en avant avec l’utérus et le vagin chez la femme, avec la vessie, les vésicules séminales et la prostate et l’urètre chez l’homme.
En arrière avec le sacrum (os du bassin) et des vaisseaux du petit bassin.
Latéralement, le rectum est voisin avec les uretères (canaux allant du rein à la vessie).

Le rôle du rectum est d’être un réservoir qui contient les matières fécales qui y arrivent. Lors de l’arrivée de matières fécales dans le rectum se produit la sensation de besoin. Grâce à sa capacité de stocker les matières, il permet d’attendre, en coordination avec le sphincter de l’anus que l’on décide d’aller aux toilettes.

C’est l’ensemble de ces contacts étroits qui détermine la relative difficulté de ces interventions et les conséquences possibles sur les fonctions.

But de l'intervention

L’ablation de tout ou partie du rectum ou proctectomie s’adresse parfois à des maladies bénignes (polypes, maladies inflammatoires, endométriose) et souvent à des cancers. Le but de l’opération est d’enlever le segment de rectum malade (la plupart du temps avec la partie la plus distale du colon) en préservant ce qui peut être préservé plus bas.

On oppose 2 types d’interventions :

les interventions conservatrices qui conservent le canal anal et le sphincter et qui préservent la fonction de continence
les interventions non conservatrices qui suppriment le canal anal et le sphincter en plus du rectum et qui se terminent par un anus artificiel définitif (colostomie définitive).

Proctectomie Conservatrice

Amputations abdominopérinéales

Proctectomies conservatrices appelées aussi les "Résections antérieures" du rectum :

Elles consistent à enlever tout ou une partie du rectum et conservent le canal anal. Elles se terminent par une anastomose entre le colon et le rectum restant (raccordement entre colon et le court segment qui a pu être préservé en bas).

Pour prévenir les complications sur l’anastomose (fistule = défaut de cicatrisation entre les 2 segments intestinaux raccordés), une dérivation temporaire (en amont de l’anastomose) est souvent recommandée (iléostomie : abouchement de l’intestin grêle à la peau ou colostomie : abouchement du colon à la peau). Cette dérivation sera refermée environ 2 à 3 mois (parfois un peu plus) après l’intervention initiale, après vérification de l’étanchéité de l’anastomose au prix d’une brève et simple réintervention.

Proctectomies Non conservatrices appelées aussi les « "Amputation abdominopérinéales":

Elles consistent à enlever en plus du rectum le canal anal et l’appareil sphinctérien et se terminent par un anus artificiel (« poche ») colique définitif (ou colostomie iliaque gauche).

Comment se déroule l'intervention

Vidéo du Service

Le patient est hospitalisé le plus souvent la veille de l'intervention. La préparation est standard en vérifiant que le dossier est bien complet avec en particulier une carte de groupe et un bilan sanguin récent. L'intervention est parfois longue (jusqu’à 4/5 heures) et la surveillance initiale est assurée par l'équipe de salle de réveil ou par les soins intensifs.

Les Proctectomies Conservatrices :

Les interventions d’ablation du rectum nécessitent un accès à la cavité abdominale (par « en haut »).

Cet accès peut se faire soit par cœlioscopie soit par laparotomie (chirurgie ouverte).

La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique opératoire permettant de réaliser une opération à l’intérieur du ventre sans que soit nécessaire de réaliser de larges incisions. Le principe de la cœlioscopie repose sur l’insufflation de la cavité par du dioxyde de carbone gaz non toxique s’évacuant rapidement puis sur l’utilisation de trocart laissant passer les instruments chirurgicaux par des mini- cicatrices. Cette technique a l’avantage, de diminuer les douleurs postopératoires et de permettre une récupération physique plus rapidement. Elle offre également une vision (exposition) de haute qualité dans une zone difficile d’accès.

Les Proctectomies Non Conservatrices :

Cette intervention nécessite un double accès, l’un par le ventre, et l’autre par le périnée. Cette intervention laisse une plaie au niveau du périnée. Cette plaie est souvent refermée, mais parfois laissée ouverte (en cas de risque d’infection important). La fermeture du périnée peut être simple ou nécessiter des gestes de chirurgie reconstructrice (lambeau). Dans tous les cas le périnée est une zone fragile et à risque de complication.

En cas d’anus artificiel, une consultation auprès d’un(e) infirmièr(e) spécialisé(e) (« stomathérapeuthe ») permet d’une part, d’identifier au mieux le site de la future stomie et minimiser ainsi les complications de celle-ci et les difficultés d’appareillage, et d’autre part, de familiariser le patient avec les différents types d’appareillages et les irrigations coliques.

Remarques :

Les interventions d’ablation du rectum peuvent nécessiter également un accès par le bas: (1) en cas d’amputation puisque le chirurgien enlève le canal anal ; (2) en cas de chirurgie conservatrice, pour les tumeurs basses en particulier, afin de contrôler la marge de sécurité sous la tumeur et réaliser la suture avec le colon ; (3) l’intervention peut également être menée par cœlioscopie de bas en haut.

Au cours de toute intervention par cœlioscopie des difficultés peuvent conduire à un passage en une chirurgie ouverte (« conversion »).

La laparotomie (ouverture du ventre) est, elle, réalisée le plus souvent par une incision verticale médiane.

Dans tous les cas, un drain est souvent mis en place dans la zone opératoire à la fin de l’opération, extériorisé dans le flanc.

Il peut arriver dans des cas rares, et alors qu’une opération conservatrice avait été prévue, que l’on ne puisse pas conserver l’anus, et que l’on ait recours à une amputation avec colostomie définitive. Il s’agit en général de situations « limites » dont le chirurgien a parlé à son patient

Il se peut dans certaines circonstances que l’on craigne que le raccord réalisé ne soit pas immédiatement étanche lors de sa cicatrisation.

Dans ces conditions le chirurgien peut pratiquer de manière préventive une dérivation du transit intestinal (stomie, poche, anus artificiel) pour que le transit intestinal ne traverse pas cette couture fragile. Pour cela il sort une portion de l’intestin en amont de la couture à travers la peau. C’est par cet orifice que sortiront les selles pendant la période déterminée par le chirurgien. Un appareillage spécifique adapté est dans ce cas fourni au patient.

Dans le service nous avons mis en place une équipe d'infirmière spécialisée et dédiée à la prise en charge et à l'éducation des patient pour cette situation. Ce sont les stomathérapeutes

Le chirurgien peut selon les circonstances mettre en place en fin d’opération des drains dans l’abdomen. Ceux-ci seront retirés dans les jours post-opératoires lorsqu’ils ne seront plus utiles (en tirant dessus).

Les suites habituelles au cours de l'hospitalisation

La reprise de l’alimentation se fait selon l’avis du chirurgien et peut être rapide. La reprise du transit par l’émission de gaz puis de selles intervient dans les premiers jours post-opératoires. La dérivation ne modifie en général pas les conditions de reprise du transit.

La surveillance post-opératoire porte sur l’absence de signe faisant craindre un problème de cicatrisation de la suture digestive (douleurs, fièvre), la reprise des mictions après retrait de la sonde, la réalimentation.

Il n’y a habituellement pas de régime nécessaire après cette opération. En cas de dérivation portant sur l’intestin grêle, la diététicienne peut recommander de restreindre l’apport en fibres crues, laitages crus, qui accélèrent le transit, et une hydratation régulière et abondante.

Que l’intervention ait lieu par cœlioscopie ou par laparotomie, il est contre-indiqué de pratiquer du sport ou des efforts physiques importants pendant le mois qui suit l’intervention. Ceci a pour but de permettre à la paroi abdominale et aux muscles de cicatriser.

Pendant cette période cette dérivation doit être appareillée (« poche »). Lors de votre hospitalisation et au delà, l’ensemble de l’équipe soignante vous formera et vous aidera à la gestion quotidienne de cette dérivation.

Les Complications précoces

Si elles sont maintenant rares, elles demeurent potentiellement très graves et parfois même hélas létales.

Risques pendant l’opération

Blessure des organes de voisinage

Les organes voisins du colon sont digestifs (autres portions de l’intestin), urinaires (uretère, vessie) vasculaires (cf. hémorragie) et le pancréas. Leur blessure accidentelle peut-être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate quand elle est possible facilite leur réparation mais cette reconnaissance peut être difficile.

Les réparations digestives peuvent nécessiter une dérivation intestinale temporaire qui a déjà été exposée ci-dessus. Les réparations urinaires peuvent nécessiter la mise en place d’une prothèse dans l’uretère. Cette prothèse (sonde JJ) lui sert de guide pour cicatriser.

Hémorragie

Une hémorragie peut intervenir pendant l’intervention. La maitrise de cette hémorragie peut amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour réparer le vaisseau endommagé. Une transfusion peut être nécessaire.

Compression nerveuse

L’équipe chirurgicale et anesthésique est attentive au bon positionnement des membres pour éviter toute compression des nerfs ou des parties molles pendant l’intervention et l’anesthésie. Lorsqu’un nerf a été comprimé pendant un temps limité apparaissent des sensations d’engourdissements ou de fourmillements dans la zone correspondante. Les lésions disparaissent en général, en quelques semaines, sans séquelle et il est rare qu’elles persistent.

Risques après l’intervention

A court terme :

Les complications après chirurgie du rectum sont assez fréquentes compte-tenu de l’importance de l’opération. Elles concernent un patient sur trois. Elles sont la plupart du temps rapidement identifiées et traitées efficacement.

Occlusion intestinale

Une réalimentation progressive mais précoce va être, la plupart du temps, pratiquée, avant même les premiers signes de transit (gaz). Elle doit être associée à une mobilisation la plus précoce possible (lever). L’équipe hospitalière qui vous prend en charge vous y aidera.

Même en l’absence de cause, le transit intestinal peut toutefois avoir du mal à reprendre après l’opération. Dans ce cas il peut être nécessaire de suspendre l’alimentation, voire d’aspirer le contenu de l’estomac et de l’intestin par une sonde qui passe du nez vers l’estomac et appelée sonde naso-gastrique. Cette aspiration peut durer jusqu’au redémarrage de l’intestin. L’intestin peut aussi être « coincé » dans une adhérence ou une bride à l’intérieur de l’abdomen et contraindre à une opération pour le libérer.

Fistule anastomotique

Il s’agit d’un défaut de cicatrisation du raccord (anastomose) réalisé entre le colon et le moignon distal. Elle survient en général dans les 6 premiers jours post- opératoires. Le risque est l’apparition d’une infection (abcès ou péritonite) dont la gravité est limitée par la présence d’une dérivation temporaire des matières

Le traitement de cette fistule peut consister en un drainage, une antibiothérapie, un arrêt de l’alimentation. Dans certain cas il peut aussi être nécessaire de réopérer pour effectuer un nettoyage, un drainage et une dérivation des matières, si elle n’a pas été réalisée au départ, se traduisant par une stomie, une poche temporaire. Dans les cas les plus sévères, un démontage de l’anastomose peut être nécessaire.

La qualité de l’apport nutritionnel est déterminante dans ces situations

Infection

Malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques administrés préventivement au début de l’opération, une infection du site opératoire (cicatrice, intérieur de l’abdomen) peut survenir.

Suivant son type superficiel ou profond et sa sévérité elle fait l’objet d’un traitement adapté : antibiotiques, évacuation, ponction radiologique, chirurgie de drainage.

Hémorragie

Malgré l’absence de saignement pendant l’opération des saignements peuvent apparaitre dans les jours post-opératoires. Ils peuvent être à l’origine d’hématomes ou imposer une transfusion, une ré-intervention ou un geste sous contrôle radiologique pour les stopper.

Phlébite, embolie

Malgré les précautions prises : bas de contention, piqures d’anti-coagulants... une phlébite peut survenir car l’immobilisation et certaines chirurgies et maladies favorisent leur apparition.

A long terme = les séquelles fonctionnelles :

Digestives

La perte du réservoir rectal peut-être responsable de troubles digestifs plus ou moins gênant : selles fréquentes et impérieuses, faux besoins, fuites mineures ou majeures.

Un patient sur deux est significativement affecté au départ par ce type de trouble (« syndrome de la résection rectale »). L’évolution est une amélioration progressive sur une période d’au moins douze mois.

La rééducation ano-rectale ainsi que d’autres techniques peuvent avoir un impact favorable, de même que des adaptations du régime alimentaire.

Complications du périnée

La cicatrice du périnée peut poser des problèmes de stabilité pouvant se traduire par une hernie en général peu gênante. La nécessité de réopérer est rare.

Urinaires

Des troubles d’évacuation des urines plus prolongés peuvent nécessiter une consultation avec un urologue et un traitement médicamenteux.

Sexuelles

Les séquelles sexuelles après chirurgie du rectum peuvent affecter les hommes comme les femmes.

Elles sont plus fréquentes en cas d’amputation.

Elles sont favorisées par la radiothérapie et les situations difficiles.

Chez l’homme, elles consistent en des troubles soit de l’éjaculation soit de l’érection. Des traitements peuvent restaurer les troubles de l’érection.

Chez la femme, elles consistent en des troubles de lubrification, des douleurs. Des traitements peuvent améliorer ces troubles.

Après la sortie

La sortie du patient est prévue entre le lendemain ("One day surgery") et 8 jours après l’intervention avec un arrêt de travail habituellement d'un 1 mois. Le traitement anticoagulant est poursuivi pendant 4 semaines.

Après le retour à domicile qui peut être envisagé précocement en présence de signes de favorables souvenez-vous que l’usage de certains antalgiques contre indique la conduite de véhicules.

Après votre retour au domicile la survenue de certains signes doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire et la SAMU (le 15) si vous n'êtes pas arrivé à le joindre.

fièvre
essoufflement
douleurs abdominales aigues ou intenses
douleurs des épaules en particulier à droite
jaunisse.
tous signes vous semblant alarmant

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