Consentimiento Informado para Usuarios

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN, GRABACIÓN Y CONFIDENCIALIDAD DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN NEUROKINÉSICA INFANTIL

Yo, ……………………………………………………………………………………… cuidador/a responsable de ……………………………………………………………….., tomo conocimiento y acepto lo siguiente:

1. Que, el Programa de Atención Neurokinésica Infantil tiene por objetivo contribuir a complementar la atención integral de la población infantil con necesidades especiales pertenecientes al CESFAM de Concón en la comuna de Viña del Mar.
2. Que, mientras esté participando del Programa de Atención Neurokinésica Infantil, mi pupilo/a podrá ser filmado/a y/o fotografiado/a. La Universidad de Valparaíso queda facultada para usar estos registros en revisiones, congresos, publicaciones, uso docente o extensión universitaria. La responsable del programa, Kinesióloga Paula Araya Herrera, se compromete a no hacer un uso distinto del material, al ya mencionado, y a resguardar la información personal recopilada. Hallazgos de investigaciones producto de estas actividades serán de utilidad para la comunidad científica.
3. Que, debo entregar los datos que me soliciten profesores y estudiantes, en relación a la condición de salud y los cuidados que recibe mi pupilo/a. Es mi obligación participar en el planteamiento de los objetivos trabajados durante cada sesión y tengo derecho a conocer los hallazgos y resultados de las evaluaciones.
4. Que, conozco a la responsable del Programa Infantil del CESFAM de Concón, Enfermera Sandra Moya, a la encargada del Programa de Autismo del CESFAM de Concón, Psicóloga Silvia Vielma, y a la responsable del Programa de Atención Neurokinésica Infantil en la Universidad de Valparaíso, Kinesióloga Pamela Soto.
5. Que, adquiero un compromiso con asistir a todas las sesiones y horarios en los que mi pupilo/a sea citado/a. En caso de no asistir, avisaré al menos con 2 horas de anticipación a la encargada del Programa de atención Neurokinésica Infantil, Kinesióloga Paula Araya Herrera, a los teléfonos +56 989003955 y +56 322603064.
6. Que, las sesiones serán realizadas por la kinesióloga en colaboración de estudiantes de la carrera de Kinesiología, durante el periodo de práctica del año 2019, tendrán una duración aproximada de 45 minutos, en el espacio físico de laboratorios (7.13, 7.15 u 8.5) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, ubicada en calle Angamos 655, Reñaca.
7. Que, si no respeto el horario y fecha de las atenciones en más de dos ocasiones, asumo que mi pupilo/a será dado de alta por inasistencia sin justificación. Hallazgos propios de la evaluación podrán ser motivo de derivaciones y será mi responsabilidad realizar las gestiones para que éstas se lleven a cabo en el periodo sugerido.
8. Que, las atenciones recibidas y las actividades realizadas no significan un costo monetario para mí y no recibiré pago o beneficio económico a través de ninguna persona, institución u organización para asistir.
9. Que, mi participación es libre y voluntaria. Puedo preguntar todo lo que necesite, en todo momento, en relación a la salud y el contexto de atención de mi pupilo. Mi no participación en el Programa de Atención Neurokinésica Infantil no tiene repercusiones en los demás beneficios de los que participe mi pupilo/a (CESFAM, Escuela, etc.).
10. Que, en caso de que mi pupilo sufra algún accidente o lesión en el transcurso de la actividad o durante el trayecto desde o hacia ésta, no responsabilizaré a la Universidad de Valparaíso ni al CESFAM de Concón. Estas instituciones no tienen la obligación de cubrir gastos de salud relacionados a estos eventos. En el caso de requerir atención médica de urgencias, deberé acudir al sistema de salud más cercano por mis propios medios o llamar una ambulancia al 131.

1. Que, este consentimiento informado ha sido aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Puedo contactarme al siguiente correo electrónico para aclarar cualquier duda acerca de esta actividad y los derechos de mi pupilo: paula.araya@uv.cl.

FIRMA: ……………………………………………………… RUT: …………………………..

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