Pied

Échographie du pied

Le pied est formé de plusieurs articulations concourant à l’appui plantaire. Le pied doit être à la fois rigide pour assurer la stabilité en position de repos debout. Mais il doit aussi être souple lors de la marche ou la course à pied, pour assurer le dynamisme. La prise en charge des métatarsalgies étudie notamment sous échographie de l’aponévrose plantaire, les plaques plantaires, mais aussi le névrome de Morton et l’ensemble des autres causes et conséquences de ces douleurs du pied.

Aponévrosite plantaire - Fasciite plantaire – Épine calcanéenne - Rupture de l’aponévrose

L’aponévrose plantaire est une corde fibreuse, tendue du talon jusqu’à la tête des métatarsiens. Celle-ci est un élément fondamental dans le maintien de l’arche du pied. Au-delà de sa localisation à la face plantaire du pied, l’aponévrose plantaire est décrite par les anatomistes comme un élément intrinsèque du système suro-achiléo-calcanéo-plantaire. Cela signifie qu’il existe un continuum allant du mollet jusqu’à la plante du pied. L’ensemble de ces éléments, myo-tendineux, permettent la marche. Cette notion de continuum est essentielle dans la prise en charge diagnostique, puisque l’échographie de l’aponévrose plantaire commencera en premier par l’analyse des muscles du mollet, le triceps sural mais aussi dans la prise en charge thérapeutique, puisque la kinésithérapie aura pour but de « relâcher » les tensions du mollet pour soulager celles de l’aponévrose.

L’aponévrosite aussi appelée fasciite plantaire est donc une souffrance de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose. C’est un motif fréquent de talalgie, douleur du talon. Lorsque le pied s’affaisse, ou lorsque le système surro-achiléo-calcanéo-plantaire est sous tension, l’insertion des fibres collagènes souffre. À force de « tirer » sur ces fibres, il se forme un processus dégénératif, avec un remodelage de la structure des fibres, un épaississement de l’enthèse, et une perte de leur propriété élastique. Il peut alors se former la fameuse « épine calcanéenne » qui n’est en rien la cause de la douleur, mais bien une conséquence, visible, du processus dégénératif.

L’échographie permettra donc de faire le bilan de cette aponévropathie plantaire, en chercher la cause, mais aussi guider la prise en charge. D’abord via une rééducation par kinésithérapie avec renforcement des muscles intrinsèques du pied, pour redonner l’arche du pied, puis par un relâchement des tensions du mollet par des exercices d’excentriques. 

Dans un autre cadre, notamment lors d’un traumatisme sportif violent ou lors d’une chute, il peut exister une rupture de l’aponévrose plantaire. Le patient décrit un claquement audible de la plante du pied, suivi d’une douleur et d’une impotence fonctionnelle. L’échographie permettra de confirmer la rupture des fibres, sa localisation et de guider au mieux la prise en charge, notamment par une décharge.

Métatarsalgie - Douleur de l’avant-pied - Syndrome de Morton - Névrome de Morton

Les douleurs de l’avant-pied sont regroupées sous le terme de métatarsalgie. Les origines sont diverses. Le diagnostic le plus connu, mais non le plus fréquent, est le syndrome de Morton ou névrome de Morton. La maladie de Morton est un syndrome canalaire où le nerf digital plantaire est comprimé entre deux métatarsiens. La douleur est alors de type neuropathique avec des irradiations, des décharges électriques, des paresthésies, des engourdissements.

L’échographie permet d’étudier les espaces inter-métatarsiens et de localiser une souffrance du nerf à type de névrome, épaississement pathologique de celui-ci. Le plus gros avantage de l’échographie sur les autres modalités d’imagerie est de réaliser la manœuvre de Mulder échographique : on comprime le nerf avec la sonde d’échographie, pour corréler la présence d’une image de type névrome à la douleur connue par le patient.

L’échographie permet également de soulager ces douleurs en proposant une infiltration écho-guidée cortisonée. 

 Métatarsalgie - Hallux valgus - Souffrance plaque plantaire - Bursite sous capito-métatarsienne - Orteils en griffe

En cas de déformation de l’avant-pied, les douleurs sont la plupart du temps d’origine multi-factorielle. À l’état physiologique, le poids du corps se réparti à 50 % sur le gros orteil, l’hallux et les autres 50 % sont pris en charge par les 2e, 3e, 4e et 5e orteils.

Dans le cadre d’un hallux valgus par exemple, la déviation de l’axe du gros orteil modifie l’appui plantaire. Les 2e et 3e rayons supportent alors un poids plus important. Il se crée une dégénérescence accélérée de ces rayons, à commencer par une bursite sous capito-métatarsienne, qui correspond à un épanchement de la bourse de glissement sous la tête des métatarsiens. Apparaît ensuite une vieillissement des plaques plantaires allant jusqu’à leur fissure puis rupture. Ces plaques plantaires sont des fibro-cartilages qui jouent le rôle de coussinets pour protéger le cartilage de la tête de chaque métatarsien. Dès lors que ces plaques se rompent, peut apparaître un orteil en griffe qui correspond à la rétraction des orteils.

L’ensemble de ces modifications structurales est bien sûr étudié cliniquement. L’échographie ostéo-articulaire permet néanmoins de guider le thérapeute, dans son diagnostic mais aussi dans le choix de sa prise en charge thérapeutique. 

Talalgie - Douleur du talon

Les douleurs du talon sont d’origines diverses : traumatiques, dégénératives, inflammatoires, neurologiques ou artérielles. La douleur apparaît soit à la marche soit au repos, rendant impossibles les déplacements.

On ressent la douleur soit à l’arrière du talon, soit sous le talon, soit autour.

Le continuum suro-achiléo-calcanéo-plantaire, nous permet de comprendre que la douleur peut venir de ces différentes structures : le tendon d’Achille et ses prolongements vers l’aponévrose plantaire, l’os calcanéum, la graisse sous cutanée, mais aussi les nerfs et artères qui passent au pourtour :

• L’aponévrosite plantaire est une cause fréquente de talalgie.

• La tendinopathie achiléenne est la deuxième cause de talalgie.

• Les traumatismes du talon sont aussi fréquents. Ce peut être des fractures de l’os du talon, la calcanéum, à la réception d’un saut en gym ou d’une chute en parapente. Le calcanéum peut être le siège d’une fracture de fatigue, qui fait suite à un stress tissulaire important.

• Chez les enfants en cours de croissance, le talon peut souffrir de la maladie de Sever : le cartilage de croissance est le siège des micro-traumatismes répétés lors de la course à pied. Le repos sportif suffit la plupart du temps.

• Les pathologies inflammatoires peuvent être causes de talalgie comme les spondylarthrites ankylosantes, la polyarthrite rhumatoïde ou le rhumatisme psoriasique.

• L’artérite oblitérante des membre inférieurs, AOMI qui est une diminution de la vascularisation suite à des dépôts de plaque de graisses, athéromes, peut être la cause d’une talalgie à type de brûlure.

• Les compressions nerveuses sont une cause moins fréquente mais très douloureuse de talalgie telle que la neuropathie de Baxter

 Pathologies ostéo-articulaires de la cheville visibles en échographie

La cheville est une articulation complexe. Principale articulation trochléenne reliant la jambe au pied, elle permet la flexion dorsale et plantaire du pied, autrement appelé flexion-extension. C’est un système de tenon mortaise entre les malléoles tibiales et fibulaires et le talus. Soumis à des contraintes importantes, un système tendino-ligamentaire participe à sa stabilisation. La pathologie la plus fréquente est l’entorse de cheville, externe ou interne. La souffrance des tendons périphériques comme la tendinopathie achiléenne ou tendinite calcanéenne est également un diagnostic souvent rencontré. D’autres pathologies, dont les syndromes canalaires, avec le tunnel tarsien, sont moins fréquentes, mais connues.

L’échographie est un excellent outil d’imagerie médicale pour la prise en charge diagnostique, mais aussi pour guider les infiltrations.

Entorse de cheville - Ligament latéral externe - interne - LLE - LLI

L’entorse de cheville est un des traumatismes les plus fréquents. On estime à 6000 le nombre d’entorses de cheville par jour en France. Celle-ci résulte d’une mise en tension anormale des ligaments stabilisateurs de la cheville. Le mécanisme d’instabilité le plus fréquent est le varus équin. C'est-à-dire que l’on se « tord » la cheville, vers l’extérieur et en flexion. Il en résulte une mise en tension anormale des ligaments latéraux de la cheville. Le ligament latéral externe, LLE, est composé des 3 faisceaux. Lors d’un mécanisme de varus équin la tension augmente progressivement, parfois jusqu’à la rupture, à commencer par le ligament talo-fibulaire antérieur, le LTFA, aussi appelé faisceau antérieur du plan externe puis le ligament calcanéo-fibulaire, le LCF, le faisceau moyen et enfin le ligament talo-fibulaire postérieur, le LTFP, ou faisceau postérieur. Selon la cinétique du traumatisme, il en résulte une élongation, un étirement voire une déchirure ou rupture d’un ou plusieurs ligaments.

L’échographie permet d’identifier chaque ligament, leur structure et leur morphologie, mais aussi leurs aspects fonctionnels. C’est-à-dire que l’image, grâce à son caractère dynamique, permet de tester un ligament : lors de sa mise en tension, en mobilisant l’articulation par les mains de l’examinateur, l’échographie visualise en temps réel le fonctionnement du ligament. C’est donc un excellent outil d’imagerie médicale pour les entorses de cheville.

L’échographie étudie aussi les lésions de contre coups, autrement dit les lésions du ligament latéral interne, LLI. Lors d’un varus équin important, le ligament latéral interne peut en effet être pris en « sandwich » entre les processus osseux et présenter une véritable contusion ligamentaire.

Si l’échographie est essentiellement le temps médical de l’analyse des ligaments les reliefs osseux, cartilagineux sont également étudiés. Les muscles et les tendons permettant la stabilisation active sont aussi analysés. Chaque échographie de cheville réalisée est dynamique. C’est-à-dire que le ligament est étudié au repos, mais aussi en le mettant en tension.

Complétant l’examen clinique, l’échographie permettra donc de faire le bilan d’une entorse, la stadifier et donc d’améliorer la prise de décision thérapeutique.

Entorse de la syndesmose - Entorse tibio-fibulaire distale - Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur

Si l’entorse externe représente plus de 90 % des traumatismes de la cheville, son pronostic fonctionnel est rarement grave. Il en est tout le contraire pour l’entorse tibio-fibulaire distale.

En effet, cette articulation de type syndesmose, lie la partie inférieure du tibia et de la fibula. Le tibia et la fibula forment un tenon mortaise avec le dôme du talus, permettant le mouvement de flexion-extension du pied, et transmettant le poids du corps au pied par l’articulation tibio-talienne.

La stabilité de ces articulations est assurée par un système ligamentaire composé du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, de la membrane inter-osseuse et du ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur.

Lors des traumatismes en hyper-flexion dorsale ou en rotation externe, le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur puis la membrane et en dernier lieu le ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur peuvent être lésés.

Dès lors que la stabilité du tenon mortaise est mise en défaut, il se crée une diminution pathologique de la surface d’appui de l’articulation tibio-talienne. Très rapidement cette hyper-pression est à l’origine d’une dégénérescence cartilagineuse puis d’une arthrose de cheville, irréversible et très invalidante.

L’échographie est alors essentielle dans l’analyse fonctionnelle de la syndesmose. De façon systématique, sur chaque échographie de cheville.

Arthrose de cheville - Arthrose tibio-talienne - Arthrose talocrurale - PRP cheville

Principale articulation transmettant le poids du corps au pied, la cheville est une jonction essentielle. La surface articulaire cartilagineuse est essentiellement représentée par l’articulation tibio-talienne. Cette surface articulaire étant restreinte, la cheville est soumise à des charges allant jusqu’à 7 fois le poids du corps.

L’usure prématurée du cartilage est à l’origine de douleurs et de gonflements de cheville. L’impotence fonctionnelle est importante. Les origines de cette arthrose sont soit un vieillissement important du cartilage, soit un traumatisme tel que l’entorse tibio-fibulaire distale ou les fractures de cheville.

L’échographie de cheville est essentielle dans la prise en charge diagnostique de cette arthrose tibio-talienne. Elle va guider la prise en charge, notamment la rééducation et/ou chirurgie en cas d’instabilité de cheville.

Tendinopathie achilléenne - Tendinose - Tendinite calcanéenne

Le tendon d’Achille est un puissant tendon reliant le triceps sural, les muscles du mollet, au calcanéum, le talon. Celui-ci permet de transmettre les forces musculaires au pied afin de réaliser une flexion plantaire de cheville et donc d’amorcer le pas vers l’avant.

Le surmenage et les micro-traumatismes répétés sont à l’origine d’une tendinose, c’est-à-dire un remodèlement pathologique de la structure, de la morphologie et des caractéristiques fonctionnelles du tendon.

Cette tendinose, anciennement appelé tendinite, est le siège de processus de cicatrisation à l’origine d’une tendinopathie nodulaire, lorsque il se forme un nodule régénératif au sein du tendon, et/ou de tendinopathie fissuraire, lorsque il existe des fibres tendineuses qui dégénèrent.

Du fait de l’excellente résolution spatiale, l’échographie permet d’imager les lésions de ce tendon d’Achille. Cela permet de guider le kinésithérapeute dans sa prise en charge de rééducation, de lui permettre de faire des exercices en force maximale ou, au contraire, de ne pas dépasser un certain seuil.

L’échographie permet également, du fait de son usage dans la radiologie interventionnelle, de guider des infiltrations, notamment celles de PRP dans la tendinite d’Achille.

Rupture tendon Achille - Rupture tendon calcanéen

La rupture du tendon d’Achille se produit lorsque les forces en cours sont supérieures aux capacités élastique du tendon. Par exemple, sur un départ à la volée au tennis, ou une montée au filet au volley ball, les forces musculaires transmises au tendon d’Achille peuvent atteindre 5 à 6 fois le poids du corps. À la réception d’un triple salto en gymnastique, le tendon calcanéen d’un gymnaste encaisse 7 à 8 fois le poids du corps.

Si l’examen clinique est souvent suffisant pour poser le diagnostic de rupture du tendon achilléen, l’échographie peut être nécessaire dans les cas les plus difficiles. Le bilan pré-opératoire est souvent guidé par l’échographie. En effet, le site de la lésion, myo -aponévrotique ou intra-tendineux changera la conduite à tenir.

En cas de rupture sans diastasis entre le moignon proximal et distal, une prise en charge fonctionnelle peut se discuter. Alors qu’à l’inverse en cas de diastasis, il ne semble pas recommandé d’opter pour un traitement fonctionnel. L’échographie permettra également de faire le bilan pré-opératoire notamment des variations anatomiques, comme la présence d’une vascularisation aberrante ou la présence du tendon plantaire grêle.

Compression nerveuse périphérique - Compression du nerf tibial postérieur - Neuropathie de Baxter

La compression d’un nerf périphérique est à l’origine d’une symptomatologie dite de neuropathie, avec des brûlures, des engourdissements, voire une perte de force.

Au niveau de la cheville, le nerf le plus sujet aux compressions est le nerf tibial, plus communément connu sous le terme de nerf tibial postérieur.

La compression de ce nerf peut être à l’origine du syndrome de Neuropathie de Baxter, qui fait partie des nombreuses étiologies des talalgies.

L’échographie est un excellent outil pour localiser le siège de la compression. Le Tinel échographique, c’est-à-dire l’effet de comprimer le nerf avec la sonde, permet de reproduire la douleur connue par le patient.

L’échographie permet également de proposer une geste thérapeutique, l‘hydro-dissection du nerf tibial. L’infiltration de cette compression nerveuse, relève d’une hydro-dissection. C’est-à-dire que sous contrôle échographique permanent, on amène l’aiguille au plus proche du nerf comprimé. L’opérateur dissèque alors les tissus par l’infiltration de liquide, du glucose. Ce liquide va repousser les tissus avoisinants qui compriment le nerf et soulager la douleur.