🔸 En el caso en los que el afiliado nos contacta indicando que envió un pedido médico para autorizar una práctica que se solicita por medio del correo electrónico . Los posibles motivos de reclamo son:

• Plazo de respuesta vencido: más de 48 horas hab. sin respuesta.

• Práctica autorizada de manera incorrecta: Siempre se debe indicar al afiliado que responda el correo electrónico explicando el error y adjuntando los bonos autorizados erróneamente + pedidos médicos. Si el afiliado no recibe respuesta en el plazo de las 48 h., se debe generar una G.I.

• Casos urgentes❗: Esto deben estar indicado en la prescripción médica. 

Nota: Cuando envíe el afiliado un mail solicitando la autorización de una práctica, informar que debe escribir en el cuerpo del mensaje: Nombre del prestador, fecha de turno y datos del afiliado que necesita realizarse la práctica. Y que en el asunto del mail indique motivo del mail, ejemplo, "Autorización de estudio".

🔸 En el caso de que el afiliado haya dejado los pedidos en una sucursal , se debe indicar que envíe un correo electrónico al sector correspondiente consultando por el estado del trámite. Si se trata de un caso urgente, se debe generar un GI. También se debe tener en cuenta el plazo de respuesta indicado en sucursal a momento de hacer el reclamo.

📄 Requisitos para la correcta aprobación de pedidos médicos

Los pedidos médicos deben incluir obligatoriamente la siguiente información:

• Nombre y apellido del afiliado.

• Número de beneficiario.

• Nombre de la práctica solicitada.

• Diagnóstico.

• Fecha.

• Firma y sello del médico solicitante.

• Estudios previos, en caso de corresponder (por ejemplo, para una videoendoscopía, se debe adjuntar el informe de ecografía abdominal).

TUCUMÁN: si el afil. reclama  por autorización de VEDA y VCC, VERIFICAR que esten adjuntos el pedido médico + bonos sanatoriales 

🔸 Casos en los que el afiliado nos contacta indicando que envió un pedido médico de cirugía por correo electrónico o la aplicación. Los posibles motivos de reclamo son:

• Plazo de respuesta vencido: más de 72 horas hab. sin respuesta.

• Fecha próxima a la cirugía sin recibir bonos autorizados: esto ocurre luego de que el sector ya haya agendado la fecha de la cirugía. 

• Práctica autorizada de manera incorrecta: Se debe indicar al afiliado que responda el correo electrónico explicando el error o responda en la aplicación. Adjuntando lo que está mal autorizado + pedido medico aclarando el código solicitado por el prestador.  Si el afiliado no se recibe respuesta en los plazos estimados, se debe generar un G.I.

• Solicitud anticipada del prestador: Casos en los que aún no se ha superado el plazo de respuesta, pero el prestador solicita con antelación los bonos de autorización.

• Casos urgentes ❗: Deben estar indicados explícitamente en la prescripción médica.

🔸 En caso de que el afiliado haya dejado los pedidos en una sucursal, se debe indicar que envíe un correo electrónico al sector correspondiente consultando por el estado del trámite. Si se trata de un caso urgente, se debe generar un GI.

📱 Consideraciones cuando se gestiona las cx por medio del MODULO APLICACIÓN "INTERNACIONES":

• Si el tramite esta en estado "AUDITORIA - APROBADO": verificar el comentario ya que podría tener el Ok de auditoria médica. Ejemplo: Motivo de Auditoría (Autorizado): AUTORIZADO. 

• Si la cx esta autorizada pero lleva materiales puede demorar un poco más porque requiere cotización de los proveedores. 

• Cuando en bymovi no encontramos un id es porque está derivado a la bandeja del auditor médico y esta pendiente de revisión. En este caso consultar con Belén o Agostina. 

📄 Requisitos para la correcta aprobación de pedidos de cirugía

Los pedidos deben incluir obligatoriamente:

• Estudios previos que respalden la necesidad de la cirugía.

• Pedidos médicos de práctica e internación emitidos por el médico solicitante o la clínica prestadora.

• Honorarios médicos, en caso de corresponder.

• Conformidad firmada, en caso de corresponder.

• Fecha de la cirugía y nombre del prestador.

📝Información a incorporar en la nota para gestiones internas

De acuerdo con el procedimiento PO 21 - Gestión de solicitudes - Customer Service - Rev 03 - Junio, se debe incluir en la nota la siguiente plantilla:

• DNI o número de asociado y nombre del beneficiario:

• Número de contacto:

• Correo electrónico:

• Número de tickets relacionados:

• Observaciones:

En casos que se requieran detalles más específicos (como en los casos de cx), se deberá agregar la siguiente información:

• • • • • • • Qué cirugía se solicita.

            • Si la cirugía requiere materiales o no.

            • Fecha de la cirugía, en caso de estar programada.

            • Prestador donde se realizará la cirugía.

Casos de reclamo relacionados con medicación:

1. Pedidos de medicación crónica o Cuidar+:

   • Afiliados que enviaron los formularios correspondientes por la aplicación y han superado el plazo de respuesta de 24 horas hábiles.

2. Medicaciones aprobadas, pero no validadas en farmacia:

   • Casos donde la medicación ya cuenta con confirmación de la sucursal, pero no figura como autorizada al momento de retirarla en la farmacia.

3. Recetas ambulatorias enviadas por la aplicación:

   • Afiliados que enviaron recetas a través de la sección "Medicamentos" de la aplicación y superaron el plazo de respuesta de 24 horas hábiles, independientemente del monto de la medicación.

Siempre se debe consultar el motivo del rechazo de validación en la farmacia y registrar la información en la nota correspondiente en WISE.

📃 Siempre tener en cuenta que el pedido debe estar confeccionado correctamente, con los siguientes datos

Los pedidos deben estar correctamente confeccionados e incluir los siguientes datos:

• • Nombre del afiliado.

  • Número de socio o DNI.

  • Nombre de la medicación (nombre comercial, droga y dosis necesaria).

  • Firma, sello y fecha.

  • Diagnóstico.

📝Información a incorporar en notas internas

De acuerdo con el procedimiento PO 21 - Gestión de solicitudes - Customer Service - Rev 03 - Junio, se debe incluir:

• DNI o número de asociado y nombre del beneficiario.

• Número de contacto.

• Correo electrónico.

• Número de tickets relacionados.

• Observaciones

• Farmacia donde fue y tuvo el rechazo de la receta

En casos que requieran mayor detalle, se deberá ampliar la información en el campo “Notas” para facilitar el tratamiento por parte del Auxiliar de Contact Center de GI la siguiente información:.

Gestiones específicas de Farmacia:

• Patología del asociado.

• Medicación solicitada.

• Fecha y canal en el que se presentó el formulario

•  En caso de que solicite medicación crónica, de qué farmacia retira normalmente o a qué farmacia le indican desde sucursal que debe acercarse.

Cuando un afiliado llame reclamando por alguna gestión administrativa en la aplicación, se debe considerar lo siguiente:

• El plazo de respuesta es de hasta 72 horas hábiles.

• En el caso que el afiliado esté con alguna Contingencia administrativa e indique que la aplicación no le permite responder o crear un trámite: Se deberá reportar el caso a los líderes quienes verificarán la gestión.

Corresponde realizar una gestión interna cuando el afiliado no tiene cargado el periodo del mes reclamado. 

• Corroborar que no tenga con anterioridad una contingencia administrativa en sus estados, dado que si tiene un mes completo ese estado no tendrá cargado el periodo. De ser así se debe realizar MDA para consultar con el sector correspondiente, luego derivar a GI para que obtenga su respuesta.

Se realiza la G.I. según el caso y se deriva a Gestiones Internas

Recordar: por proceso se deriva sí o sí a G.I.