Hanche Cuisse

Échographie de la hanche et de la cuisse

Pathologies musculotendineuses de la hanche et de la cuisse :

La hanche est destinée à mettre en mouvement le membre inférieur. Elle doit donc assurer la mobilité, mais également la stabilité du membre inférieur. Située en profondeur, sous de puissants muscles, l’analyse échographique de la hanche est difficile. Néanmoins, le progrès technologique des échographes permet une analyse de plus en plus détaillée.

Si la pathologie principale de la hanche est l’arthrose, l’arthrose coxo-fémorale, c’est essentiellement les pathologies abarticulaires, autour de l’articulation, que l’échographie permet de prendre en charge. Ces pathologies sont essentiellement des souffrances tendineuses ou musculotendineuses.

Coxalgie - Coxarthrose 

Dans le cadre d’une douleur de hanche, l’échographie, couplée à la radiographie, permet dans la plupart des cas de poser le diagnostic.

Grâce à sa définition spatiale, l’échographie permettra de mettre en évidence une souffrance articulaire par un épanchement coxo-fémoral ou bien une synovite.

Dans la coxarthrose, même débutante, les remaniements ostéo-cartilagineux sont visibles en échographie. Mais l’échographie permet surtout de faire le diagnostic des douleurs abarticulaires, ce qui entoure l’articulation, notamment les tendons.

L’échographie sera également un bon outil pour guider la prise en charge thérapeutique et réaliser des infiltrations écho-guidées chez les patients souffrant de coxarthrose.

Tendinopathie du moyen fessier 

Trochantérite

Le grand trochanter est le relief osseux pointu que l’on sent sur le côté de la fesse. Celui-ci correspond à l’insertion des muscles petit et moyen fessier. C’est également une zone de glissement entre les tendons suscités, le muscle du grand fessier et le fascia lata. Il existe donc des forces importantes de frictions. Entre chaque tendon, il existe une bourse de glissement. La pathologie qui prédomine sur le grand trochanter est une tendinobursite, une inflammation de la bourse et des tissus avoisinants.

Les causes de cette tendinobursopathie sont nombreuses, mais l’on peut en retenir deux : le déséquilibre du bassin, secondaire à une douleur de la hanche controlatérale et un trouble de la statique rachidienne.

Les tensions engendrées peuvent être à l’origine d’enthésopathie de traction des courts et moyens fessiers. L’échographie, une fois de plus, permettra d’objectiver les signes pathologiques, mais surtout, grâce à l’écho-palpation, de définir quelle anomalie est douloureuse ou non. La prise en charge et notamment les infiltrations écho-guidées de PRP pourront vous être proposées.

Tendinopathie du psoas - Bursite du psoas - Conflit cupule psoas

Le tendon du muscle ilio-psoas s’insère distalement sur le petit trochanter, après avoir croisé l’articulation coxo-fémorale. Le temps échographique d’une douleur de hanche permet d’analyser ce tendon et sa bourse.

Le tendon peut être le siège de tendinose, ou être instable, à l’origine d’un ressaut antéro-interne. En effet, ce tendon peut se déplacer de façon transitoire sur l’éminence ilio-pectinée qui est la paroi antérieure de l’acétabulum. On décrit alors un ressaut, où le tendon saute par-dessus ce processus osseux, avec un claquement audible et parfois palpable. L’analyse dynamique de l’échographie permettra donc de confirmer ce diagnostic.

À la suite d’une pose de prothèse de hanche, l’échographie permet également d’objectiver un conflit entre le tendon et la cupule, qui est une partie de la prothèse.

La bourse du tendon ilio-psoas peut être distendue par la présence de liquide provenant d’un processus inflammatoire ou d’une souffrance de l’articulation coxo-fémorale. Cette bursite, visualisée en échographie, peut venir comprimer le paquet vasculo-nerveux fémoral. 

Pubalgie

La pubalgie est un terme générique employé pour désigner les douleurs de l’aine. Plusieurs étiologies sont regroupées sous ce terme, notamment les douleurs de la symphyse pubienne, les déhisences ou hernies inguinales et le conflit fémoro-acétabulaire.

L’échographie permettra de rechercher les lésions myo-tendineuses autour de la symphyse ainsi que les pathologies inguinales. Un bilan radiographique complémentaire sera nécessaire afin de détecter particulièrement un possible conflit fémoro-acétabulaire.

Syndrome de Morrel Lavallée 

Le syndrome de Morrel Lavallée correspond à un épanchement séro-lymphatique post-traumatique. Le plus souvent suite à une chute à vélo, cette lésion est secondaire à un mécanisme de cisaillement entre la peau et les tissus sous-jacents. Lors de la glissade sur le bitume ou le sol, les vaisseaux lymphatiques sont alors sectionnés par cisaillement. En découle un volumineux épanchement.

L’échographie permettra de confirmer le diagnostic et de suivre l’évolution, souvent très lente, de cet épanchement. 

Lésion myo-aponévrotique du muscle quadriceps : élongation / déchirure du droit fémoral

Les déchirures myo-aponévrotiques siègent essentiellement au membre inférieur. Communément appelées déchirures musculaires, les études cadavériques et les progrès de l’imagerie nous ont permis de comprendre leur localisation exacte. Dans la très grande majorité des cas, cette lésion siège à la jonction de l’aponévrose et du muscle.

L’aponévrose, qui prolonge le tendon, est un tissu conjonctif, très résistant et peu élastique. À l’inverse, les fibres musculaires sont contractiles et élastiques. Le muscle s’insère sur l’os par un tendon. L’aponévrose est donc la zone d’attache des fibres musculaires sur le tendon.

La déchirure ne se fait ainsi pas au sein du muscle, puisque constitué d’un tissu souple, mais à la jonction d’un tissu résistant et d’un tissu élastique : la jonction myo-aponévrotique.

Au sein du muscle quadriceps, les déchirures myo-aponévrotiques siègent essentiellement au tiers proximal du muscle droit fémoral. C’est la jonction entre l’aponévrose centrale qui prolonge le tendon direct et les fibres musculaires biarticulaires du droit fémoral.

Lors d’un shoot au football par exemple, la flexion de hanche et l’extension du genou sont à l’origine de forces divergentes sur le droit fémoral. La déchirure myo-aponévrotique se forme autour de l’aponévrose centrale. L’échographie permet alors de localiser la lésion, la stadifier, repérer un hématome nécessitant une ponction évacuatrice.

En fonction du stade lésionnel, un strapping sera réalisé au décours immédiat de l’examen , avec une prescription de bas de compression pour favoriser le drainage si applicable.

Lésion myo-aponévrotique des muscles ischio-jambiers : élongation / déchirure du biceps fémoral, semi-tendineux et semi-membraneux

Au sein du groupe musculaire des ischio-jambiers, on différencie la désinsertion proximale des ischio-jambiers qui peut relever d’une prise en charge chirurgicale, des lésions musculaires intrinsèques, relevant d’un traitement fonctionnel.

Les trois sites les plus fréquents de lésions myo-aponévrotiques sont la cloison centrale du semi-tendineux, la jonction aponévrotique du semi-tendineux avec le semi-membraneux, et la jonction myo-aponévrotique entre le court et long biceps fémoral. L’échographie permet de poser le bilan, stadifier la lésion et donc la durée de repos sportif nécessaire. On parle de time to return to play. En effet, une reprise trop précoce de l’activité sportive peut être pourvoyeur de récidive, voire d’aggravation.

En cas d’hématome présent, une ponction évacuatrice afin d’améliorer la cicatrisation, associée à un strapping puis la prescription de bas de compression peut être envisageable.

Lésion myo-aponévrotique des muscles adducteurs : élongation / déchirure du court / long / grand adducteur

Au sein des adducteurs, chaque muscle et chaque zone peut être le siège d’une lésion. Néanmoins, la bande conjonctive entre le court et le long adducteur est préférentiellement atteinte. L’échographie objective alors un flou hyper-échogène, voire une rupture des fibres plus ou moins rétractées. Si un hématome est constitué, une ponction évacuatrice suivie d’un strapping et d’une prescription de bas de compression est possible. Le but est à la fois de favoriser le drainage, et éviter que l’hématome empêche la cicatrisation musculaire.

L’insertion sur la symphyse du muscle gracile est aussi le siège d’une érosion à l’origine du syndrome du muscle gracile.

Apophysose et avulsion cartilage de croissance de l’adolescent

L’adolescence est une période à risque pour les lésions musculaires. Alors que la masse musculaire est déjà quasi entièrement développée, l’insertion osseuse des muscles est encore fragile. En effet, nombreux sont ceux qui s’insèrent sur le cartilage de croissance.

Comme son nom l’indique, cette zone permet la croissance osseuse. En cas de traumatisme musculaire violent, ce cartilage de croissance peut être désinséré. L’épine iliaque antéro-inférieure donnant insertion au muscle droit fémoral en est l’exemple type.

L’échographie recherche systématiquement ce signe de gravité, qui peut nécessiter une prise en charge chirurgicale semi-urgente.

Enthésopathie ischiatique - Enthésopathie calcifiante des ischio-jambiers

En dehors des traumatismes de forte énergie, la répétition de micro-traumatismes peut être à l’origine d’une souffrance de l’insertion tendineuse sur l’os : l’enthèse. On parle d’enthésopathie. L’échographie permet d’identifier la souffrance tendineuse et objective les remaniements dégénératifs morphologiques et structurels. Au niveau de l’ischion, ces micro-traumatismes peuvent être à l’origine d’une enthésopathie calcifiante. Le tendon des ischio-jambiers réagit aux sollicitations itératives par la production d’une calcification du tendon. En cas d’échec de la mise au repos et du relâchement musculaire par exercices excentriques avec le kinésithérapeute, une ponction lavage aspiration de cette calcification associée à une ténotomie du tendon est possible.

Tendinopathie calcifiante de hanche

La hanche est le deuxième site de dépôt de calcification, après l’épaule. Les calcifications se déposent le plus souvent au sein du tendon du droit fémoral. Comme pour l’épaule, ce dépôt calcique intra-tendineux peut être à l’origine d’une crise hyperalgique. L’échographie permet alors de confirmer le diagnostic et de guider la prise en charge notamment vers une geste de ponction lavage aspiration.

Le syndrome de Purinen (Hamstring syndrome), une fausse sciatique par conflit sous le pli fessier entre le tronc du nerf sciatique et les Ischio-Jambiers. par Louis Pallure 

Ce syndrome de Purinen ou Hamstring syndrome, correspond à une compression sous le pli fessier du tronc du nerf sciatique (sciatique tronculaire) par les muscles ischio-jambiers (IJ), sur anomalie musculaire ou de l'insertion tendineuse (possibilité de 2 ou 3 cordes tendineuses), ou sur séquelles fibreuses ou hypertrophiques de la traumatologie tendino-musculaire des IJ (après claquage ou avulsion du tendon) qui vont irriter le nerf sciatique et se traduire cliniquement par une douleur sciatique (fausse sciatique car sans rapport avec les racines L5 ou S1 du nerf sciatique) et dont la caractéristique principale est d'être ressentie en position assise. Ce syndrome prédomine dans les sports ou les IJ travaillent en excentrique (sprints, haies en athlétisme, au football, en rugby, au handball, etc).

Le nerf sciatique passe en latéral par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers.

Clinique

La douleur est postérieure et siège sous la fesse, en regard de l’ischion; elle irradie à la face postérieure de la cuisse. Elle est ressentie surtout en position assise : conduite automobile, travail assis avec dérouillage en se relevant.

Le signe de Lasègue doit être recherché en position assise, il diminue en intensité en position couchée.

La tubérosité ischiatique est très sensible à la palpation et la douleur se majore au testing contre résistance et en étirement.

L'examen neurologique est le plus souvent normal (EMG inutile).

L'imagerie

1- L’échographie

Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse en “archet de violon” .

2- L’IRM

Mise en évidence de séquelles hypertrophiques d’avulsion de la tubérosité ischiatique sur laquelle s'insérer le tendon commun des IJ.

IRM centrée sur le bassin en séquence pondérée T1. Coupes frontale (A) et axiale (B). Séquelle d’arrachement apophysaire de la tubérosité ischiatique (flèche blanche), comprimant le nerf sciatique (flèche noire).

Le Traitement 

1- médical

- il est d'abord et avant tout préventif, grâce à une bonne gestion de toutes les blessures tendineuses et musculaires des ischio-jambiers. Il faut éviter à tout prix les séquelles hypertrophiques des avulsions tendineuses, les cicatrices fibreuses des claquages musculaires proches de leur insertion haute ischiatique (MTP, physiothérapie anti-fibrosante, étirements, travail excentrique),  les pseudo-kystes, etc.

- une fois la fibrose constituée, la kinésithérapie est plus dicutable et peut même aggraver la sciatalgie. 

-L'hydrodissection échoguidée peut lever l'adhérence

2- chirurgical 

Dans la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés, le muscle pyramidal du bassin (piriforme) exploré; ensuite dissection vers la tubérosité ischiatique avec libération de la fibrose; 52 patients sur 59 furent ainsi totalement soulagés de la sciatique ressentie essentiellement en position assise.