As glândulas adrenais ou supra-renais são dois pequenos órgãos com a forma de uma pirâmide com cerca de 3 cm de largura, 5 cm de altura e 3 cm de espessura. Ambas as glândulas situam-se na parte superior de cada rim. As duas glândulas adrenais encontram-se envolvidas numa cápsula de tecido conjuntivo rodeada de tecido adiposo, membranas e ligamentos que fixam o órgão na sua posição. Na parte inferior, é possível distinguir o córtex e a medula.

O córtex supra-renal produz esteróides, um grupo de hormônios produzidos a partir do colesterol, com semelhanças químicas com este composto, mas com funções diferentes. O córtex é constituído por 3 regiões: as zonas glomerulosa, fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa elabora mineralocorticóides, hormônios que intervêm no metabolismo do sódio e do potássio, minerais muito importantes no equilíbrio dos líquidos no organismo. O principal mineralocorticóide é a aldosterona, um hormônio que atua sobre os rins, estimulando a reabsorção de sódio, de modo que este não seja eliminado com a urina, o que origina uma maior retenção de líquidos no organismo. A zona fasciculada produz glicocorticóide, um grupo de hormônios cuja função principal consiste em regular o metabolismo dos nutrientes energéticos, ou seja, os lípideos, os glícideos e as proteínas. O glicocorticóide mais importante é o cortisol. A zona reticulada elabora androgênios, hormônios que estimulam o desenvolvimento das características sexuais masculinas e o crescimento do tecido muscular. Nas mulheres, estes hormônios apenas são produzidos pelas glândulas adrenais. Por outro lado, nos homens, os androgênios são elaborados pelos testículos. Esta diferença na produção de androgênios é determinante para a diferenciação das características sexuais masculinas e femininas.

A medula supra-renal é especializada na produção de catecolaminas: a adrenalina e a noradrenalina. As catecolaminas são ativadas em caso de alarme ou stress, preparando o organismo para enfrentar situações desfavoráveis. Estas substâncias, após serem segregadas no sangue, atuam sobre uma grande variedade de órgãos e tecidos, com ações muito diversas, pois aumentam a pressão arterial, a frequência cardíaca, o fluxo sanguíneo para os músculos do aparelho locomotor, o diâmetro dos brônquios e o tamanho das pupilas, enquanto diminuem o fluxo sanguíneo para a pele e tubo digestivo.

Síndrome de Cushing

O que é?

Ø É um complexo de sintomas que reflete a exposição excessiva dos tecidos ao cortisol. Esse cortisol pode ter origem endógena ou exógena. A etiologia da doença pode ser divida em duas categorias: de acordo com os níveis de ACTH, quando os níveis de cortisol são elevados devido à elevação de ACTH; ou independente do nível de ACTH, quando a hipersecreção é decorrente de uma patologia da própria glândula adrenal. A causa mais comum da Síndrome de Cushing é o uso crônico de glicocorticoides. Dentre as causas endógenas, podem ser citados os tumores adrenal produtores de cortisol e a doença de Cushing, responsável por 70% das causas endógenas e sendo, em sua maioria, causada por microadenomashipofisários.

Como se manifesta?

Ø O quadro clínico é rico, porém a maioria das manifestações é inespecífica. As manifestações gerais são obesidade centrípeta com deposição exagerada de gordura interescapular (gibosidade), hipertensão (associada à dislipidemia, aumenta o risco cardiovascular), fácies de lua cheia e edema de membros inferiores. No sistema musculoesquelético, devido a desmineralização óssea, essa síndrome pode se manifestar como osteopenia vertebral, fraqueza muscular proximal e necrose da cabeça do fêmur. As manifestações metabólicas são intolerância à glicose e diabetes. Na pele, hirsutismo, acne, pletora facial e hiperpigmentação são sinais marcantes. Além das estrias violáceas com espessura maior que 1 cm, que são clássicas e mais comuns em pacientes jovens. As mulheres podem apresentar alterações menstruais e perda de libido, a perda de libido pode acometer os homens e pode estar associada também à impotência sexual. O paciente pode apresentar também cefaleia, déficit cognitivo e de memória, depressão e labilidade emocional.

Como é diagnosticada?

Ø Além do quadro clínico, é necessário identificar o excesso de cortisol laboratorialmente. Os três principais testes são: (1) teste de supressão com dexametasona em doses baixas, (2) dosagem direta do cortisol na urina de 24 horas e (3) cortisol da meia-noite. A pesquisa do cortisol urinário é considerado o teste mais útil com alta especificidade e sensibilidade. É recomendado que se utilize pelo menos 2 testes diferentes. Após a identificação do hipercortisolismo, dosar o ACTH, se suprimido (inferior a 5pg/ml) a causa é ACTH- independente; se for superior a 20pg/ml, a etiologia é ACTH-dependente. No caso de ACTH- independente, o próximo exame é a tomografia computadorizada de abdome que evidencia tumores adrenais. Se ACTH-dependente, o próximo passo é uma ressonância magnética de sela túrcica para identificar um possível tumor hipofisário.

Como é tratada?

Ø O tratamento de escolha para os tumores hipofisários é a adenomectomia esfenoidal. Essa cirurgia consiste na retirada do tumor com resultados satisfatórios e pouca chance de recidivas. As complicações mais comuns são insuficiência adrenocortical transitória, diabetes insípido, insuficiência gonadal e deficiência de TSH. O tratamento de escolha para os adenomas da suprarrenal é a remoção cirurgica por via laparoscópica. Após o tratamento adequado, as características cushingóides desaparecem em um período de 2-12 meses.

Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Colégio Brasileiro de Radiologia. Síndrome de Cushing Independente do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH).

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/37-Sindrome.pdf. Acesso em 01 de novembro de 2012.

Insuficiência Adrenal

O que é?

Ø É uma deficiência na produção de hormônios da glândula suprarrenal. Pode ser primária (doença de Addison), decorrente da destruição do córtex adrenal, ou secundária devido à baixa produção de ACTH pela hipófise. A doença de Addison é pouco prevalente no nosso meio. A insuficiência adrenal secundária decorrente do uso crônico de corticóides é a causa mais comum. Infecções oportunistas, o uso de determinadas drogas e lesões causadas por câncer podem fazer parte da etiologia da doença de Addison. Na maioria dos pacientes, a doença de Addison pode vir associada a síndromes poliglandulares, a mais conhecida é a Sindrome de Schmidt, que além da doença adrenal, há doença tireoideana autoimune e diabetes mellitus tipo I.

Como se manifesta?

Ø As manifestações clínicas refletem a insuficiência de glicorticoides: astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, além da hipotensão arterial; de mineralocorticoides: avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve; e de androgênos adrenais: diminuição da pilificação axilar e corporal em mulheres. A hiperpigmentação cutaneomucosa é um achado clássico no exame físico na doença de Addison. As anormalidades da função gastrointestinal podem ser as manifestações iniciais. A insuficiência adrenal secundária tem manifestações semelhantes à doença de Addison, porém não há hiperpigmentação nem hipercalemia.

Como é diagnosticada?

Ø Além do diagnóstico clínico, alguns achados laboratoriais são importantes para estabelecer o diagnóstico. O laboratório inespecífico revela hiponatrenia, hipercalemia, tendência à hipoglicemia, anemia, eosinofiliae linfocitose. O cortisol sérico é o primeiro exame que deve ser solicitado. Um valor menor que 10 µg/dl é sugestivoe um valor menor que 3-5µg/dl é bem possível que seja insuficiência adrenal. Por outro lado, valores maiores que 18-20 µg/dl torna o diagnóstico improvável. Em seguida, deve ser solicitado o teste de estimulação rápida com ACTH, se o pico de cortisol for menor que 18-20 µg/dl, o diagnóstico está confirmado. O próximo passo é solicitar a dosagem do ACTH plasmático. Na doença de Addison, esse hormônio está acima do normal. Na insuficiência adrenal secundaria, o ACTH encontra-se baixo. A tomografia computadorizada pode revelar glândulas de tamanho normal ou reduzido no caso de doença autoimune, calcificações na etiologia infecciosas, além de revelar hemorragias, tumores primários e metástases.

Como é tratada?

Ø O tratamento mais adequado é a reposição dos hormônios. A reposição de glicorticóide é indicada e nos casos de haver diarreia e vômitos persistentes, a hospitalização está indicada e o medicamento deve ser administrado por via parenteral. A reposição de mineralocorticoide é feita somente na doença de Addison. No caso de mulheres jovens, a reposição de androgênios está indicada para restaurar o bem-estar e a libido.

Fonte: ALVES et al. Protocolo de diagnóstico e tratamento de insuficiência supra-renal aguda. Revista portuguesa de endocrinologia, diabetes e metabolismo, 2008.

Disponível em: http://www.spedm.org/documents/revistajunho2008/4-pratica_cl%C3%ADnica.pdf. Acesso em 01 de novembro de 2012.

Tumores Adrenocorticais

Ø O que são tumores adrenocorticais?

O córtex da glândula adrenal humana pode ser afetado por tumores benignos ou malignos. Estes tumores podem se desenvolver em ambos os sexos e em qualquer faixa etária. A grande parte dos tumores adrenocorticais, no entanto, é pequena e de e benigna. Em contraposição, os tumores adrenocorticais malignos ou carcinomas adrenocorticais são raros, agressivos e com evolução desfavorável.

Ø Como se manifestam?

As manifestações clínicas aparecem quando o tumor é funcionante, ou seja, ele é responsável pela secreção de hormônios. A síndrome mais comumente associada aos tumores adrenocorticais é a síndrome de Cushing. A virilização é o aparecimento de características masculinas em mulheres, como mudança da voz, a qual fica mais grave, aumento de pelos corporais e deposição de gordura no abdome. Esse tipo de manifestação ocorre em 20% a 30% dos adultos com tumores adrenocorticais que secretam andrógenos. Os sinais e sintomas em mulheres adultas com quadro de virilização incluem: diminuição da menstruação, crescimento de pelos na face, coxas, abdome etc, acne, aumento da massa muscular, calvície e aumento da libido. Em crianças do sexo feminino, ocorre puberdade precoce. Nos homens, tumores que secretam estrógenos determinam diminuição dos testículos e crescimento das mamas. Os tumores adrenocorticais não funcionantes, ou seja, que não secretem hormônios caracterizam-se pelo achado de dor e/ou massa abdominal.

Ø Como é diagnosticado?

Por meio de exames laboratoriais, os quais irão mostrar as taxas dos hormônios e através da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.

Ø Qual o tratamento?

A retirada cirúrgica completa é a única terapêutica que pode curar ou prolongar a sobrevida de forma significante, particularmente, se a doença é detectada nos estádios iniciais. O tratamento farmacológico tem sido indicado nos estádios mais avançados dos tumores, mas não têm se mostrado eficazes em prolongar a vida do paciente.

Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Projeto diretrizes: Tumores Adrenocorticais. Junho, 2006.

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/39-Tumores.pdf. Acesso em: 23 de setembro de 2012

Hiperaldosteronismo Primário

Ø O que é hiperaldosteronismo primário (HP)?

É um grupo de desordens em que a produção de aldosterona está elevada. A aldosterona é um hormônio produzido em uma região da glândula adrenal e é responsável pela concentração adequada de algumas substâncias corporais como a água, o sódio, o potássio e o hidrogênio. Essa inapropriada produção de aldosterona pode levar a danos cardiovasculares e pressão alta. A diferença entre o hiperaldosteronismo primário e secundário está na causa. Enquanto no HP as causas podem ser um tumor benigno na adrenal, aumento das glândulas adrenais ou alterações genéticas, o hiperaldosteronismo secundário surge a partir de uma reação do corpo em que seja necessário produzir a aldosterona.

Ø Como se manifesta?

O HP deve ser suspeitado em qualquer paciente com pressão alta que apresente fraqueza muscular, desânimo, formigamentos, acorde várias vezes durante a noite para urinar, dores de cabeça, zumbidos e muita sede.

Ø Como é diagnosticado?

O diagnóstico é clínico, bioquímico e por imagem. No diagnóstico clínico, o médico vai conversar com o paciente sobre os sintomas e examiná-lo. No diagnóstico bioquímico é solicitado o Teste de Rastreamento, que vai medir os níveis de dois hormônios, a aldosterona e a renina. A depender do resultado deste teste, o médico pode solicitar testes para a confirmação, como o Teste da sobrecarga oral de sódio, onde é adicionado 3g de sal em três refeições ao dia, durante três dias. Depois é colhida a urina para dosar a aldosterona, o sódio e o potássio. Exemplos de outros exames confirmatórios são: o Teste de infusão de volume, o Teste de supressão com o captopril e o Teste com fludrocortisona, entre outros. No diagnóstico através de imagem pode ser solicitada uma tomografia de alta resolução do abdome ou ressonância magnética para saber a causa do HP.

Ø Qual o tratamento?

A depender do caso, pode ser cirúrgico ou farmacológico. No cirúrgico é feita a retirada da glândula e segue com o acompanhamento para a normalização das dosagens de aldosterona. O tratamento farmacológico é feito com a espironolactona.

Fonte: CAPELETT et al. Hiperaldosteronismo primário: diagnóstico e complicações clínicas. Rev Bras Hipertens, v.16, n.1, p.65-68, 2009. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/16-1/20-hiperaldosteronismo.pdf. Acesso em: 18 de setembro de 2012.

KATER, Claudio E. Hiperaldosteronismo primário: novas tendências. Rev Bras Hipertens, v. 9, n.2, abril/junho de 2002. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-2/hiperaldosteronismo.pdf. Acesso em 18 de setembro de 2012.

CARVALHO, A; CARVALHO, R. Hiperaldosteronismo primário – novas perspectivas. Revista Portuguesa De Endocrinologia, Diabetes E Metabolismo, 2008.

Feocromocitoma

Ø O que é Feocromocitoma?

O feocromocitoma é um tumor raro, produtor de catecolaminas, cuja origem mais frequente é uma região da glândula adrenal, denominada medula adrenal. As catecolaminas são hormônios liberados em situações de stress, como exemplos de catecololaminas produzidas nas adrenais têm-se: a dopamina, a adrenalina e a noradrenalina (epinefrina e norepinefrina). Os feocromocitomas e os paragangliomas (são tumores semelhantes ao feocromocitoma, mas não estão localizados na medula adrenal) podem secretar noradrenalina e dopamina, mas só os feocromocitomas podem secretar adrenalina. Em cerca de 80-90% dos casos, os feocromocitomas são tumores benignos. O feocromocitoma parece afetar igualmente ambos os sexos, surge mais frequentemente na quarta e quinta década de vida e ocorre em todas as raças, embora mais raramente na raça negra.

Ø Como se manifesta?

Os sintomas são decorrentes do aumento da secreção das catecolaminas no sangue e mais raramente pelo próprio crescimento do tumor. Pode se apresentar de várias maneiras, mas: dor de cabeça, palpitações e aumento do suor, acompanhados de pressão alta é muito comum. O aumento da pressão pode ser contínuo ou pode ser ocasional. A duração de uma crise onde há aumento significativo da pressão é muito variável, pode ocorrer diariamente ou com intervalos de meses.

Outros sintomas são ansiedade, sensação de morte, formigamentos, tremores nas mãos ou nas pernas, dor no peito, palidez ou rubor na face, tonturas, síncope, náuseas e dor no abdome. Outro sinal freqüente é a perda de peso, que pode atingir 10% do peso corporal.

Ø Como é diagnosticado?

O feocromocitoma, por se tratar de um tumor raro e por alguns doentes apresentarem sintomas pouco característicos, pode ser diagnosticado tardiamente. Cerca de 8% dos pacientes portadores deste tumor não têm sintomas. O diagnóstico é clínico e bioquímico. No diagnóstico clínico, o médico vai avaliar os sintomas do paciente e examiná-lo. O diagnóstico bioquímico inclui a pesquisa de catecolaminas no sangue e na urina. Para observar a localização do tumor pode ser solicitada uma tomografia computadorizada abdominal com ou sem contraste, que é o exame mais frequentemente realizado. A ressonância magnética também é um exame de imagem muito eficaz na detecção do feocromocitoma.

Ø Qual o tratamento?

O tratamento definitivo é a cirurgia, que consiste na retirada total da glândula adrenal acometida, com exceção de alguns casos. No entanto, é necessário fazer o controle dos sintomas até o momento do procedimento cirúrgico.

Fonte: COSTA, Liane; GOMES, António Taveira. Arquivos de Medicina, v. 22, n. 6, p.177-187, 2008. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v22n6/v22n6a04.pdf. Acesso em 17 de setembro de 2012.

SANTOS, Jacinta; PAIVA, Isabel; CARVALHEIRO, Manoela. Feocromocitoma: actualizações no diagnóstico e tratamento. Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabologia, 2009. Disponível em: http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstream/10400.4/539/1/Feocromocitoma.pdf. Acesso em 17 de setembro de 2012.

Hiperplasia Adrenal Congênita

O que é?

Ø É um distúrbio autossômico recessivo que causa anormalidades na produção dos hormônios adrenais. Os níveis baixos de cortisol promovem o aumento da liberação de ACTH, que estimula a adrenal, levando à sua hiperplasia e acúmulo dos metabólitos intermediários. A deficiência de 21-hidroxilase é responsável por 90% dos casos, a deficiência de 11- βhidroxilase ocorre em cerca de 7% dos casos.

Como se manifesta?

Ø A deficiência de 21 hidroxilase se manifesta de três formas distintas: (1) forma clássica virilizante simples: O menino encontra-se normal ao nascimento e desenvolve sinais de puberdade precoce (aumento do pênis, escroto e próstata; aparecimento de pelos pubianos; surgimento de acne; alteração do timbre de voz). Além disso, apresenta baixa estatura na idade adulta. Nas meninas, ocorre o pseudo-hermafroditismo, hipertrofia do clitóris e graus variados de fusão labial. (2) Forma clássica perdedora de sal: perda de peso progressiva, desidratação, vômitos, anorexia, distúrbios no ritmo circadiano, cianose e dispneia. Esta forma também está associada avirilização nas meninas e puberdade precoce nos meninos. (3) Forma não clássica: Não ocorre manifestações de virilização nas meninas. Os paciente geralmente apresentam pubarca precoce na infância e sinais de hiperandrogenismo na adolescência. A segunda forma mais comum se manifesta semelhante à forma virilizante simples.

Como é diagnosticada?

Ø Além do quadro clínico, os exames laboratoriais são importantes para definir o diagnóstico. Nas formas clássicas, principal marcador sérico é a 17 α- OH progesterona. Na forma virilizante simples, este marcador se encontra acima de 10.000 ng/dl e na forma clássica perdedora de sal, encontra-se acima de 20.000 ng/dl. Na forma não clássica, faz-se o teste da cortrosina e se o 17 α- OH progesterona estiver acima de 500 ng/dl já diagnostica essa forma de hiperplasia adrenal congênita. Nas crianças com deficiência de 11-hidroxilase se apresentam com valores plasmáticos altos de 11- desoxicorticosterona e 11—desoxicortisol e a atividade de renina plasmática e aldosterona suprimidas.

Como é tratada?

Ø Em pacientes com a forma clássica é necessário reposição de glicocorticoides pelo resto da vida. Se a atividade da renina plasmática for maior que 10 ng/ml/h, deve-se associar mineralocorticoides. Em situações de estresse (como febre e infecções) deve-se dobrar a dose de glicocorticóide sem alterar a dose de mineralocorticoide. A cirurgia de ressecção clitorial e vaginoplastiasão empregadas nas meninas com pseudo-hermafroditismo.

Fonte: Hiperplasia Adrenal Congênita. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_hiperplasia_adrenal_congenita_livro_2010.pdf. Acesso em: 01 de novembro de 2012.