Hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina de hipersecreção hormonal hipofisária mais frequente na prática médica, predominando em mulheres com menos de 50 anos do que em mulheres mais velhas e homens. Pode resultar de diversas causas fisiológicas, patológicas e farmacológicas.

O que é a prolactina?

A prolactina é um hormônio secretado pelas células lactotróficas da hipófise anterior, atua principalmente estimulando a produção e secreção de leite.

A estimulação através da sucção do mamilo segue pela medula espinhal até o hipotálamo, neurônios da medula espinhal inibem a liberação da dopamina (DA) do núcleo arqueado. A diminuição da DA remove a inibição de secreção da prolactina pelos lactotrófos da hipófise anterior. A prolactina estimula produção de leite pelas mamas.

Este hormônio interfere na função reprodutora, uma vez que suprime o hormônio liberador das gonadotropinas GnRh , atenuando também o impulso sexual (libido).

Quais podem ser as causas da hiperprolactinemia?

Causas fisiológicas

ü Gravidez (elevação cerca de 10x da PRL)

ü Amamentação

ü Estresse (físico ou emocional)

ü Sono

ü Exercício

ü Manipulação da mama/coito

Causas não fisiológica

ü Patologias hipotalâmicas

· Tumores:

Craniofaringioma, meningioma, germinoma, glioma, metástases.

· Doenças infiltrativas

Sarcoidose, tuberculose, granulomatose de células de Langerhans etc.

· Granuloma eosinofílico

· Radioterapia craniana

ü Patologias hipofisárias

· Prolactinomas

· Pseudoprolactinomas

· Adenomas mistos secretores de GH/PRL e TSH/PRL

· Doença de Cushing, síndrome de Nelson.

· Metástases

· Síndrome da sela vazia

· Hipofisite

ü Doenças da Haste

· Hastite, secção cirúrgica, traumatismo craniano.

ü Outras patologias da região selar:

· Cisto da bola de Rathke, paraganglioma secretor de PRL, aneurisma da carótida etc.

ü Doenças sistêmicas

· Endócrinas:

Hipotireoidismo primário, doença de Addison, síndrome de ovários policísticos (?).

· Não endócrinas:

Cirrose, insuficiência renal crônica, lúpus eritematoso sistêmico, pseudociese, anorexia nervosa.

ü Neurogênicas

· Lesões irritativas da parede torácica:

Herpes zoster,toracotomia,mastectomia,queimadura, piercing de mamilo ,prótese mamária etc.

· Lesões do cordão medular :

Ependioma cervical, siringomielia, tumores extrínsecos, tabes dorsalis.

ü Crise convulsiva

Resultante de desequilíbrio dos neurotransmissores da região hipotalâmico hipofisária.

ü Produção ectópica de PRL

Gonadoblastoma, tetaroma ovariano, carcinoma broncogênico, hipernefroma etc.

ü Drogas

ü Macroprolactinemia

ü Hiperprolactinemia idiopática

Quais são as principais causas da hiperprolactinemia?

Drogas

O uso de drogas que elevam a PRL sérica está entre as causas mais frequentes de hiperprolactinemia não fisiológica. Essa elevação se dá por diferentes mecanismos :

ü Aumento da transcrição do gene da dopamina (estrogênios)

ü Antagonismo ao receptor da dopamina (neurolépticos, metoclopramida, sulpirida, etc).

ü Depleção de dopamina (reserpina, metildopa).

ü Inibição da produção central de dopamina (verapamil, heroína, morfina, análogos da encefalina).

ü Inibição da recaptação de dopamina (antidepressivos tricíclicos, cocaína, anfetamina, inibidores da monoamino oxidase)

ü Inibição da recaptação de serotonina (opiáceos, fenfluramina, fluoxetina).

ü Os inibidores de protease e a azatioprina podem, por um mecanismo ainda desconhecido, também levar à hiperprolactinemia.

Os antipsicóticos convencionais (haloperidol, clorpromazia etc.) e os antidepressivos são as drogas que mais frequentemente levam à hiperprolactinemia.

Tumores e outros distúrbios hipofisários e hipotalâmicos

A principal causa de hiperprolactinemia patológica são os prolactinomas. Estes se desenvolvem quando as células responsáveis pela produção de prolactina são mutadas e dividem-se repetidamente, o que resulta em um grande número de células que produzem uma quantidade excessiva de prolactina. Outros tumores da região hipotalâmico-hipofisária podem também cursar com hiperprolactinemia, seja por produção aumentada de PRL (adenomas hipofisários mistos produtores de GH, TSH ou ACTH e PRL) seja por comprometimento da haste hipotálamo-hipofisária (p.ex, adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes). Nesse último caso, trata-se de um pseudoprolactioma, pois não secreta PRL, mas interfere na sua secreção.

Macroprolactinemia

Nos últimos anos, tem havido um número crescente de estudos sobre macroprolactinemia situação em que a hiperprolactinemia resulta da presença no soro de um excesso de macroprolactina. Tem sido suspeitada quando a pessoa com hiperprolactinemia se apresenta sem os sintomas típicos e/ou evidência de um tumor hipofisário à ressonância magnética . A ligação da prolactina à imunoglobulina altera suas propriedades funcionais, tornando-a menos disponível para a ligação com os receptores específicos, devido a uma capacidade limitada em atravessar o endotélio vascular.

Quais são as manifestações clínicas?

ü Galactorréia

Manifestação mais característica pode ser espontânea, intermintente ou apenas detectável à expressão mamilar. Quanto mais grave o hipoganadismo , menor a incidência de galactorréia. Incomum no pós- menopausa.

ü Amenorréia

ü Oligomenorréia

ü Infertilidade

ü Diminuição da libido

ü Dispareunia

ü Osteoporose

ü Acne/hirsutismo

ü Ganho de peso

Homens

ü Galactorréia (achado quase patognômico dos prolactinomas )

ü Ginecomastia

ü Disfunção erétil

ü Infertilidade

ü Diminuição da libido

ü Osteoporose

ü Ganho de peso (mecanismo envolvido ainda não definido)

Outras manifestações:

Pacientes com macroprolactinomas ou pseudoprolactinomas, em função da expansão tumoral, podem apresentar alterações neuroftamológicas (rinorréia liquórica com consequente risco de meningite, expansão supra-selar resultando em cefaléia e diminuição ou perda de visão, hipertensão intracraniana ou hidrocefalia e etc..). Apoplexia é uma complicação grave dos macroadenomas hipofisários dos quais pode ser a primeira manifestação.

Como se dá o diagnóstico?

Na avaliação diagnóstica, vários fatores devem ser considerados: entre os quais, a história clínica, exame físico, achados laboratoriais (sobretudo, os níveis da PRL sérica) e exames de imagem para estudo da sela túrcica. Além disso, deve-se pesquisar se existe ou não macroprolactinemia. Diante do achado de hiperprolactinemia, deve-se inicialmente investigar o uso de substâncias que possam elevar a PRL .É importante lembrar, contudo, que o uso crônico de algumas drogas ilícitas, como maconha ou cocaína, é uma das possíveis causa para hiperprolactinemia , e que essa informação pode ser omitida pelo paciente.É imprescindível descartar a gravidez pela dosagem do β-hCG.Deve-se considerar o hipotireoidismo primário , tendo sintomas ou não dessa endocrinopatia.Ao exame físico, deve-se pesquisar a existência de lesões irritativas ou traumáticas já que podem determinar a elevação reflexa de PRL.

A etiologia da hiperprolactinemia é um desafio, é preciso estar atento a algumas armadilhas. Cabe ao médico indicar a escolha terapêutica correta, seja através do uso de agonistas dopaminérgicos, cirurgias e etc..

Referências

Endocrinologia Clínica/editor responsável Lucio Vilar; editor associado Claudio Elias Kater... [et al.]-4.ed.-Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2009.

Vilar L, Naves LA, Gadelha M. [Pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia]. Arq. Bras Endocrinol Metab. 2003; 47(4): 347-57

Acesso: http://www.scielo.br/scielo. php?Pid=S0004-27302003000400007&script=sci_arttext

Snyder P,Cooper D, Martin K. Patient information: High prolactin levels and prolactinomas (Beyond the Basics); 46.4.230.144 UpToDate.

Acesso: http://www.uptodate.com/contents/high-prolactin-levels-and-prolactinomas-beyond-the-basics?Source=search_result&search=hyperprolactinemia&selectedTitle=1~3