximab ne devra être envisagée au cours de la grossesse que si le bénéfice attendu paraît

supérieur au risque potentiel.

En raison de la présence durable du rituximab chez les patients présentant une déplétion en lymphocytes B,

les femmes en âge de procréer devront utiliser des mesures contraceptives efficaces tout au long du traitement

par rituximab et pendant au moins 12 mois après son arrêt.

Ne prenez pas Revolade si vous êtes enceinte à moins que vous médecin ne vous le recommande spécifiquement.

L'effet de Revolade pendant la grossesse n'est pas connu.

Heureusement le purpura thrombopénique idiopathique est souvent connu avant la grossesse (60 à 70% des cas) ce qui simplifie bien entendu le diagnostic différentiel. S’il n’a pu être fait au moment de la grossesse.

Pour rappel :la splénectomie reste le traitement de choix du PTI chronique avec 70% de guérison et surtout il n'y a pas de contre-indication à la grossesse contrairement aux agonistes des récepteurs à TPO.

Toute femme ayant eu un PTI doit le signaler en cas de grossesse, car il peut parfois réapparaître, notamment chez le fœtus.

Seuils de plaquettes acceptables pour l’accouchement, la césarienne, la péridurale.

Les problèmes posés par la thrombopénie vont se poser réellement lors de l’accouchement. Il existe en effet un défi concernant l’hémostase à ce moment. Durant le reste de la grossesse, le risque de saignement est plus faible et l’on peut considérer que 20000 plaquettes constituent le minimum tolérable en deçà duquel la correction de la thrombopénie s’impose .

En revanche au moment de l’accouchement, les minima tolérables évoluent et sont généralement à 50000 plaquettes pour un accouchement voie basse, 80000 plaquettes pour une césarienne et 80 à 100000 plaquettes pour une péridurale.