Основи організації інклюзивного навчання
Сучасний заклад дошкільної освіти відкритий для всіх дітей. Включення дітей з особливими потребами в освітній процес дошкільного навчального закладу змінює передусім установки педагогів на розуміння особливостей розвитку дітей та врахування їхніх особливих потреб та потенційних можливостей розвитку в освітньо – виховній роботі. Особливості дітей із порушеннями психофізичного розвитку неможливо нівелювати, тому потрібно змінювати організацію освітнього процесу в групі задля вирішення завдань навчання, виховання і розвитку всіх дітей в групі.
З метою забезпечення цілісного входження дитини з особливими потребами в загальноосвітній простір, що відповідатиме її потребам і можливостям, в сучасному дошкільному навчальному закладі передбачена така форма організації освіти, як інклюзивна. Інклюзивна освіта означає створення умов для отримання, засвоєння і використання знань, умінь і навичок дітьми з особливими освітніми потребами в різних видах діяльності разом з усіма однолітками групи. Тому загальною метою дошкільного навчального закладу з інклюзивною освітою є забезпечення умов для спільного виховання і навчання дітей з різними психофізичними особливостями розвитку. Завданнями такого закладу є:
– створення комфортного простору для всіх дітей;
– створення інклюзивного розвивального середовища, яке сприяє гармонійному розвитку особистості особливої дитини;
– формування толерантного товариства дітей, батьків, персоналу дошкільного навчального закладу;
– створення у навчальному закладі педагогічної системи, центрованої на потребах дитини та сім’ї.
Принципи організації роботи з дітьми з особливими освітніми потребами в групах з інклюзивною формою навчання:
– індивідуалізації та диференціації;
– єдності сенсорного (безпосередній чуттєвий досвід дитини як основа розвитку), мовленнєвого (формування різних видів мовленнєвої компетенції), лінгвістичного (засвоєння мовних засобів), комунікативного (включення дітей у різні форми спілкування) розвитку;
– підтримки самостійної активності дитини;
– міждисциплінарного підходу (освіта дитини з психофізичним рушенням вимагає комплексного, міждисциплінарного підходу до визначення впровадження методів і засобів її виховання, навчання і розвитку);
– варіативності в організації процесів навчання і виховання;
– активного включення в освітній процес всіх його учасників: дітей, батьків і фахівців;
– партнерської взаємодії з родиною, яка виховує дитину з особливими освітніми потребами (організація такої взаємодії передбачає зустрічі з батьками, бесіди, консультації, інформаційну підтримку, складання індивідуальної програми розвитку з урахуванням запитів сім’ї, залучення батьків до корекційно – розвивальної роботи, організацію зустрічей з фахівцями тощо).
Законодавча база
“Про порядок комплектування інклюзивних груп у ДНЗ”
http://ru.osvita.ua/legislation/doshkilna-osvita/48151/
Про затвердження Порядку та умов надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам нанадання державної підтримки особам з особливими освітніми потебами
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/88-2017-%D0%BF
Відповідальність батьків щодо навчання дитини з особливими освітніми потребами
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
пр. Перемоги, 10, м. Київ, 01135, тел. (044) 481-32-21, факс (044) 481-47-96 E-mail: mon@mon.gov.ua, код ЄДРПОУ 38621185
Керівникам департаментів (управлінь) освітою обласних, Київської міської державних адміністрацій, закладам післядипломної педагогічної освіти
Про визначення рівня підтримки у дітей з особливими освітніми потребами, які здобувають дошкільну освіту в інклюзивних групах
У зв’язку з прийняттям постанови Кабінету Міністрів України від 28 липня 2021 р. № 769 «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 10 квітня 2019 р. № 530» та набранням нею чинності з 1 січня 2022 року Міністерство освіти і науки України інформує.
Відповідно до абзацу сьомого пункту 6 Порядку організації інклюзивного навчання в закладах дошкільної освіти, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10 квітня 2019 р. № 530 (далі — Порядок) для забезпечення індивідуалізації освітнього процесу для дітей з особливими освітніми потребами (далі — діти з ООП) освітній процес у закладі дошкільної освіти організовується з урахуванням рівнів підтримки, визначених у висновку інклюзивно-ресурсного центру (далі — ІРЦ).
Пунктом 5 Порядку зазначено, що у разі наявності висновку, що не містить інформації про рівень підтримки, така дитина розподіляється у групу закладу дошкільної освіти з урахуванням рекомендацій команди психологопедагогічного супроводу дитини з особливими освітніми потребами та складності порушень.
При визначенні рівня підтримки необхідно враховувати складність порушень у дитини, а також кількість годин додаткових психолого-педагогічних та корекційно-розвиткових послуг (допомоги), зазначених у висновку ІРЦ (далі — додаткових послуг). Якщо командою психолого-педагогічного супроводу під час встановлення рівня підтримки виявлено невідповідність кількості годин додаткових послуг, визначених у висновку ІРЦ, реальним потребам дитини, то рівень підтримки, в тому числі кількість годин додаткових послуг, встановлюється з урахуванням складності порушень дитини з ООП.
За результатами засідання команди психолого-педагогічного супроводу складається протокол, який підписується всіма членами команди, фахівцем ІРЦ та батьками або іншими законними представниками дитини з ООП.
У зв’язку з цим рекомендуємо до 1 лютого 2022 року переглянути індивідуальні програми розвитку дітей з ООП та визначити рівень підтримки в освітньому процесі.
Зазначаємо, що висновки про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини, видані до 1 січня 2021 року, є чинними до закінчення строку їх дії або до видачі нового висновку ІРЦ.
Додатково інформуємо, що Інститутом спеціальної педагогіки і психології ім. М. Ярмаченка НАПН України спільно з Міністерством освіти і науки України розробляються Методичні рекомендації для інклюзивно-ресурсних центрів та закладів дошкільної освіти щодо визначення освітніх труднощів у дітей з ООП раннього та дошкільного віку, які будуть додатково надіслані до органів управлінь освіти для використання у роботі та розміщені на сайті Міністерства.
Крім того на сайті Представництва Дитячого фонду ООН в Україні (ЮНІСЕФ) за посиланням: https://www.unicef.org/ukraine/documents/red-flagsdevelopment розміщені таблиці для оцінки розвитку дітей до 3-х років «Червоні прапорці», які допоможуть під час обстеження дитини раннього віку виявити у неї проблеми розвитку.
Звертаємо вашу увагу, що листом МОН від 29 грудня 2021 р. № 1/2310121 надіслано Алгоритм здійснення комплексної психолого педагогічної оцінки в інклюзивно-ресурсному центрі (при вивченні особи віком від 3 до 18 років), який можна використовувати під час проведення комплексної оцінки дітей віком від трьох до шести (семи) років.
Заступник Міністра Віра РОГОВА
Самсонова Лариса 4813239
https://sqe.gov.ua/inkluzyvne-navchannia-2022/ - ДСЯО інформує, як організувати інклюзивне навчання у 2022 році.
https://sqe.gov.ua/yak-organizuvati-yakisnu-robotu-komand/ - ДСЯО інформує, як організувати якісну роботу команди психолого-педагогічного супроводу: поради для керівника закладу освіти у 2022 році
https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=umOn-eWCA3g - Відео інструкція для закладів освіти по завантаженню на портал ircenter.gov.ua «Україна. ІНКЛЮЗІЯ. Система автоматизації роботи інклюзивно-ресурсних центрів» індивідуальних програм розвитку дітей з ООП
https://www.youtube.com/watch?v=4Ksivltnjms - Вебінар по програмі КУРС: Дошкілля
https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=r5MU3oEqehI – посилання на вебінар ДСЯО «Порядок організації та забезпечення впровадження інклюзивного навчання на рівні закладу освіти»
Поради педагогам та батькам
14 корисних вправ для дітей з розладами аутичного спектру
Дієві практичні підходи в роботі з дітьми, які мають аутичні розлади.
В умовах переходу закладів освіти на інклюзивну форму навчання практично кожен садочок, школа приймає в свою родину дітей, які мають аутичні форми порушень. Досить часто особлива дитина має потенціальні можливості для адаптації в соціумі.
Педагогу важливо розуміти, з якими особливостями дитини доведеться зустрітися та як організувати взаємодію з особливим вихованцем, учнем.
Ми вирішили запропонувати вам комплекс практичних підходів, який має назву секвенційної моделі допомоги дітям з аутизмом. Це комплекс вправ, який виконується системно, послідовно ускладнюючись.
Така модель працює з дітьми будь-якого віку, що мають розлади в роботі сенсорних систем та емоційно-вольові порушення. Саме ці типи порушень характерні, передусім, для дітей з розладами аутичного спектру.
Керує процесом корекційний педагог.
Вправа 1. Масаж всього тіла долонями
Опис вправи: Вибираємо найприємнішу дитині форму для масажу. Починаємо з розігріваючого масажу – погладжування, можна супроводжувати примовками. Переходимо до більш динамічних форм:
«Дощик». Легке плескання кінчиками пальців по поверхні тіла. Сила тиску поступово збільшується.
«Рубання». Легкі удари ребром долоні під різним кутом до тіла дитини.
«Човник». Дорослий складає долоні човником і і плескає ними тіло дитини.
«Тісто». Дорослий розминає тіло дитини, ніби місить тісто.
«Кулачки». Масаж виконується кулачками, притискаючи їх до тіла дитини.
«Черв'ячок». Зібрати шкіру дитини пальцями й легенько пересувати її знизу догори.
«Гусачок». Пощипування тіла дитини кінчиками пальців.
Погладжування тіла дитини долонями, здійснюючи кругові руки.
Час виконання: 30 секунд на одну частину тіла
Вправа 2. Масаж долоні
Опис вправи: Під час виконання вправи потрібно називати частину долоні, яку затискаємо:
«Затискання». Сильно затискаємо руку, палець, пізніше інші частини руки (пізніше ноги) своїми долонями, називаючи при цьому частину тіла, з якою відбувається взаємодія.
«Їжачок». Масаж долоні дитини гумовим м'ячиком з шипами.
Час виконання: 30 секунд на долоню
Вправа 3. Вправи для долоні й пальців
Опис вправи: «Закрий – відкрий». Дорослий допомагає дитині стулити кулачок і відкрити його.
Час виконання: 30 секунд на кожну руку
Вправа 4. Масаж стоп
Опис вправи:
«Притискання». Дорослий сильно притискає руками стопи дитини. Дії супроводжує називанням частин стопи, з якими взаємодії.
«Їжачок». Використовується гумові м'ячики з шипами різної твердості (починаємо з найм'якшого). Крутимо м'ячиком, змінюючи силу натиску, натискаючи на стопу і називаючи частину ноги, з якою взаємодіє м'ячик.
Час виконання: 30 секунд на стопу
Вправа 5. Обстукування стопи
Опис вправи: «Постукування». Обстукуємо стопу з перемінною силою, називаючи частину ноги, з якою взаємодіємо.
Час виконання: 30 секунд на стопу
Вправа 6. Масаж обличчя долонею
Опис вправи:
«Дощик». Делікатно постукуємо кінчиками пальців по обличчю, називаючи його частини.
«Гусачок». Легенько пощипуємо, називаючи частини обличчя.
«Кішечка». Погладжуємо частини обличчя долонею, називаючи їх.
Час виконання: Від 15 секунд до 1 хвилини. Час збільшуємо поступово
Вправа 7. Масаж ротової порожнини щіточкою для зубів
Опис вправи: Використовуємо для вправи щіточку для зубів з м’якою щетиною. Перед масажем зволожуємо щіточку теплою водою. Масуємо дуже делікатно зуби, ясна, внутрішню частину ротової порожнини: внутрішню частину щік, піднебіння і язик. Спочатку, якщо дитина не дозволяє вкласти щітку до ротової порожнини, можна масувати легенько губи, поступово просуваючись до масажу в ротовій порожнині (можна почати масаж тильною стороною щітки).
Час виконання: 15-30 секунд. Час збільшуємо поступово
Вправа 8. Виповзання
Опис вправи: Дитина лежить на животі (на підлозі) руки витягнуті вперед. Зверху лягає дорослий навхрест (спираючись на свої руки і коліна) так щоб його живіт був на талії дитини, таким чином створюючи перепону для виповзання. Дитині потрібно виповзти з-під пресу. Якщо у дитини не виходить треба їй допомогти виставляючи ноги та руки в потрібне положення.
Час виконання: Індивідуально
Вправа 9. Перекочування
Опис вправи: Вправу виконуємо на твердій поверхні (твердий килимок, матрац).
Якщо дитина не зможе самостійно виконати цю вправу, то дорослий може сам перекладати руки і ноги дитини. Можна разом з дитиною перекочуватися, тримаючи її на собі. Перекочування можна роботи почергово то в одну, то в другу сторону. Також, можна перекочувати дитину і, одночасно, замотувати її в ковдру або іншу тканину, а потім розмотувати її. Але необхідно все це робити в ігровій формі, не викликаючи спротив дитини і не закривати тканиною її обличчя, голову. Бажано, щоб дорослий, надавав ритм виконання вправи.
Час виконання: Індивідуально
Вправа 10. Підскакування на двох ногах
Опис вправи: «Підскакування на двох ногах». Вправу слід виконувати босоніж для профілактики плоскостопості і додаткової стимуляції.
Вправу починаємо від підстрибування на місці на двох ногах. Спочатку дитині допомагає дорослий, який тримає дитину за руки і підскакує разом з нею в такт. Коли дитина вже підстрибує самостійно, дорослий перестає допомагати. Прагнемо, щоб дитина стрибала самостійно. Під час виконання цієї вправи слідкуємо, щоб дитина тримала спинку рівно.
«Зіскакування». Зіскакування обома ногами на підлогу з предмету. (лава, стільчик; висота 20-30 см.)
Час виконання: Індивідуально
Вправа 11. Вставання
Опис вправи: Дитині необхідно показати, як треба присісти або допомогти їй це зробити (дорослий знаходиться за спиною дитини, тримає її за руки і допомагає їй присісти). Потрібно присісти та обхопити руками коліна. З такого положення дитині потрібно піднятися у повний зріст і підняти руки вгору Стопи при цьому не відриваються від підлоги.
Час виконання: Починати з 2-3 разів
Вправа 12. Водіння очима за предметом
Опис вправи: Саджаємо дитину і сідаємо навпроти неї. У руці дорослого знаходиться іграшка (або інший предмет), який цікавить дитину. Просимо дитину, щоб вона водила поглядом за тою іграшкою. Іграшку рухаємо вниз, вгору, вбік по скошеній лінії, по колу, крутимо нею вісімку.
Час виконання: 30 секунд-1 хвилина. Час збільшуємо поступово
Вправа 13. Слухання шепотіння
Опис вправи: Безпосередньо на вухо дитини шепочемо позитивну інформацію, яка його стосується (я тебе люблю, ти найкращий хлопчик; або нейтральну інформацію чи віршики). Почергово шепочемо то до лівого, то до правого вуха. Вправу можна виконувати або в час відведений для вправи, або ж на впродовж дня декілька разів повторюючи її.
Час виконання: 1 хвилина
Вправа 14. Показ картинок «Кольори»
Опис вправи: У будь-який зручний час посадити дитину перед собою. Показувати картки по черзі і називати колір: «червоний», «жовтий», «зелений», «синій» (без будь-яких інших пояснень, конкретно: «червоний» і т. д.).
Наступний раз показувати картку іншою стороною, де записано назву кольору (друковане слово, напр. «червоний»). Виконання вправи повторюється багаторазово.
Час виконання: Сприймання кожної картинки 3-5 секунд
Повна версія вправ міститься в навчальному посібнику К. О. Островської, О. Л. Саламон, Л. І. Січкар, Ю. В. Кондратенко, Н. В. Рєзнік «Секвенційні програми допомоги дітям з аутизмом».
Розвиваючі ігри та завдання для дітей з затримкою психічного розвитку (ЗПР) та РАС (сайт містить багато різноманітних ігор, вправ, завдань, літератури для розвитку дітей з ООП) Завантажуйте: wym-1585027288367
Виявлення дітей з розладами спектру аутизму
Аутизм та розлади спектру аутизму є однією з найпоширеніших форм неповносправності та порушень розвитку у дітей. Це біологічний по природі своїй розвиток, який обумовлює особливу будову та функціонування головного мозку – і як наслідок цього порушення соціального, мовленнєвого розвитку у дитини, обумовлює специфічні особливості її поведінки уже з раннього віку. Частота розладів спектру аутизму (РСА) є 2-6 на 1000 дітей, що є частіше, ніж багато інших форм неповносправності – таких як ДЦП, втрата слуху чи сліпота. Втім попри таку поширеність розлади спектру аутизму є найменш вірно і вчасно діагностовані з-поміж інших форм неповносправності, що обумовлює те, що цим дітям часто не надається належна реабілітація, а відповідно втрачаються можливості допомогти цим дітям у розвитку та самореалізації.
Українське суспільство в цілому, громада батьків та фахівців є дуже мало обізнані з проблемою аутизму, доступної, сучасної інформації є дуже мало – і як наслідок процвітає багато міфів та помилкових уявлень. З огляду на порушення розвитку та особливості поведінки діти з аутизмом часто зазнають упередженого, стигматизованого ставлення, їм відмовляють в інтеграції у дитячі садки та школи. Великий стрес переживає також сім’я дитини – через брак інформації, належної фахової допомоги, соціальної підтримки, відсутність належних програм допомоги.
Попри те, сучасні дослідження показали, що за вчасної діагностики у ранньому віці можливі ефективні втручання, які дозволяють значно покращити прогноз розвитку дитини з РСА, можливість соціальної інтеграції у майбутньому. В усіх розвинених країнах створені програми раннього втручання для дітей з РСА, напрацьовано ефективні моделі та методики ранньої реабілітації порушень розвитку у дитини та психологічної підтримки родині.
Раннє виявлення дітей з імовірним аутизмом та скерування їх на подальше обстеження
Цей етап є одним з найважливіших, оскільки при аутизмі раннє виявлення і надання вчасного втручання у ранньому віці є надзвичайно важливим з огляду на ефективність та прогностичну значимість таких втручань. Реалізація цього етапу насамперед залежить від освіченості батьків та фахівців щодо аутизму, ранній його симптомів. Тому є важливою наявність інформації для батьків у вигляді буклетів, інформаційних плакатів в дитячих поліклініках, лікарнях, дитячих установах системи освіти та ін., а також висвітлення цієї теми у засобах масової інформації і т.п. З іншого боку важливо, щоб фахівці, які працюють з дітьми дошкільного та молодшого шкільного віку (педіатри, дитячі неврологи, логопеди, вихователі дитячих садочків, дошкільні та шкільні психологи, вчителі молодших класів та ін.) були освіченими щодо симптомів аутизму, проблеми ранньої його діагностики. Цим фахівцям, окрім безпосереднього спостереження за поведінкою дитини та опитування батьків про можливі симптоми аутизму, важливо рекомендувати застосовувати скрінінгові опитувальники, які можна застосовувати у дітей з підозрою на розлади спектру аутизму, як один з додаткових методів обстеження.
Найбільш типові симптоми розладів спектру аутизму:
□ Дитина рідко встановлює зоровий контакт, або ж встановлює зоровий контакт у незвичний спосіб (напр., дивиться на вас скоса чи дивиться наче крізь вас).
□ Виявляє значно менше цікавості, ніж очікувалося б, до того, що відбувається навколо.
□ Переважно бавиться сама, перебуває наче у своєму власному світі.
□ Дитина не наслідує ігри інших дітей, поведінки батьків.
□ Виявляє відсутність інтересу до гри з однолітками.
□ Дитина починала говорити, а потім перестала.
□ Не реагує на прості вказівки, на звернену до неї мову – при тому, що поведінка в інших ситуаціях вказує на те, що у дитини немає проблем зі слухом.
□ Розвиток мовлення дитини не відповідає вікові.
□ Механічно повторює почуті слова, напр., висловлювання з телепрограм. Повторює їх багаторазово.
□ Не використовує жестів, міміки при спілкуванні.
□ Повторює у відповідь останні слова звертань на її адресу.
□ Надмірно боїться різких звуків (напр., шуму порохотяга), часто закриває при цьому долонями очі, вуха.
□ Не любить, щоби до неї торкались, обіймали, гладили по голові.
□ Дитина має стереотипні рухи, наприклад, клацання пальцями, крутіння головою, розгойдування.
□ Протестує проти змін у навколишньому середовищі чи в способі життя (напр., проти зміни меблів у помешкання чи зміни маршруту, яким ходить у садочок).
□ Дитина надмірно захоплюється числами, датами, окремими предметами, якоюсь однією темою.
□ Любить крутитися на місці чи захоплюється предметами, що крутяться.
□ Має обмежене коло уподобань, напр., любить бавитися лише одним (часто незвичним) предметом, часто і багаторазово складає в ряд свої іграшки і т.п.
□ Дитину важко зупинити, відволікти від одноманітних, повторюваних дій чи фраз.
□ Прив’язується до незвичних речей, любить бавитися стрічками, камінцями, паличками чи волоссям і т.п.
□ Потребує точного дотримання встановлених ритуалів, різко реагує на будь-які зміни (наприклад, наполегливо вимагає дотримуватись однакової послідовності дій, купуючи щось у крамниці, або ж їсти лише з певного посуду, вдягатися тільки у визначений одяг, ходити постійно тією самою дорогою і т.п.).
Ранніми симптомами аутизму можуть бути:
□ Відсутність належної невербальної комунікації в річному віці (неадекватна мова тіла, відсутня усмішка, порушений зоровий контакт, тілесний та ін.)
□ Затримка мовленнєвого розвитку (жодного слова в 16 міс., немає фраз із двох слів у 2 роки)
□ Регрес мовленнєвого розвитку
□ Складається враження, що у дитини порушення слуху (не реагує на ім’я, коли кличуть і т.п.), хоча в окремих ситуаціях є ознаки нормального слуху
□ Дитина не вміє бавитися іграшками за призначенням (а натомість, напр., викладає їх у ряди), відсутня уявна гра (тобто, для прикладу, бавитися кубиком немов машинкою і т.п.)
□ Надмірна прив’язаність до одного предмету чи іграшки
□ Дитина не використовує невербального спілкування для того, щоб вказати на свої потреби (напр., вказати пальцем на плящину з напоєм)
Втім, фахівцям першої ланки важливо пам’ятати, що усі ці симптоми не вказують однозначно на аутизм – необхідним є фахове обстеження на предмет аутизму, проведення диференційної діагностики – тому на цьому етапі не рекомендується фахівцям робити діагностичне заключення і представляти батькам діагноз розладу спектру аутизму у їхньої дитини як встановлений факт, але лише як діагностичне припущення – і тоді мотивувати батьків до подальшого обстеження у дитячого психіатра та фахівців програми Раннього Втручання.
Встановлення діагнозу аутизму та проведення комплексного обстеження
Дитина з підозрою на розлад спектру аутизму повинна бути обстежена дитячим психіатром, психологом, спеціальним педагогом та логопедом. При потребі можуть бути проведені додаткові обстеження іншими фахівцями, а також інструментальні та лабораторні обстеження.
1. Психіатричне обстеження – його метою насамперед є встановлення діагнозу розладу спектру аутизму, проведення диференційної діагностики, встановлення супутніх медичних/психіатричних розладів та підвиду розладу спектру аутизму. Психіатричне обстеження повинне здійснюватися у відповідності до стандартів обстеження у дитячій психіатрії і включати в себе:
А. Збір анамнезу – насамперед з орієнтацію на симптоми аутизму, їх вираженість, динаміку; історію розвитку дитини загалом, медичний та генетичний, сімейний анамнез, рівень розвитку дитини, наявність інших симптомів/скарг, попередні методи втручань лікування і т.д. При опитуванні батьків важливо особливу увагу звернути на наявність симптомів аутизму та їх детальну характеристику (зокрема у основних проблемних сферах – соціальна взаємодія, стосунок дитини з навколишнім світом, розвиток мови та спілкування, розвиток гри, наявність стереотипної, рестриктивної поведінки), наявність інших проблемних аспектів розвитку поведінки; на історію розвитку дитини, наявність факторів, що змогли спричини органічне ураження ЦНС, а також виявлення генетичних маркерів РСА серед рідних дитини.
В. Безпосереднє обстеження дитини – включає як базове педіатричне неврологічне обстеження, так і прицільне психіатричне обстеження з фокусом уваги на рівні психологічного розвитку дитини (когнітивний, мовленнєвий), характеристиці соціальної взаємодії, комунікації (це може передбачати і спроби безпосередньо нав’язати контакт з дитиною, так і спостереження за характером взаємодії дитини з рідними), характеристики гри дитини, взаємодії її з предметами навколишнього світу, адаптаційні навички. Важливо зазначити, що не завжди в умовах консультації в кабінеті психіатра можуть проявитися усі проблемні симптоми поведінки дитини – тому може бути потрібними додаткові зустрічі, спостереження за дитиною в звичному середовищі (дім, вулиця, садочок і т.д.) – як напряму, так часом і шляхом аналізу відеозаписів. Окрім такого базового психіатричного обстеження розроблені додаткові структуровані процедури обстеження дітей з РСА – зокрема дві найбільш поширені діагностичні шкали спостереження симптомів аутизму – ADOS (autismdiagnosticobservationscale) та CARS (childhoodautismratingscale) - це цінні клінічні інструменти, застосування яких дозволяє ретельно перевірити і оцінити вираженість в балах симптомів аутизму – але їх застосування потребує тривалого часу, (а щоб компетентно оволодіти ними – теж потрібно доволі багато часу і спеціалізоване навчання) – це суттєво обмежує їх застосування. Втім важливо знати, що для клінічного встановлення діагнозу аутизму ці шкали не є так важливі, як для визначення ступеня вираженості симптомів, моніторингу їх динаміки та ін.
С. Обстеження психосоціального, сімейного контексту життя дитини – є дуже важливим і в його процесі встановлюється розуміння того, в якій сім’ї виховується дитини, як сприймаються батьками порушення розвитку дитини, як впливають особливі потреби дитини на динаміку сімейної системи та ін. – це відбувається як шляхом запитань, так і безпосереднього спостереження за взаємодією членів сім’ї між собою. У процесі знайомства з сім’єю реалізується також важливе завдання побудови партнерських стосунків з батьками, встановлення довіри.
Отож, в процесі психіатричного обстеження задля встановлення діагнозу РСА досліджується наявність симптомів РСА, їх динаміка, проводиться диференційна діагностика як між самими розладами з групи РСА (ранній дитячий аутизм, атиповий аутизм, синдром Аспергера, Ретта, дезінтегративний розлад – діагностичні критерії див. Міжнародна класифікація хворіб 10-го перегляду), так і з іншими коморбідними медичними психіатричними розладами. Водночас відбувається і аналіз можливих причинних факторів щодо РСА (генетичні, органічне ураження цнс, певне захворювання цнс та ін.).
Диференційна діагностика при РСА:
□ нормальні вікові особливості поведінки
□ порушення зору/слуху
□ розлад прив’язаності/психосоціальна депривація
□ розлади розвитку мови
□ розумова відсталість
□ гіперактивний розлад із дефіцитом уваги
□ селективний мутизм та соціальна фобія
□ тіки, синдром Жілля де ля Туретта
□ обсесивно-компульсивний розлад
шизофренія та ін.
Коморбідні медичні розлади при РСА:
□ Епілепс ія
□ Туберозний склероз
□ Синдром ламкої Х-хромосоми
□ Синдром Дауна (7%)
□ Інші генетичні розлади, що ведуть до розумової відсталості
□ Інші розлади, що ведуть до органічного ураження цнс
□ Вроджена сліпота
□ Зв’язок з недоношенністю
□ Порушення імунної системи
□ Гастроентерологічні розлади та ін.
Коморбідні психіатричні розлади при РСА:
□ Розумова відсталість (30-70%)
□ Розлади сну
□ Тривожні розлади
□ Афективні розлади
□ Обсесивно-компульсивний розлади
□ Тіки, синдром Жілля де ля Туретта
□ Аутоагресія та ін.
При діагностиці РСА важливо опиратися на діагностичні критерії – про діагноз ми можемо говорити з певністю лише в разі ретельного обстеження та дотримання вимог цих діагностичних систем. З огляду на вагу діагнозу дитини як для батьків, так і на об’єм необхідних втручань ціна діагностичних помилок як псевдо негативних, так і псевдо позитивних є дуже високою – тому в сумнівних випадках важливе залучення додаткових консультантів, спостереження в часі та ін.
Діагностичні критерії раннього дитячого аутизму за DSM-IVTR
А. Щонайменше шість симптомів з розділів (1), (2) і (3), причому щонайменше два з них з розділу (1), і щонайменше по одному з розділів (2) і (3):
(1) Якісні порушення в соціальній взаємодії, представлені щонайменше двома ознаками:
a) нездатність адекватно використовувати невербальне спілкування - погляд очі в очі, вираз обличчя, пози і жести тіла для регулювання соціальної взаємодії;
b) нездатність розвитку стосунків з однолітками щодо свого рівня розвитку;
c) відсутність спонтанного пошуку обміну радістю, інтересами чи досягненнями з іншими людьми (напр., не показує, не приносить чи не пробує звернути увагу інших на те, що його цікавить і т.п.);
d) відсутність соціально-емоційної взаємності
(2) Кількісні порушення в комунікації, що представлені щонайменше однією ознакою:
a) відставання чи повна відсутність мовлення (яке не супроводжується спробами компенсації через використання жестів, міміки, як альтернативної моделі комунікації);
b) у осіб з розвитком мови відносна неспроможність ініціювати чи підтримувати розмову;
c) стереотипне чи повторне використання мови чи ідіосинкратичне використання слів чи речень.
d) відсутність різноманітної спонтанної уявної чи соціальної гри-імітації відповідної до рівня розвитку.
(3) Обмежені, повторні чи стереотипні види поведінки, інтересів чи діяльності, що представлені щонайменше однією ознакою:
a) активна діяльність анормальна щодо своєї інтенсивності чи сфокусованості за стереотипними чи обмеженими видами інтересів;
b) явно виражене обов’язкове підтримування специфічного нефункціонального розпорядку та ритуалів;
c) стереотипні та повторні механічні рухи/ моторні манеризми (напр., крутіння долонями/пальцями, складні рухи усім тілом та ін.);
d) надмірна зацікавленність частинами предметів.
В. Затримка чи абнормальне функціонування у принаймні одній з наступних сфер присутні у віці до трьох років: (1) соціальна взаємодія, (2) використання мови у соціальному спілкуванні, (3) символічна чи уявна гра.
С. Порушення не відповідає краще критеріям синдрому Ретта чи дезінтегративного дитячого розладу.
Діагностичні критерії синдрому Аспергера за DSM-IVTR
А. Якісні порушення в соціальній взаємодії, представлені щонайменше двома ознаками:
1) нездатність адекватно використовувати невербальне спілкування - погляд очі в очі, вираз обличчя, пози і жести тіла для регулювання соціальної взаємодії;
2) нездатність розвитку стосунків з однолітками щодо свого рівня розвитку;
3) відсутність спонтанного пошуку обміну радістю, інтересами чи досягненнями з іншими людьми (напр., не показує, не приносить чи не пробує звернути увагу інших на те, що його цікавить і т.п.);
4) відсутність соціально-емоційної взаємності
В. Обмежені, повторні чи стереотипні види поведінки, інтересів чи діяльності, що представлені щонайменше однією ознакою:
1) активна діяльність анормальна щодо своєї інтенсивності чи сфокусованості за стереотипними чи обмеженими видами інтересів;
2) явно виражене обов’язкове підтримування специфічного нефункціонального розпорядку та ритуалів;
3) стереотипні та повторні механічні рухи/ моторні манеризми (напр., крутіння долонями/пальцями, складні рухи усім тілом та ін.);
4) надмірна зацікавленість частинами предметів.
С. Розлад спричиняє значні порушення у сфері соціального, заняттєвого чи іншого важливого функціонування.
D. Нема клінічно значимого відставання у розвитку мови (напр., окремі слова вживалися у віці до 2 років, фрази – до 3 років).
E. Нема клінічно значимого відставання у когнітивному розвитку чи важливих вікових навиках турботи про себе, адаптивної поведінки (іншої ніж соціальна взаємодія) та інтересу до довкілля у дитинстві.
F. Не виповнюються критерії для іншого специфічного загального розладу розвитку чи шизофренії.
При потребі дитячий психіатр може скерувати сім’ю на додаткові обстеження по показах – зокрема неврологічне обстеження, ЕЕГ, сурдологічне обстеження, генетичне та ін. При цьому важливо уникати так само зайвих обстежень (на даний момент нема жодних інструментальних чи лабораторних методів діагностики РСА).
Окрім обстеження дитячого психіатра надзвичайно важливими для комплексної діагностики є обстеження інших фахівців:
1. Психолога – зокрема тестування інтелекту зі встановленням IQ, дослідження нейропсихологічних особливостей дитини, рівня психологічного розвитку, симптомів аутизму (часто власне психологи проводять вище згадувані структуровані обстеження), характеристик сім’ї, взаємодії батьків з дитиною та ін.
2. Логопеда та спеціального педагога – оцінка комунікацій та мовленнєвого розвитку дитини, когнітивного, соціального, розвитку гри та ін.
3. Фахівця з сенсорної інтеграції – оцінка сенсорних розладів, які часто є присутні у дітей з РСА.
Ціллю усіх цих обстежень є скласти цілісне бачення дитини, не лише її діагнозу, але й її індивідуальних особливостей, сильних сторін, потенціалу, характеристик її соціального середовища – на основі цього фахівці можуть не лише з певністю представити батькам діагноз дитини, пояснити її особливості, але й вибудувати у партнерстві з сім’єю індивідуальну програму допомоги реабілітації.