1. O que é puberdade? O que seria puberdade precoce?

Puberdade é o processo de maturação biológica que leva, por meio de modificações hormonais, ao aparecimento de caracteres sexuais secundários e à aceleração da velocidade de crescimento, culminando com a aquisição da capacidade de reprodução na vida adulta. Esse processo resulta do aumento da secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas, o GnRH, que estimula a secreção dos hormônios luteinizante (LH) e foliculoestimulante (FSH), os quais, por sua vez, estimulam a secreção dos esteroides sexuais e promovem a gametogênese.

Considera-se precoce o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos. Entretanto, uma pequena faixa de crianças normais pode iniciar a puberdade mais cedo, mas progredir de forma mais lenta ou até apresentar involução dos sinais puberais, sem interferir, desse modo, sobre a idade da menarca (primeira menstruação) da menina ou sobre a estatura final.

A puberdade precoce é um evento que ocorre mais freqüentemente em meninas do que em meninos. É de 10 a 23 vezes mais comum no sexo feminino.

2. Quais os tipos de puberdade precoce? Quais as suas causas?

Existem dois tipos de puberdade precoce. A primeira ocorre em 80% dos casos e é chamada de Puberdade Precoce Dependente de Gonadotrofinas, Central ou Verdadeira e ocorre pela ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Tanto as glândulas sexuais (ovários e testículos) como o aspecto físico da criança se desenvolvem. Em meninas, essa ativação precoce dos pulsos de GnRH geralmente é idiopática, ou seja, de causa desconhecida; já nos meninos, 2/3 dos casos estão associados a anormalidades neurológicas e, destes, 50% estão relacionados a tumores. Entre as anormalidades responsáveis pela puberdade GnRH-dependente estão tumores hipotalâmicos, hidrocefalia, trauma crânio-encefálico, anóxia perinatal, quimioterapia e/ou radioterapia do SNC, síndromes convulsivas, infecções do SNC ou ainda maturação hipotalâmica secundária à exposição precoce aos esteróides sexuais endógenos ou exógenos.

O segundo tipo de puberdade precoce é a Puberdade Periférica ou Puberdade Pseudoprecoce, na qual não há alteração do eixo hipotalâmico. É caracterizada por um aumento dos níveis de estrogênio ou testosterona, que atuam diretamente estimulando as gônadas. Pode ser decorrente de tumores ou cistos ovarianos, tumores testiculares, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais, síndrome de McCune-Albright, hipotireoidismo grave, entre outros.

3. Quais os sinais clínicos de puberdade precoce?

A manifestação inicial em meninas é o surgimento do botão mamário e, em meninos, o aumento do volume testicular (≥ 4 ml). As meninas com puberdade precoce podem apresentar aumento das mamas, pelos pubianos e axilares, odor axilar, crescimento acelerado, além de aumento da oleosidade da pele, espinhas e acne. Por sua vez, nos meninos, além do aumento dos testículos, podem surgir pelos pubianos e axilares, odor axilar, alteração do comportamento com tendência à agressividade, crescimento acelerado, espinhas, acne e alteração no timbre de voz.

A secreção prematura dos hormônios sexuais leva à aceleração do crescimento; no entanto, a idade óssea cresce num ritmo maior que o aumento da velocidade de crescimento, promovendo o fechamento prematuro das cartilagens de crescimento por fusão precoce das epífises ósseas. Dessa forma, o final do crescimento da criança pode ser antecipado e a sua estatura final comprometida. Mas isso não é a regra: em alguns casos, a puberdade evolui mais lentamente sem comprometer a altura final.

4. Como é feito o diagnóstico de puberdade precoce?

O diagnóstico é realizado através da história clínica, exame físico e exames complementares. São critérios do diagnóstico clínico:

- Em meninas: presença de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos pubianos/axilares antes dos 8 anos;

- Em meninos: aumento do volume testicular (≥ 4 ml) e presença ou não de pelos pubianos /axilares antes dos 9 anos.

A criança pode apresentar aceleração do crescimento conforme a fase do desenvolvimento puberal em que se encontre.

O diagnóstico laboratorial confirma a suspeita clínica de puberdade precoce. Utiliza-se a dosagem de LH para os meninos, mas é necessária a realização de teste de estímulo com GnRH, padrão-ouro para o diagnóstico tanto para os meninos quanto para as meninas. Em indivíduos púberes geralmente encontra-se a relação LH/FSH > 1.

Os exames complementares incluem também os exames de imagem, que compreendem:

- Radiografia de mãos e punhos – para avaliação da idade óssea (considera-se avanço de pelo menos 1 ano acima da idade cronológica);

- Ultrassonografia pélvica – para avaliar tamanho uterino, volume, aspecto e espessura como também volume dos ovários.

- Ressonância magnética de crânio – para confirmar diagnóstico clínico e laboratorial.

5. Qual o tratamento para puberdade precoce? Qual a importância do tratamento da puberdade precoce na criança?

O tratamento da puberdade precoce central é através de bloqueio hormonal, da supressão da liberação das gonadotrofinas. As medicações mais utilizadas são os análogos de GnRH, que são aplicados tradicionalmente uma vez por mês, por via intramuscular. Atualmente existem análogos com aplicações a cada 3 meses, o que facilita o tratamento. O tratamento geralmente é mantido até 12 a 13 anos de idade óssea.

O tratamento da puberdade precoce periférica pode ser feito com o uso de medicações para bloquear a ação dos estrogênios ou testosterona ou com a retirada do tumor, quando este for a causa.

Os principais problemas relacionados com o desenvolvimento puberal precoce são a baixa estatura e os distúrbios psicossociais que a criança pode apresentar. Os esteróides gonadais geram um avanço desproporcional da maturação óssea, o que leva ao fechamento prematuro da cartilagem e, geralmente, reduz a estatura final. Esses hormônios também são responsáveis pela progressão das características puberais e parte das mudanças do comportamento observadas durante esta fase. O controle da progressão puberal pode reduzir o grau de ansiedade dos familiares e o risco de abuso sexual ou gravidez precoce. Podem ainda atuar de maneira positiva futuramente na fertilidade e na redução do risco de câncer de mama associado à menarca precoce.

Nem todas as crianças com sinais puberais precoces necessitam de tratamento. Meninas com puberdade precoce de evolução lenta ou não sustentada, que cursam com telarca (desenvolvimento das glândulas mamárias) ou pubarca (desenvolvimento de pelos pubianos) precoces isoladas não requerem tratamento. Entretanto, as que apresentam significativo avanço da idade óssea e aumento da velocidade de crescimento, com diminuição da previsão da estatura final e da resposta de secreção puberal do LH ao estímulo pelo GnRH devem receber tratamento.

Quando o tratamento com GnRH levar a uma redução acentuada da velocidade de crescimento, o tratamento pode ser associado ao hormônio do crescimento (GH), conforme indicação e acompanhamento médico.

Referências:

http://endoped.com/perguntas-frequentes/puberdade-precoce/

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0004-27302001000400003&script=sci_arttext

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_puberdade_precoce_central_liv ro_2010.pdf