OSPEDYC 

DATOS A TENER EN CUENTA SOBRE ESTE CONVENIO

EMERGENCIAS Y DR. MOVIL

PRESTADORES 

ANEXO I - INCLUSIONES Y EXCLUSIONES

1.1 INCLUSIONES: se consideran cubiertas e incluidas en la cápita todas las prestaciones alcanzadas por el PMO y PMOE – Res 201/02 M.S., salvo las excluidas en el apartado 1.2, del presente anexo.

1.2 EXCLUSIONES: quedan excluidas todas las prestaciones con recupero en el sistema único de reintegro por gestión de enfermedades (SURGE) y las que se detallan a continuación:

• Accidentes de trabajo (y/o itinere) y enfermedades profesionales o sus complicaciones y/o secuelas. 

• Afecciones causadas por desastres, sismos, inundaciones, tumulto y otros fenómenos de carácter catastrófico.

• Anabólicos.

• Antihemofilicos.

• Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica.

• Atención de maniobras emergentes de actos delictivos y/o criminales en los que el beneficiario ha tenido o no acción directa o participación.

• Chequeos sin propósito de tratamiento, tales como exámenes preocupaciones, exámenes de ingreso, etc.

• Cirugía plástica no reparadora.

• Cirugía puramente estética o cosmética.

• Cirugía relacionada a la identidad de género (Ley 26743 y sus modificaciones)

• Cirugías bariátricas en todos sus métodos y tratamientos.

• Consultas y tratamientos fuera del país.

• Criocirugía.

• Diálisis (todas)

• Embolizaciones terapéuticas.

• Enfermedades epidémicas.

• Escleroterapia.

• Etilismo, drogadicción, toxicomanía y tabaquismo.

• Hormona del crecimiento.

• Inmunodepresores.

• Internación de pacientes crónicos.  (Excepto la atención y/o internación en caso de reagudización)

• Internación domiciliaria 

• Internación geriátrica.

• Internación por causa social con alta médica.

• Internaciones en Piso mayores a 15 días afiliado/año.

• Intoxicaciones autoprovocadas intencionalmente e intento de suicidio.

• Las prestaciones no autorizadas por la legislación vigente aun cuando fueren realizadas por un médico con título habilitante. (Acupuntura- Digitopuntura-Celuloterapía-Homeopatia-Cosmetología-Quiropraxia-Pedicuría).

• Laser terapia de uso en medicina física y rehabilitación.

• Lesiones causadas por estado de ebriedad y enajenación mental.

• Lesiones sufridas como consecuencia de participación como conductor, acompañante o integrante de grupos de competencia, pruebas o demostraciones de pericia y/o velocidad de cualquier índole.

• Los Medicamentos ambulatorios y medicamentos de usos crónicos. (expendidos en farmacia y/o mandataria contratada por la O.S)

• Los medicamentos de venta libre, homeopáticos, preparados no específicos, recetas magistrales.

• Medicación / medicación de alto costo. de las terapias mencionadas en este anexo.

• Medicamentos de Alto Costo (Oncología, Artritis Reumatoidea, Esclerosis Múltiple, Leucemias, Diabetes, HIV, Trastornos del Crecimiento, Enfermedades Raras Poco Frecuentes o Huérfanas, etc.)

• Métodos de diagnóstico o tratamiento no incluido en el PGCAM del ministerio de salud y Acción Social y/o no convencionales y/o en vía experimental o carezca de experiencia que acredite sus resultados avalados por entidades científicas.

• Necropsia.

• Oncológicos (medicación oncológica, estudios diagnósticos PET/TC, quimio embolización, cx oncológicas de tumores óseos.)

• Practicas Odontológicas (Todas)

• Practicas de Salud Mental (consultas / estudios / internación)

• Prácticas de fertilización asistida, sus consecuencias.

• Prácticas o intervenciones experimentales.

• Practicas y/o internaciones ilegales y sus secuelas.

• Provisión de prótesis, ortesis, marcapasos y material descartable para su implante en ortopedia y traumatología, cardiovascular, neurocirugía e implante ocular. 

• Psicopedagogía.

• Sangre (hasta 5 unidades por tratamiento)

• Plasmaféresis 

• Servicio de sepelio.

• SIDA: Atención medica-sanatorial y medicación especifica inherente a la enfermedad propiamente dicha y a las enfermedades oportunistas. 

• Sistema de integración, prestaciones de discapacidad en general.

• Traslados aéreos.

• Trasplantes e implantes de tejidos u órganos y pre y post trasplantes, pruebas de histocompatibilidad.

• Tratamiento de quemados superior al 30% de superficie corporal.

• Tratamiento de hemofilia, factores de la coagulación por medicación antihemofílica.

• Tratamientos fetales intrauterinos.

• Tumores hemáticos (linfomas, leucemias) 

• UTIN/UCO/UTI mayor a 7 días afiliado/año

• Derivaciones solicitadas por OSPEDYC al Sanatorio 9 de Julio.

1.3 Atención de Prestaciones Excluidas de la cápita con Autorización Previa de la OBRA SOCIAL.

Se conviene que el PRESTADOR, solo deberá solicitar autorización previa para brindar la prestación a la OBRA SOCIAL, cuando se trate de las prestaciones excluidas en el ANEXO I. 

A efectos prácticos se establece que toda solicitud de autorización a la OBRA SOCIAL deberá responderse dentro de las 72hs hábiles siguientes, vencido este plazo el PRESTADOR autorizará conforme a los criterios médicos adecuados que demande la urgencia y se facturará conforme a lo indicado en el ANEXO VIII, apartado 8.2.