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En _____________ a ____ de ________________________ de 20___
He recibido de Don/Doña _________________________________, la cantidad de ________ euros (___________________________________ euros) en concepto del pago de la renta del mes de _______________ correspondiente al alquiler de la vivienda sita en calle ______________________, nro _____, planta ____, puerta ____, de ______________.
Firmado: __________________________
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