Funciones ejecutivas

    Las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas propias de la corteza prefrontal (CPF) que permiten establecer metas, diseñar planes, seguir secuencias, seleccionar las conductas apropiadas e iniciar actividades, así como también autorregular el comportamiento, monitorizar las tareas, seleccionar comportamientos, y tener flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y la organización de la tarea propuesta en el tiempo y en el espacio.

    Las funciones ejecutivas tienen su máximo desarrollo entre los 12 y 18 años de edad. Se ha encontrado que los bebés, a partir de los 6 meses, ya pueden recordar, aunque de forma frágil, representaciones simples, y a los 8 meses de edad son capaces de mantener información on-line que no se encuentre a la vista. Al año de vida, los niños pueden suprimir respuestas dominantes. Así se deja entrever aunque de forma incipiente uno de los tres mecanismos de control inhibitorio, el control de impulsos, el cual inicia su desarrollo en pleno alrededor de los 4 años de edad.

    La principal capacidad de las funciones ejecutivas como propone Fuster, es la habilidad temporal de organizar el comportamiento, el lenguaje y el razonamiento. Estas habilidades cognitivas permiten resolver problemas tanto internos como externos. Los internos se relacionan con aquellas representaciones mentales que hace el sujeto, en donde lo afectivo, cognitivo y emotivo desempeñan un papel fundamental. Por otro lado los externos son el resultado de la interacción del individuo con su ambiente, en donde lo social, cultural, etc., son piezas clave que se deben tener en cuenta para poder llegar a una adecuada y sistemática solución de los problemas encontrados. Ya sea para la resolución de los problemas internos o externos, las funciones ejecutivas inhiben información relevante y ponen en funcionamiento tanto el sistema de atención sostenida, selectiva, como también la memoria de trabajo verbal y no verbal; antes, durante y después de la toma de una decisión. La importancia de los sistemas mnésicos radica en evocar y poner al servicio de la conducta la información de las consecuencias pasadas ante problemas similares.

    La CPF se ha considerado la base neurobiológica de las funciones ejecutivas. Esta corteza, filogenéticamente hablando, hace su aparición en el humano, se ubica en superficie lateral, medial e inferior del lóbulo frontal, y abarca aproximadamente el 30% de la corteza cerebral total. Los pacientes con daño en la CPF muestran diferentes patrones clínicos en relación con su localización y extensión. Así, se puede distinguir tres síndromes prefrontales diferentes y definidos por las zonas involucradas, a los que se denomina síndrome prefrontal dorsolateral, síndrome prefrontal medial o del cíngulo anterior, y síndrome prefrontal orbitofrontal:

    Numerosos son los trastornos, tanto del neurodesarrollo como del adulto, en los que se han descrito alteraciones en las funciones ejecutivas. Los trastornos del neurodesarrollo en donde se ven afectadas las funciones ejecutivas son: trastorno por déficit de atención con o sin heperactividad, trastornos del aprednizaje, déficit del control motor y de la percepción, síndrome de Gilles de la Tourette, síndrome de Asperger, trastorno autista, síndrome desintegrativo infantil, depresión infantil, trastorno obsesivo compulsivo infantil, trastornos de la conducta y trastorno explosivo intermitente. En el caso de los trastornos del adulto se encuentran: abuso de sustancias y farmacodependencia, psicopatía y trastorno violento de la conducta, esquizofrenia, depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo, daño cerebral focal por traumatismo craneal, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad vascular lacunar y virus de la inmunodeficiencia humana.

    EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

    La evaluación de las funciones neuropsicológicas requiere de herramientas y programas de intevención eficaces y efectivos a la realidad del paciente. No basta con el lápiz y el papel, sino que ya se encuentran pruebas computarizadas, las cuales permiten tener información acerca de las latencias que permite diferenciar entre lo normal y lo patológico. 

    Una de las pruebas de mayor importancia en la evaluación del síndrome prefrontal dorsolateral es el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Otro test de este síndrome es la torre de Hanoi, utilizado en la evaluación de las funciones ejecutivas, así como la subprueba de anillas de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños (ENFEN) y la subprueba del dominio, atención y funciones ejecutivas de la batería "Neuropsychological Assessment" (Nepsy). Estas pruebas permiten evaluar las funciones ejecutivas de planificación, supervisión y solución de problemas, la capacidad de anticipación secuencial, tanto de forma progresiva como regresiva, y la capacidad de planear una serie de acciones y secuencias que tienen una meta específica. También se cuenta con el test de planeamiento secuencial espontáneo, que consiste en yuna prueba de cancelación de dígitos y letras, y la figura compleja de Rey, que provee información relevante no sólo del estado de la memoria visual, sino que también permite evaluar la organización perceptual, la capacidad de organización perceptual, la capacidad de organización y la planificación de estrategias para la resolución de problemas, y la capcidad visuoconstructiva. Tanto la subprueba de senderos de la ENFEN como el "Trail Making Test" permiten evaluar este tipo de síndrome, ya que aportan datos relevantes del funcionamiento de la atención sostenida y la flexibilidad cognitiva. La fuidez verbal, habilidad de importancia en este síndrome, se puede evaluar por medio del test de fluidez verbal FAS o a través de la subprueba de fluidez fonológica y semántica de la ENFEN. Por otro lado, la subprueba de fluidez de diseño de la batería de Nepsy constituye otra de las pruebas. Es importante la evaluación de los procesos mnésicos, tanto visuales como auditivo-verbales. Para ello se cuenta en la actualidad con las subpruebas dígitos, letras y números de las escalas de Wechsler, los "span" de números y colores, la memoria de objetos y textos, y el test de memoria auditiva verbal de Rey que además de brindar información del estado de la memoria auditiva verbal, arroja datos importantes acerca del aprendizaje, y permite identificar la producción y desempeño mnésico (curso de memoria) del paciente.

    En el síndrome prefrontal medial o del cíngulo, entre los test más utilizados se encuentran el "Cantinuos Performance Test" (CPT) para la evaluación de la atención sostenida, el "Selective Attention Test" (SAT) para la evaluación de la atención selectiva, y el #Reaction Time Test" para la evaluación de los tiempos de reacción auditiva, visual y global, todos ellos tests que forman parte del módulo de atención de la batería neuropsicológica computarizada MCC. Otros tests son el test "D2", el test de caras y las subpruebas de la Nepsy de atención auditiva y actitud de respuesta, y atención visual.

    Para la evaluación neuropsicológica del síndrome prefrontal orbitofrontal se cuenta con la información que brindan los errores de espera, los cuales permiten evaluar uno de los tres mecanismos de control inhibitorio: el control de espera. El control de los impulsos se puede evaluar tanto con los errores de comisión no target y los errores de comisión simple del CPT, así como los errores de comisión y las respuestas precoces en el SAT. El control del impulso verbal se puede evaluar por medio del test Hayling. Otro mecanismo de control inhibitorio es el control de interferencia, se evalúa por medio del test de Stroop, tanto en la versión tradicional (papel y lápiz) como versión computarizada. Este mecanismo también es posible evaluarlo a través del paradigma go/no go y la subprueba de puño y palma de la Nepsy.

    TRATAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO

    Para poder establecer un modelo eficaz de tratamiento y rehabilitación neurocognitiva de las funciones ejecutivas, se requiere contemplar, por una parte, los tres sistemas de procesamiento de la información (input, performance y output) y, por la otra, los tres algoritmos básicos: el algoritmo del síndrome prefrontal dorsolateral, el del síndrome prefrontal orbitofrontal, y el del síndrome prefrontal medial o del cíngulo anterior.

    La rehabilitación de las funciones ejecutivas persigue mejorar la capacidad para organizar las secuencias de conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. La rehabilitación de las funciones ejecutivas significa, en la actualidad, un reto de notable relevancia, dada su complejidad, ya que el déficit de éstas afecta la capacidad del individuo para gorbernar su vida y atender los requerimientos del ambiente.

    Referencias:

Dr. Víctor H. Loo A.

Médico especialista en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.