Poignet

Échographie du poignet

Pathologies ostéo-articulaires du poignet visibles en échographie

Le poignet est une articulation qui a une double fonction : son rôle est à la fois de transmettre les mouvements orientant la main dans l’espace, mais c’est aussi un lieu de passage de très nombreux tendons, nerfs, artères et veines. Le caractère très superficiel et la faible épaisseur cutanée en font un organe très bien analysé en échographie.

Les infiltrations du poignet ont pour but soit de soulager une douleur, soit de soigner une pathologie. Les produits et les techniques utilisés sont donc différents selon le but recherché. Néanmoins, la procédure est sensiblement la même pour toutes infiltrations du poignet :

• examen clinique puis échographique ;

• proposition et réflexion sur l’intérêt d’une infiltration ;

• choix du bon produit et repérage échographique ;

• désinfection selon protocole HAS et anesthésie sous cutanée, puis infiltration.

Kystes arthro-synoviaux du poignet

Les kystes du poignet sont essentiellement des kystes arthro-synoviaux. C'est-à-dire que lorsque le poignet souffre, la production importante de liquide synovial est à l’origine d’une surpression articulaire. Ce liquide synovial est alors expulsé à l’extérieur de l’articulation et forme donc un kyste arthro-synovial, autrement dit venant de l’articulation et rempli de synovie gélifiée.

Les kystes du poignet peuvent être face palmaire ou face dorsale :

• Face palmaire, ils siègent le plus souvent au contact de l’artère radiale, constituant le groupe des kystes de la gouttière du pouls radial.

• Face dorsale, ils siègent essentiellement au niveau du ligament scapho-lunaire.

L’échographie du poignet permet de les identifier, de rapporter la douleur décrite par le patient à ce processus pathologique ou non.

L’échographie permettra également de guider la prise en charge, proposant une ponction infiltration écho-guidée le cas échéant. Le risque de récidive est fort, devant faire opter pour une infiltration uniquement lorsque la gêne est importante. L’expectative reste néanmoins la règle.

Ténosynovite de De Quervain - Ténosynovite sténosante du 1er compartiment des extenseurs

La ténosynovite est une inflammation de la gaine qui entoure le tendon. Au poignet, cette ténosynovite de De Quervain est une souffrance des tendons long abducteur et court extenseur du pouce. C’est une pathologie fréquente de surmenage. Les modifications des habitudes domestiques, professionnelles ou sportives peuvent engendrer cette sur-utilisation. C’est-à-dire que la coulisse harmonieuse entre les tendons et la gaine ne se fait plus. On parle de ténosynovite sténosante. L’inflammation de la gaine vient enserrer, voire bloquer le mouvement des tendons. L’échographie du poignet permet donc de faire le diagnostic positif par la présence d’un épanchement de la gaine, un épaississement significatif du rétinaculum et surtout une coulisse dysharmonieuse des tendons et une douleur élective au passage de la sonde.

Arthrose du poignet - Rhizarthrose et arthrose du pouce

Bien que la pathologie arthrosique soit mieux bilantée par une radiographie, l’échographie permet d’identifier des signes directs et indirects de cette souffrance ostéo-chondrale. Le remaniement cartilagineux puis osseux est très bien visible au niveau de ces articulations très superficielles. Le but premier de l’échographie étant de confirmer l’imputabilité des signes d’arthroses à la douleur. En effet, seule l’échographie, via l'écho-palpation, permettra de dire si oui ou non, telle articulation arthrosique est à l’origine de la douleur.

La rhizarthrose est un remaniement dégénératif des articulations de la colonne du pouce. Très invalidante, la rhizarthrose gêne l’utilisation du pouce et donc de l’opposition. L’échographie du poignet identifie les ostéophytes et la perte d’épaisseur cartilagineuse. L’écho-palpation permet de s’assurer que les images pathologiques correspondent avec la douleur connue par le patient.

Le temps échographique sera aussi celui d’éliminer les diagnostics différentiels, qui pourraient mimer la douleur : ténosynovite de de Quervain, un syndrome de Wartenberg, une pathologie kystique, un pouce à ressaut.

Enfin, l’échographie permettra de guider la prise en charge, notamment de proposer une infiltration de PRP si nécessaire dans le cadre d’une rhizarthrose débutante.

Syndrome canalaire - Canal carpien - Compression nerf médian - nerf ulnaire

Un syndrome canalaire est une compression d’un nerf périphérique lors de son passage dans un tunnel, un canal formé entre les os et les structures myo-tendineuses aux alentours. Le nerf comprimé est à l’origine d’une symptomatologie spécifique avec des fourmillements, engourdissements de la zone innervée, puis à terme une atrophie musculaire.

• Canal carpien : communément appelé canal carpien, cette pathologie est une compression du nerf médian au sein de l’entité anatomique qu’est le canal carpien. Celui-ci est délimité en profondeur par les os du poignet et, en superficie, par le rétinaculum des fléchisseurs. Si ce canal est trop « serré », le nerf médian est alors comprimé. Les douleurs typiques sont dans les trois premiers doigts, avec notamment des engourdissements et des réveils nocturnes. L’échographie du canal carpien permet donc d’identifier chaque structure de ce canal, repérer une anomalie de celles-ci et surtout estimer la souffrance du nerf. En effet, la modification de sa morphologie, mais aussi de sa structure est très bien visualisée en échographie. Un véritable bilan préopératoire peut être réalisé en échographie. Enfin, avant de proposer un geste chirurgical, l’échographie peut permettre de guider une infiltration cortisonée du canal carpien ou une hydrodissection du canal carpien.

• Canal de Guyon : tunnel dans lequel passe le nerf ulnaire, destiné à la sensibilité des 4e et 5e doigt, le canal de Guyon est également délimité par les os du carpe en profondeur et par un rétinaculum propre en superficie. Comme au canal carpien, l’échographie permet d’identifier chaque structure du canal de Guyon et les éléments pathogènes.

Il existe enfin des compressions des branches terminales sensitives des nerfs, qui passent, non pas dans un canal, mais en superficie de la peau, et qui peuvent donc être sujets à des compressions par traumatismes ou choc directs. C’est notamment le cas du syndrome de Wartenberg ou de la compression ulnaire du cycliste.

Pathologies du 2e compartiment : Syndrome du croisement proximal - croisement distal

Entrant dans le cadre des « pathologies du deuxième compartiment des extenseurs », les syndromes de croisement sont des conflits entre deux tendons qui se croisent. Le signe clinique pathognomonique est un « aïe crépitant ». Lorsque l’on demande au patient de réaliser le mouvement douloureux, on entend ce crépitement douloureux.

Le croisement proximal est le siège d’un conflit entre les tendons du long et court extenseurs radiaux du carpe qui se dirigent vers leurs insertions à la base du 2e et 3e métacarpien. Ceux-ci sont sur croisés par les tendons du 1^er compartiment (long abducteur et court extenseur du pouce). Le conflit se situe au croisement de ces tendons

Le croisement distal est le siège du croisement des tendons du deuxième compartiment avec le long extenseur du pouce, qui après son passage dans le tubercule de lister vient croiser ce compartiment.

L’échographie du poignet permet d’identifier ces pathologies grâce à ses qualités de résolution spatiale, mais également grâce au caractère dynamique de l’échographie qui peut visualiser la ténosynovite de façon dynamique. Une fois le diagnostic certain, prescription d’une attelle de repos puis de la kinésithérapie. Le cas échéant, une infiltration cortisonée écho-guidée peut vous être proposée en derniers recours

Pathologie du 3e compartiment - Rupture du long extenseur du pouce

La rupture du long extenseur du pouce empêche la rétropulsion du pouce. L’échographie du poignet permet de confirmer la rupture, identifier son siège et préciser la présence d’un diastasis entre les moignons ou la présence de variantes anatomiques comme un tubercule de lister bifide. En fonction de ces données, prise en charge fonctionnelle ou vers une chirurgie en semi-urgence.

Ténosynovite - Instabilité Extenseur ulnaire du carpe

Au versant ulnaire du poignet, c’est à dire du côté du 5e doigt, le tendon extenseur ulnaire du carpe compose le 6e compartiment des extenseurs. Entouré d’une gaine, ce tendon s’insère sur la base du 5e métacarpien. Ce tendon est soumis, lors des mouvements de flexion-extension et de prono-supination, à des forces dissonantes qui peuvent être à l’origine d’une irritation de la gaine se traduisant en échographie par une ténosynovite. Lorsque les forces en jeu sont trop importantes, il peut exister également une pathologie d’instabilité de ce tendon. L’échographie du poignet permettra de visualiser ce glissement lors des manœuvres dynamiques et/ou d’identifier les signes indirects.

Entorse du poignet

L’entorse est une distension, voire une rupture d’un ou de plusieurs ligaments du carpe. En échographie, certains sont facilement accessibles, mais la plupart, notamment les ligaments intrinsèques, le sont très difficilement. En cas de suspicion clinique, un autre examen vous sera prescrit (Artho-scanner, IRM)

Néanmoins, l’échographie du poignet est un très bon moyen d’étudier le ligament scapho-lunaire dorsal, où siège très souvent les kystes arthro-synoviaux.

Aussi, c’est un excellent outil pour redresser un diagnostic et voir une fracture non dépistée initialement.