Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática, trastornos intestinales y más: El Sistema Nervioso Autónomo y el Síndrome de Hiperlaxitud
(Traducción de la nota: “POTS, Hypotension, Upset Bowel, and More: The Autonomic Nervous System and Hypermobility Syndromes”. Autor: Dr Alan J Hakim, Barts Health NHS Trust and Queen Mary University, Londres. Fuente: sitio web de la HMSA, Asoc. de Síndrome de Hiperlaxitud del Reino Unido. Traducida por Alejandra Guasp, Red EDA, 17/07/2013)
Introducción
El sistema nervioso autónomo es una red de nervios altamente especializada, que regula varios sistemas importantes, ajustando automáticamente funciones del cuerpo y compensando los cambios.
La actividad es dirigida y controlada por estructuras en el tronco encefálico y la médula espinal, sobre las cuales tenemos un control muy limitado. Las reacciones reflejas altamente complejas entre los órganos y los vasos sanguíneos del cuerpo tienen lugar en forma constante, sin necesidad de recurrir al cerebro.
El sistema nervioso autónomo tiene 3 partes:
- Simpático
- Parasimpático
- Entérico (intestinal)
Esencialmente, los sistemas simpático y parasimpático trabajan en oposición uno con otro; no en conflicto, sino balanceando las diferentes funciones que controlan. Por ejemplo, el sistema nervioso simpático tiende a acelerar el corazón, y el sistema parasimpático a desacelerarlo. El sistema simpático disminuirá la actividad intestinal, y el parasimpático la acelerará.
Cuando estás corriendo para evitar mojarte con la lluvia, tu sistema simpático se ha puesto en marcha para darte energía e impulso. Para describir esta actividad se utiliza el término “reflejo de lucha o huida”.
Cuando te sentás al atardecer y te relajás con tu trago favorito, tu sistema parasimpático se pone en marcha con una respuesta de tipo “Reposo y Digestión”.
El sistema nervioso entérico es una red de nervios que cuida de sí misma y que regula varias funciones del sistema digestivo.
A diferencia de los sistemas simpático y parasimpático, que usan los transmisores químicos norepinefrina (noradrenalina) y acetilcolina para enviar señales a través de los nervios hacia los órganos, el sistema entérico también usa los compuestos químicos dopamina, serotonina y óxido nítrico. Es interesante destacar que todos estos compuestos químicos también se encuentran en el cerebro.
Dada la complejidad de estos sistemas, y del delicado balance que alcanzan, tal vez no sea sorprendente que cuando funcionan mal, una persona puede padecer una buena cantidad de síntomas, muchos de los cuales pueden ser difíciles de identificar.
Aunque hay mucha bibliografía médica sobre los síntomas y los hallazgos de la “disfunción” autonómica, no fue hasta comienzos de la década pasada que estos problemas se reconocieron en las personas con Síndrome de Hiperlaxitud.
El trabajo del Dr. Gazit, realizado en el laboratorio del Dr. Jacobs en Haifa, Israel, fue el primer estudio importante que demostró la presencia de síntomas y anormalidades debidas a disfunción autonómica en el Síndrome de Hiperlaxitud.
Desde entonces los expertos en esta área (varios de ellos son asesores de la HMSA) han realizado muchos trabajos.
Por ejemplo, se ha demostrado que hasta 6 de cada 10 pacientes con Síndrome de Hiperlaxitud/SED tipo Hiperlaxitud que realizan consultas, describen alguna forma de trastornos autonómicos.
¿Cuáles son los síntomas?
Uno de los problemas más comunes es sentirse mareado o débil, e incluso desmayarse. Esto ocurre más a menudo cuando la persona cambia de posición; de estar sentado a estar acostado, al ponerse de pie, etc. Esto se debe a una disminución en la presión sanguínea. Le llamamos Hipotensión Ortostática (HO) o Intolerancia Ortostática (IO).
Un problema similar, a menudo relacionado con los cambios de postura, son las palpitaciones. En este caso, la frecuencia cardíaca es mucho más rápida (Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática, o POTS), y a veces puede sentirse también falta de aliento y dolor en el pecho.
Se pueden experimentar ambos; es decir, palpitaciones y una disminución en la presión sanguínea.
Algunas personas también tienen síntomas abdominales, como distensión y dolor. Esto puede asociarse a cambios en el hábito intestinal que fluctúa entre la constipación y la diarrea, y puede deberse a problemas mecánicos en el intestino, o a problemas autonómicos.
Muchas personas también se sienten fatigadas, tienen dolores de cabeza, visión borrosa o “visión en túnel”, y notan dificultad en su capacidad para concentrarse (lo que se denomina “niebla mental”).
También puede estar afectada la regulación de la temperatura. Las personas pueden sentirse inoportunamente acaloradas o con frío, tener enrojecimiento en la piel, sudar en forma excesiva, e incluso perder la capacidad de transpirar.
¿Por qué los cambios en la postura hacen que una persona se sienta débil o tenga palpitaciones?
Cuando estamos sentados en reposo, la sangre se acumula en nuestras piernas y abdomen, el corazón baja su ritmo, y nuestra respiración se vuelve superficial. El cuerpo, a través del sistema nervioso autónomo, vigila el pequeño volumen de sangre que fluye a través del corazón y va hasta el cerebro.
Cuando nos ponemos de pie, el cuerpo tiene que reaccionar instantáneamente al hecho de que la gravedad está empujando toda la sangre fuera del cerebro. Los vasos sanguíneos de las piernas se estrechan, forzando a que la sangre retorne al corazón, y el corazón late más fuerte y más rápido, generando la presión sanguínea suficiente para enviar la sangre hacia el cerebro.
A veces estos mecanismos no son tan efectivos como deberían, y la presión sanguínea baja, y/o el pulso se acelera.
¿Cómo medimos el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática, la Hipotensión Ortostática y la Intolerancia Ortostática?
La Hipotensión “Ortostática” (HO) o “Postural” se define como una disminución en la presión sanguínea de más de 20mmHg.
Si el pulso aumenta en más de 30 latidos por minuto con solo cambiar de posición (de acostado a sentado, o de pie), se utiliza el término POTS. Este tipo de frecuencia cardíaca rápida también puede aparecer simplemente estando acostado y a menudo durante la noche.
La “Intolerancia Ortostática” (IO) se produce con los períodos prolongados de frecuencia cardíaca rápida, o luego de estar de pie durante un cierto período. Puede notarse recién luego de varios minutos. La sangre puede “acumularse” en las venas de las piernas, haciendo que se hinchen, y la presión sanguínea disminuye.
Todas estas cuestiones pueden reconocerse clínicamente midiendo la presión sanguínea y tomando el pulso.
Sin embargo, hemos aprendido que en muchos pacientes los signos clínicos pueden ser muy sutiles, incluso cuando los síntomas son intensos.
Los estudios en esta área sugieren que parte del problema con la disfunción autonómica en el Síndrome de Hiperlaxitud y el SED tipo Hiperlaxitud se relaciona con las venas periféricas. Se desconoce si esto se debe a cambios en los transmisores químicos mencionados anteriormente, a laxitud en los tejidos de las venas, o incluso al “desacondicionamiento” de los vasos sanguíneos y músculos por falta de movilidad.
El intestino
Algunos pacientes sufren de síntomas intestinales incontrolables, como colon irritable, constipación, diarrea y dolores abdominales.
Este mecanismo es más difícil de explicar. Una teoría es que hay alguna forma de desbalance químico entre los distintos transmisores en los nervios, pero no se han realizado estudios sobre esto en el Síndrome de Hiperlaxitud, y es algo extremadamente difícil de investigar.
Una forma de explorar el balance químico podría ser observar el efecto que tienen los antidepresivos en la modificación de estos síntomas. Los antidepresivos afectan el balance químico de los transmisores como la serotonina y la dopamina en el cerebro. También podrían tener un efecto en estos compuestos químicos en el intestino.
Podría ser que los remedios homeopáticos como el hipérico también funcionen de manera similar.
En este momento es difícil brindar algún consejo, ya que no se han realizado ensayos clínicos para comparar los efectos de diferentes tratamientos en los síntomas intestinales que observamos en el Síndrome de Hiperlaxitud.
También debemos ser prudentes, ya que los síntomas intestinales pueden presentarse por muchas razones diferentes, en particular debido a hernias o debilidad abdominal/en el piso pélvico, debido a la laxitud de los tejidos, así como por medicamentos como los analgésicos.
También debe tenerse en cuenta que los síntomas cardíacos y valvulares descriptos podrían ser efectos secundarios de ciertos medicamentos.
Fatiga
También hemos aprendido a través de nuestros estudios que los pacientes con Síndrome de Hiperlaxitud con síntomas de trastornos autonómicos es 2 o 3 veces más probable que registren fatiga y sudoración nocturna que quienes no tienen síntomas vasculares o intestinales.
La fatiga que registran algunos pacientes con Síndrome de Hiperlaxitud es muy similar a la que se observa en el Síndrome de Fatiga Crónica. Creemos que existe un gran solapamiento entre estas dos enfermedades.
Es interesante notar que los médicos e investigadores recientemente también han comenzado a documentar la disfunción autonómica en el Síndrome de Fatiga Crónica.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA FATIGA
· La fatiga es común y a menudo es un hallazgo discapacitante en muchas enfermedades músculoesqueléticas. Es un problema frecuente en el Síndrome de Hiperlaxitud. Quienes padecen este tipo de fatiga sabrán que es mucho más que el cansancio que se siente luego de hacer ejercicio o de un día de trabajo arduo; a menudo es una falta de energía abrumadora que puede aparecer incluso luego de la más mínima actividad.
· La causa de estos síntomas tan marcados no es clara y podría relacionarse con el dolor, con la disfunción autonómica, y con los malos patrones de sueño y con la mala calidad del sueño. La evaluación de estas cuestiones podría aliviar la severidad de la fatiga.
· Es importante que se excluyan otras posibles causas para la fatiga. Esto incluye una evaluación clínica y análisis de sangre para descartar anemia, problemas endocrinos (como una baja actividad de la tiroides o de las glándulas suprarrenales), las infecciones prolongadas o recurrentes, inflamaciones que deben investigarse mejor, niveles bajos de vitaminas (como la B12, ácido fólico y vitamina D), y problemas en algunos órganos como los riñones o el hígado.
· El tratamiento se basa en abordar los problemas subyacentes. Esto podría incluir el uso de antidepresivos, las drogas ansiolíticas, ayudas para dormir y los analgésicos; y es muy importante realizar cambios en el estilo de vida, incluyendo alternar actividades, cambiar los patrones de sueño, el ejercicio, e incluso un cambio en la cantidad de horas que se trabajan o un cambio de trabajo.
· Hay muy poca evidencia publicada que apoye tratamientos específicos para la fatiga. Algunas personas encuentran beneficiosos los suplementos que ajustan las deficiencias de vitaminas del grupo B y minerales como el Zinc, el Selenio y el Manganeso. A menudo se prueban la carnitina, la coenzima Q10, y el 5-Hidroxitriptofano, ya que se considera que son efectivos para estimular el sistema inmunológico, aumentar los niveles de energía y mejorar las funciones cognitivas. Sin embargo, hay escasa evidencia científica para estas terapias.
En la medida en que no interactúen con otros medicamentos o con otros aspectos de la salud (por favor, consultá con tu médico si no estás seguro), entonces un abordaje práctico es probarlo durante 2-3 meses y ver su ayudan, pero debés asegurarte de leer el prospecto y de comprender que cada persona toma estos complementos bajo su propio riesgo y que no llevan receta médica.
¿Qué se puede hacer si se sospecha la presencia de síntomas autonómicos?
Si estás preocupado por tus síntomas, deberías discutirlo con tu médico. El médico podría verificar que hay cambios en tu pulso o tu presión sanguínea, mientras estás acostado y luego al ponerte de pie. En cuyo caso el diagnóstico es obvio.
Los síntomas más sutiles que no pueden demostrarse con pruebas simples serán más difíciles de evaluar por parte de tu médico. El puede pedirle a un cardiólogo o neurólogo que te revise. Estos especialistas pueden evaluarte con pruebas más sofisticadas, que monitorean cuidadosamente tu frecuencia cardíaca y tu presión sanguínea, y podrían darte consejos sobre tu estilo de vida, sobre el consumo de líquidos y la ingesta de sal, y sobre medicamentos específicos para tratar los síntomas.
Una de las cosas más simples que pueden probarse es reemplazar el agua por bebidas isotónicas y mantenerse bien hidratados – pero no hidratados en exceso.
Muchas bebidas isotónicas tienen carbohidratos, y por ello hay que tener precaución con ellas, pero hay productos comerciales que no los tienen y pueden comprarse por internet. Típicamente contienen sodio, potasio, calcio y magnesio.
Un signo de que el balance en la hidratación es correcto es el color de la orina – el color amarillo claro está bien – demasiado amarillo o naranja implica deshidratación, y la orina sin color sugiere sobre hidratación.
Incluso si tus síntomas no pueden corregirse por complete, los consejos más simples, como “ponerte de pie más despacio” o “tratar de evitar de pie en la misma posición durante mucho tiempo” pueden hacer una diferencia.
Los síntomas intestinales son mucho más difíciles de evaluar por tu médico. En este caso podría aconsejarse que los síntomas como los del colon irritable que no han respondido a medidas simples como los medicamentos de venta libre o los tratamientos indicados por tu médico, deberían ser evaluados en detalle por un gastroenterólogo.
Como se mencionó más arriba, los antidepresivos pueden tener un rol en esto; todavía deben realizarse ensayos clínicos adecuados, pero algunos pacientes pueden notar una reducción en los síntomas intestinales cuando se les ha recetado medicación para la depresión.
El ejercicio físico también debería mejorar los síntomas autonómicos y la fatiga. La razón es que si uno mejora la calidad muscular en las piernas y en el abdomen, debería mejorar el flujo sanguíneo en todo el cuerpo, y reducir el problema de la acumulación venosa. Reducir la acumulación venosa debería disminuir el riesgo de Hipotensión e Intolerancia Ortostática.
También puede haber desbalances endocrinos (hormonales) como un nivel bajo de cortisol y esto requiere de investigaciones antes de recomendar cualquier tratamiento.
Bibliografía
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Hakim AJ, Grahame R. Non-musculoskeletal symptoms in Joint Hypermobility Syndrome: Indirect evidence for autonomic dysfuction. Rheumatology. 2004; 43: 1194-95.
Mathias CJ, Low DA, Iodice V, Owens AP, Kirbis M, Grahame R. Postural tachycardia syndrome – current experience and concepts. Nature Reviews Neurology. 2012;8:22-34.
Rowe PC, Barron DF, Calkins H et al. Orthostatic intolerance and chronic fatigue syndrome associated with Ehlers Danlos syndrome. J Pediatr 1999; 135: 494-99.
Más información sobre los problemas en el sistema nervioso autónomo, los problemas gastrointestinales y la fatiga:
- Disautonomia en el Síndrome de Ehlers-Danlos y en el Síndrome de Hiperlaxitud Ligamentaria
- Hiperlaxitud Ligamentaria y Síndrome de Fatiga Crónica (SFC)
- La hiperlaxitud ligamentaria y la conexión con el Síndrome de Fatiga Crónica
- Manejo del dolor y la fatiga en el Síndrome de Hiperlaxitud (alias Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud): Principios y propuesta para un abordaje multidisciplinario
- Problemas gastrointestinales en el Síndrome de Ehlers-Danlos (SED)
- Manifestaciones gastrointestinales en el Síndrome de Ehlers-Danlos
- Hiperlaxitud ligamentaria y trastornos funcionales del intestino
- Prevalencia de hiperlaxitud en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales