醫療過失與判定
醫療過失與判定
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醫療過失指的是醫師進行醫療行為時應注意而未注意所造成對病人的損害。然而，醫療現場的狀況多變，醫師的應注意標準為何?
醫療常規說與案例
醫療常規說與案例
醫療常規為在臨床現場，一般平均的醫師之間廣泛從事的醫療方法，即經由實務運作所形成的醫療慣行。也就是說，若醫師行為符合醫療常規，法院即判定醫師已盡必要的注意義務而不具有過失。
民國85年，一名婦人乳房生成了腫瘤，經評估後，應實施左側乳房的切除手術，避免演變成侵犯性乳癌。病人前往台安醫院接受手術。幸運的是，手術相當成功且術後病人恢復順利。
然而禍從天降，醫生為了避免病患在手術中，因體液、電解質、維生素之流失，及術後禁食，有脫水與維他命欠缺之虞，造成電解質不平衡與營養吸收問題，及因傷口不易癒合，酵素活性降低，而產生組織不健全、低蛋白症、水腫等現象，經詢問病人並無過敏病史後施打了「乳酸林格氏溶液」及「多力維他」。病人恰好對「多力維他」內含之維他命B1成分過敏，所以全身發癢、口吐白沫、抽搐並陷入昏迷狀態，急救無效而死亡。
在此案件中，最終法院認為醫師無過失，故不需負損害賠償責任，原因主要是「多力維他」內含之維他命B1為相當安全之營養補充品。依照醫療常規，使用維他命B1注射前僅須詢問病人有無過敏病史。除非有過敏病史，否則不須進行額外測試。
由於病人就醫時並未表示其對維他命B1過敏，護理師亦將無其過敏病史情事登載於護理病史紀錄。被告醫師在確認無過敏病史之後，為病人注射內含維他命B1成分之「多力維他」，整個流程符合醫療常規。
然而並非每個醫療糾紛案件法院皆以醫療常規作為判定有無過失標準，亦有以醫療水準作為過失標準的例子。
醫療水準說與案例
醫療水準說與案例
醫療水準說認為法院應考慮個別案件的情況，檢視醫師的醫療處置是否符合診療當下可合理期待的方法與作為。若符合，即判定醫師已盡必要的注意義務而不具有過失。
在麻醉藥仿單事件中，一名七歲的男孩接受闌尾切除手術，在進行腰椎穿刺以及藥物麻醉之後開刀。
手術過程中，醫師每5分鐘進行一次血壓測量。然而手術期間，病人突然發生休克症狀，於是醫師中斷手術進行急救。在急救成功後醫師完成手術，然而病人沒有恢復意識，最終成為植物人。
依據藥品仿單記載:「在打入麻醉劑之前，應測量一次血壓，在打入之後的10到15分鐘內，每隔兩分鐘應測量一次血壓。」病人方主張醫師違反上述規定，應負賠償責任。被告醫師則認為自己沒有過失，因為根據當時一般開業醫師的醫療常規，血壓為每5分鐘測量一次，而藥品仿單的記載不應作為過失判斷之標準。
在此案件中，日本法院認為醫師具有過失，須負損害賠償責任。法院認為醫療水準乃醫師注意義務之基準，與平均醫師現行從事的醫療慣行未必一致，所以不能直接認為醫師已盡其注意義務。被告醫師未依照仿單所寫的標準測量血壓，此作為不符合合理期待，故認為醫師未達醫療水準、違反注意義務。
理性醫師標準說
理性醫師標準說
要判定一般行為人是否具有過失，法律上通常以理性人的標準作為過失判斷標準，也就是以一個具有良知與理性的人，在行為人的環境能否避免損害結果發生作為判斷標準。
據此，陳聰富教授認為醫師的過失責任判定標準應該無異於一般行為人，只不過要將理性人換成一個理性醫師，也就是一個具有相當專業知識經驗且勤勉負責的醫師。
《醫療責任的形成與展開》中提到:「醫事人員於執行醫療業務時，應負理性醫師的注意標準，亦即一般具有相當專業知識經驗且勤勉負責之醫師，所應盡之損害防免的注意程度。」
按照理性醫師標準說，法院應該將理性醫師在該狀況時的行為當作「當為行為」，與現實醫師的行為做比較。若現實醫師的行為與理性醫師的行為一致，則該醫師不具過失責任。
簡單而言，設想具有相當專業知識經驗且勤勉負責的醫生，在發生一樣情況下，仍會造成損害嗎? 若答案為會，那麼醫生已盡到注意義務，不須為此醫療結果負責。反之，醫師會被認定有過失，具有賠償損害的責任。
如果以理性醫師的標準來分析上述的案例二，就是將案例中的被告醫師換成一個具有相當專業知識經驗且勤勉負責的醫師。如果是理性醫師，他應該會謹慎地依照仿單的記載進行測量。因此判決結果應該與原本以醫療水準說的原判決相同。
訪談-臺大法律系 陳聰富教授
訪談-臺大法律系 陳聰富教授
陳聰富教授畢業於臺灣大學法律系，並於1990年獲得臺灣大學法學碩士學位。執業律師二年後，於1994年在美國哈佛大學獲得碩士學位，並於1997年獲得美國紐約大學法學博士學位。
陳教授擅長於民法及醫療法，曾出版「因果關係與損害賠償」、「侵權歸責原則與損害賠償」、「侵權違法性與損害賠償」及「醫療責任的形成與展開」等專書，並著有相關文章七十餘篇。
Q1:請問教授在什麼情況下容易有醫療糾紛？
就法院的案子來看，大部分都是發生嚴重損害的後果，其特色是，很多重大損害是在短時間內產生的結果。
另一種情況是骨科。骨科跟整形美容醫療糾紛的特色是結果不盡人意，覺得醫生沒有治好，就會發生醫療糾紛。就法律上而言，醫生不需要為病人的醫療結果負責，他只要盡到應盡注意義務，他對醫療結果是否成功是沒有責任的。所以在骨科或整形美容經常發生的是，最後的結果跟醫生事前講的不一樣，病人當然會去告醫生。
發生醫療糾紛的原因，大概可以分成以上兩類。
Q2:請問在醫療糾紛的訴訟中，常會用到哪些法律？
現在發生醫療糾紛的時候，病人或家屬會去告的就是刑事訴訟跟民事訴訟。所以用到最多的就是刑法、民法。大家比較熟悉的醫療法、病人自主權利法等，其實用的不是特別多。
其他的像病人自主權利法也只是對告知後同意法則有一個規定會用到。醫療法雖然規範了很多醫生的義務，可是這些義務從法律的觀點來看，比如從契約規範或民法的規定，大概都可以推出醫生應該負的法律上的義務。
Q3:好像之前有廢除業務上過失致死的修法，請問教授對此有什麼看法？
那是刑法，倒是沒有太大影響。以前只是分有業務跟非業務上致死，刑責不一樣。現在廢除了也只是回到刑法的過失傷害跟過失致死罪來辦理，普遍刑責也沒有加重。尤其是在醫療糾紛中，很少有醫生會因為醫療糾紛或事故而被課予刑責。
Q4:那請問醫療糾紛中，醫師負民事責任情況多不多呢？
民事跟刑事責任成立都要有過失，可是醫療糾紛鑑定裡認為醫師有疏失或可能有疏失的比例很低，現在可能只剩下不到6%。所以變成醫療糾紛發生時，在訴訟中病人方、也就是原告要勝訴的機率是很低的。
Q5:那現在有以調解或和解解決的嗎？
我認為很多。因為在醫療糾紛發生時，醫院會有醫糾處理小組去跟病人溝通，透過醫院裡面既有的紛爭處理機制解決。即便沒有和解，在縣市政府也有醫療爭議調處制度，可以去申請。即便去起訴之後，法院尤其是民事法庭，在法官開始審理之前，法院有專門的調解委員會來協助，通常是社會上的公正人士或是退休的律師法官。就算法官開始審理後，還是會傾向請當事人和解，所以和解的案例應該是不少。
Q6:請問調解是如何進行的？
調解如果是在醫院的醫糾小組，就是醫院直接對當事人。如果是在縣市政府衛生局或是在法院的調解，會有一個公正的調解人，請雙方會面陳述意見，聽完之後會想辦法協商賠償之類的問題。
通常原告要提出訴訟的原因就只是想瞭解真相，所以重點在於醫生所認知的事實病人能否接受。因此我覺得當醫療糾紛發生時，醫生應該以誠懇的態度、科學的方式向病人說明。把事實告訴病人，讓病人認同，理解損害發生是單純的不幸時，我想事情就解決了。
Q7:您覺得鑑定對於了解真相有幫助嗎？
鑑定當然對了解真相是有幫助的，要認定醫師有疏失，一定是鑑定報告認為有疏失，才能判決。
醫療鑑定是要來呈現事實的，但有幾個點可能會影響事實的呈現。
第一個點就是醫療鑑定採取不問不答原則。除非律師有問到某一問題，鑑定醫師才回答，沒有問到的就不回答。這樣有可能在某些個案裡鑑定人明知醫師有錯，但是他不說。
第二個點就是，台灣醫療鑑定的鑑定人沒有受到交叉詰問，這樣的結果就是鑑定報告沒有真正接受挑戰，真實性會讓人起疑。
Q8:醫療過失的構成要件有哪些？
醫療過失的構成需要兩個要件。第一，醫生也就是行為人有哪些法律、契約上義務？第二，當具有義務時，再去探討醫生是否有違反這個義務。所以醫療過失構成具有兩個要件：注意義務的存在以及違反注意義務。
Q9:法院會怎麼判定醫生有無過失？
醫療事故的過失判定和一般事故用的標準是一樣的，就是所謂善良管理人的注意義務，若是違反善良管理人的注意義務，即認定具有過失。法官會假設被告是一位具有相當專業知識經驗且勤勉負責的醫生，如果善良管理人的醫師能夠避免損害，而被告卻無法避免，那麼被告醫師就需要負責。過失的判定就是這樣。
在法律上，過失的判定是需要斟酌各種因素的，需要斟酌損害的嚴重性、發生的可能性、為了避免損害需要投入的成本，這是一個綜合性的判斷。在台灣醫療實務上，基本都會依照醫療鑑定報告來做裁判。
Q10:在老師的著作中，也有以醫療常規及醫療水準作為判定標準的例子，和剛剛善良管理人有何差別？
醫療常規指的是一般平均醫師能夠盡到的注意義務。一般的醫生怎麼做，我就怎麼做，就已經盡到我的注意義務。但醫療常規是否存在其實有疑慮，有的醫生認為常規是存在的，有的醫生認為醫療行為是種藝術，怎麼會有一定的常規？
醫療水準指的就是在具體個案裡，醫生是否已經盡到應有的注意義務了。這裡的注意義務，在醫學中心、區域醫院、地區醫院跟診所各有不同，這就是最有名的醫療水準說。
依據最高法院所說，醫療水準就是善良管理人的注意義務。所以我會覺得所謂的醫療水準，就是理性醫師的標準，就是善良管理人注意義務的標準，這是一樣的。
Q11:請問醫療鑑定的結果是否會影響到法院的判決？
會，而且影響很大。有人做過實證研究，法院幾乎所有的判決都是依照醫審會的鑑定得來的。因為鑑定機構不只醫審會，還有包括醫學中心、醫師公會。通常法院有很高的比例，大約87%至95%的案件，會依照鑑定意見去做裁判，重疊度很高。所以醫療鑑定影響法院判決(的程度)是很高的。
Q12:在鑑定時，鑑定人有善良管理人的概念嗎？
就是因為鑑定人沒有，所以才不用醫療水準、而是用醫療常規這四個字去做判斷。醫生會認為一般醫生會怎麼做，我就用這個標準來判斷就好。但有美國學者認為，醫療常規其實不存在，根本是鑑定人自己認為的常規，所以說不定每個人的醫療常規也會不一樣。
Q13:請問教授覺得應該如何建立良好的醫病關係?醫師與病人該負起何種責任?
我覺得要建立良好的醫病關係，最重要的是，好好的溝通並且具有同理心。最簡單的標準就是，醫生與病人將彼此當作朋友看待，然後互相同理，互相了解，好好溝通，這是避免醫療糾紛最好的方法。
Q14:教授會建議醫學生以什麼方式來培養法律知識及常識?
醫學、哲學與法學是西方古老的三門學問。所以你可以知道法學都是很深厚的學問，要學習法律最好的方式還是透過有系統的學習。
當然要叫所有的醫學生去修所有的法律課我覺得也沒有必要。但若有興趣，可以選幾個重點科目，就是一般醫生或一般人可以用到的科目，如：基礎的民法學、刑法學、行政法學，就夠應付面對的問題。
Q15: 現今醫療糾紛頻繁，導致防衛性醫療的出現。可以請您簡單介紹一下防衛性醫療的成因，以及該如何避免防衛性醫療？
我覺得防衛性醫療也是一種醫病關係不佳的產物。互相不信任的結果，第一個就是因為醫生怕被告，本來他覺得病人沒什麼問題，但還是多加幾個檢查。第二個就是醫生避免打官司時打輸。第三個就是醫生覺得，反正花錢的人是病人或健保局，多做檢查，可以讓醫生更加安心與確定。
我一直覺得醫學倫理應該比法律來的崇高。醫學倫理裡面其中有一個叫正義原則，就是醫療資源要做有效率的運用。所以我還是覺得醫生應該將醫學倫理奉為圭臬。
Q16:醫師在面對醫療訴訟時，有哪些常見管道可以提供法律上協助？
如果是大醫院就會有關懷小組、醫糾處理小組來幫你。如果是個人診所就沒有，只能找律師。
Q17:請問教授對於醫療刑事責任的看法?過去似乎有醫師認為應該將醫療過失除罪化？
我覺得醫療過失除罪化是不太需要的。有兩個原因，第一，全世界沒有一個法律會特別規定醫師不負刑事責任。第二，就實際狀況而言，沒有一個醫生因為醫療糾紛就被抓去關，真的很嚴重的，判個一個月、兩個月，然後易科罰金，就結束了。
醫療刑事責任除罪化是醫界曾經有的想法。十幾年前立法時，我有參與過，後來為什麼過不了?因為法界不同意。所以後來醫界改成醫療刑事責任合理化，最後產生了醫療法第八十二條規定的刑事責任。
訪談-臺大家醫科 蔡甫昌教授
訪談-臺大家醫科 蔡甫昌教授
Q:請問教授是否曾經纏上醫療糾紛，或耳聞其他醫師的經歷？該如何面對？
我沒有遭遇醫療糾紛，第一，家醫科相對風險低；第二，我強調對病人清楚地說明，促進醫病溝通。
當醫療糾紛發生時，需要建立良好溝通。人可能有疏忽的時候，同時，醫療充滿不確定性。醫院會成立醫療糾紛關懷小組，保障醫病雙方的權益，協助處理醫療糾紛、並請第三公證的單位調解。
參考資料:
參考資料:
陳聰富（2019），《醫療責任的形成與展開》，修訂版，頁196-267。臺北：臺大出版中心。
病人自主決定權
病人自主決定權
病人自主這一項觀念在近代社會中日益流行，為此病人自主權利法在一百零八年正式通過，其內規範了有關於醫師的義務與病患擁有的權利。近幾年，因為資訊的普及，民眾對於醫療行為與相關名詞不再如此陌生，對於醫療處置常常具有與醫師相左的意見。究竟病人自主權的內涵是甚麼？身為病人，我們可以主張具有那些權利？
在醫療過程中，醫師應盡的義務有哪些？
在醫療過程中，醫師應盡的義務有哪些？
俗話說：「隔行如隔山」，對於醫療更是如此。醫療行為與處置具有高度的專業性，病人本身對於自己療程的了解較為匱乏，那麼病人要如何與醫師共同決策呢？
事實上，在各式各樣的關係之間，如：廠商與消費者、銀行機構與借貸人之間也常常發生資訊不對等的情形，不過只要存在資訊不對等，法律即課予資訊擁有者具有揭露義務。
在病主法中也有呼應這項精神，對於病人的病情狀況、醫療的方法、使用的藥物、治療可能帶來的成果與潛在風險等相關事項，醫師皆有告知病人的責任與義務，其內涵在於使病人擁有足夠資訊，以做出符合自身最大利益的醫療決定。
醫療行為有那麼多的注意事項與資訊，醫生告知的範圍到哪裡呢？各國法律其實都有列出應說明的事項，不過根據最高法院的標準，最直接的判斷方式為重要到會改變病人決定的資訊，醫師就應該要告知。
病人可主張具有那些權利？
病人可主張具有那些權利？
由病主法「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」我們可以明確得知病人有知情權與自主決定權。
為保障病人自主決定權，醫師在執行醫療行為前須完成告知後同意。什麼是告知後同意法則呢?簡單來講，就是醫生於進行侵入性醫療行為前，必須先告知病人必要的資訊，並獲得其書面同意，才能夠避免因侵害病人身體造成違違法。這項措施除了保障病人知情權，也是維護病人自主決定權的實際體現。
舉例而言，醫師為病人開刀切除右側卵巢，卻於手術中發現左側卵巢亦有病變，於是一併切除。事後發現多切除的左側卵巢為正常之卵巢，雖然病人術後恢復良好，但因醫生未履行告知後同意，而需負損害賠償的責任。
總結--關於自主決定權如何行使
總結--關於自主決定權如何行使
因此，病人自主決定權的精神並非是要求醫生進行自己所欲的醫療行為，而是醫生基於專業判斷，先行告訴病人要做哪些醫療處置，充分告知該醫療處置的相關細節後才由病人決定是否進行治療。
舉例而言，若今日有一名病患感冒反覆無法治好，上網一查發現竟有可能是罹患鼻咽癌的徵兆，因此要求醫生做電腦斷層找出潛在腫瘤。但其實醫生在衡量必要性與醫療成本後，可以拒絕病患這樣的要求。
另外，假設發生一場車禍意外，患者手臂經評估需要截肢，否則具有生命風險。然而該病患篤信民俗療法與傳統漢醫較現代醫療有效而不願治療，醫生也不能因為行善原則而強迫病患截肢，此為病人自主決定權的行使。
「現行保障末期病人的自主決定權的法律有病人自主權利法」和「安寧緩和條例」的比較
「現行保障末期病人的自主決定權的法律有病人自主權利法」和「安寧緩和條例」的比較
醫生在執行醫療處置時，有充分告知並取得病人同意的義務，為了履行這項義務，醫生必須尊重病人的自主決定權。所以自主決定權的行使包含了治療方式的選擇、預立醫療決定、安寧緩和醫療或維生醫療抉擇。
預立醫療決定書的存在，即是為了讓人們能預先決定自己在失去健康、無法表達意思時，所受的醫療處置。是人們如果有一天成為病人時，仍擁有自主決定權的保障。而安寧緩和條例的意願書則是在幫助末期病人，在生命的盡頭能夠減少病痛、走得有尊嚴，可以以自己想要的方式來走這最後的一哩路。
訪談-臺大法律系 陳聰富教授
訪談-臺大法律系 陳聰富教授
Q1:醫生告知病人資訊，應該告知到什麼程度？
各國法律都會規範應該告知的事項是什麼，像是病名、病況、預後情況、替代治療方式的利弊得失、風險、成功率等，列舉的事項很多。問題是:是否少說明其中一項就違法？反之，是否全部都有說明就沒事了呢？
要告知到什麼程度，它的抽象規則是，重要到會改變病人決定的事項，醫生就應該講。因此，雖然告知事項各國法都有列舉，但我們要知道基本原則的標準，就是從法律上一開始出發的揭露義務，就是當這個資訊會改變相對人的決定時，你就要告知他。
Q2:病人如果和醫生意見不同，醫生應該聽病人的，還是依照自己的專業判斷來做醫療處置？
現在資訊發達，所以很多病人在看醫生的時候，已經做好研究工作，心裡已經大概覺得自己應該怎麼處理比較好。但在醫療事務上，誰是專家？醫生，不是病人。所以追根究柢，醫生應該以他的專業知識做專業的判斷，而不是依照病人怎麼說。
舉一個更極端的例子，病人本身就是醫生。他一到醫院就跟主治醫師說治療應該怎麼進行，可是醫院的主治醫師不這麼認為。這時候是要自己判斷！當醫生成為病人時，他有主觀的感受會加入，他就不客觀了，無法做理性的判斷。這時候主治醫生就應該依據他的專業，堅持他的做法與處置方法。因為要是照著病人講的去做，就變成是你的決定，到時候發生問題，要負責的還是主治醫師。
Q3:如果醫療處置都是依醫生的專業判斷，那病人是否還有自主決定權?
病人自主決定權是醫生基於專業判斷，告訴病人要做哪些醫療處置，在真正做出醫療處置前要取得病人同意。他說要就要，說不要就不要。
大概在十幾年前，我曾碰過一個案子，醫生跟病人說:「你得了癌症，腿可能要切掉，不然你會死。」病人基於各項考慮之後不想切除大腿，那麼就算他死了，醫生也不用負責，因為這是他的決定。但醫生必須把所謂的預後情況跟不接受治療的後果告訴病人。醫生將後果告訴病人，病人也接受而做出決定，這就是病人自主權。
訪談-盛望徽系主任
訪談-盛望徽系主任
Q1:現今社會病人自主權提高，醫療知識取得有更多管道，使醫病關係改變，請問您對此現象的看法？
現在資訊取得變的多元，但往往因溝通不良跟資訊不對等，造成病家跟醫療結果期望有落差，導致醫療糾紛。
對醫病關係改變，可能導致醫糾或doctor shopping，因為解釋等問題，導致病人不信任，如何改善溝通不良、資訊不對等，減少期望落差，是我們要來因應的。
最主要的方式就是揭露事實，我們有個名詞叫professionalism，醫師的專業素養，其中當醫療錯誤、偏差發生，很重要的是誠實告知，要有揭露事實的醫療倫理。
Q2:《醫預法》旨在推動醫療事故有和緩共利的解決模式，想請問您的看法？
它提供諮商和溝通的管道，讓病家對醫療爭議事件有申訴等方式。法條通過後，有要求在醫院設置關懷小組的團隊，包括志工、醫師、法律顧問等，藉由先理解再調解，減少醫糾的成立。爭議前及時關懷，爭議中溝通調解，爭議後找到錯誤原因、預防之道來做改善。
對於醫療場域，我想是正面的，能減少誤會和糾紛。對病家，有好的管道和對等諮詢；對醫療人員，能減少醫療糾紛對職涯的影響；對醫院，可以減少資源消耗、維持正常運作。
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