校園生活問卷調查表

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臺北市立興福國民中學學生校園生活問卷調查表

親愛的同學，在學校裡你是否曾遇到不講道理就隨便欺負人的同學，或自己也曾遭受其他同學恐嚇，讓你覺得身體或心理受到傷害？

為了維護校園的安全，提供大家安心快樂的學習環境，請你認真、誠實的回答下面問題，我們會對你所提供的資料給予絕對保密，謝謝你的協助與合作。

興福國中訓導處敬啟

一、基本資料

1.我是： □男生 □女生

2.我現在就讀：□七年 班 □八年 班 □九年 班

二、我在學校的生活經驗中，常常有以下的情況發生：

（可重複勾選）

□被同學排擠 □被同學取不雅的綽號 □被同學散播不實謠言

□被同學取笑 □被同學肢體性騷擾 □被同學言語性騷擾

□其他 （具體敘述）

□以上情況都沒有發生

三、我近三個月內曾經有被學校同學毆打：

□沒有

□有（具體敘述：何人、何時、何地）

四、我近三個月內曾經有被學校學生勒索：

□沒有

□有（具體敘述：何人、何時、何地）

五、我近三個月內曾經有被學校學生恐嚇威脅：

□沒有

□有（具體敘述：何人、何時、何地）

六、我近三個月內曾經看見他人被學校學生毆打、勒索、恐嚇威脅：

□沒有

□有（具體敘述：何人、何時、何地）