Resumen de la primera parte de la entrevista realizada (en 2007) por la cadena televisiva de EEUU ABC NEWS sobre el SED a la Dra. Nazli McDonnell (investigadora de enfermedades hereditarias del tejido conectivo)
En el año 2007, luego de que la cadena televisiva de EEUU ABC NEWS presentara un programa dedicado al Síndrome de Ehlers-Danlos (que tuvo una muy mala repercusión entre los afectados de EEUU), la Dra. Nazli McDonnell fue entrevistada para dar a conocer un poco más sobre la enfermedad y para explicar su trabajo de investigación.
Este es un resumen de la primera parte de una extensa entrevista, que puede leerse –en inglés en el sitio web de ABC News
(Resumen y traducción al español: Alejandra Guasp, Red Ehlers-Danlos Argentina, 01/06/2012)
Una definición muy simplificada y concisa del SED sería que se trata de una enfermedad del tejido conectivo, que incluye las articulaciones, la piel y a veces los vasos sanguíneos.
La enfermedad a menudo es pasada por alto, porque los pacientes que tienen SED, cuando uno los mira, lucen como cualquier otra persona promedio. Pero el defecto está en su piel, porque cualquier lesión en su piel puede tomar mucho tiempo para sanar; las cicatrices pueden tornarse muy anormales, pueden ser muy grandes. Sus articulaciones pueden parecer normales a simple vista, pero pueden dislocarse, y tienen una enorme cantidad de dolor asociado a sus articulaciones. Y los vasos sanguíneos pueden ser mucho más frágiles que los de las personas normales.
La piel puede ser elástica, porque el colágeno de la piel de las personas con SED es anormal. Entonces, cuando se la estira, puede estirarse más de lo normal.
Para los médicos es un poco “misterioso”, por la misma razón por la que es misterioso para todos; las personas con SED lucen como cualquier persona normal. Y a menudo se presentan ante los médicos con dolor o con cicatrices grandes.
Y los médicos pueden haber escuchado sobre la enfermedad durante su carrera, pero nunca se han encontrado con una persona con la enfermedad, y entonces no la recuerdan.
El dolor en las articulaciones, por ejemplo, puede tener muchas causas, y en la lista de causas que los médicos tienen presentes, el SED no ocupa los primeros lugares.
Por eso la enfermedad suele ser pasada por alto. Y también porque se trata de una enfermedad rara. Se estima que afecta a 1 cada 5000 o 10000 personas. Pero también se estima que solo el 10% de quienes tienen la enfermedad han sido diagnosticados.
Esto también tiene que ver con que la enfermedad en sí misma es bastante variable. Puede haber más de un miembro de la familia afectado por el mismo defecto genético, pero uno de ellos tiene manifestaciones y síntomas severos, mientras que otro miembro de la familia puede tener el mismo defecto genético y no estar muy afectado.
El rango de afección va desde leve a severo, y los pacientes que suelen ser diagnosticados son los que tienen una afección severa. Quienes tienen una afección leve tienden a ser pasados por alto.
Además, como se dijo, muchos médicos no están conscientes de la enfermedad, solo han escuchado sobre ella mientras eran estudiantes, y nunca han diagnosticado a un paciente.
Y también sucede que la enfermedad puede comenzar a manifestarse en la adolescencia o incluso en la adultez. A menudo es pasada por alto en la infancia, aunque típicamente son los pediatras quienes están más enfocados a los trastornos genéticos. Los médicos de adultos no están tan enfocados a buscar enfermedades genéticas.
La enfermedad se describió formalmente hacia 1899 por un dermatólogo danés, pero la descripción y la comprensión de la enfermedad vino mucho después. Lo que sucedió con el SED es que en los últimos 15 o 20 años se identificaron algunas de sus causas genéticas. Y esto aumentó en parte la conciencia sobre la enfermedad y mejoró la posibilidad de diagnosticarla.
Es poco común que una persona joven esté severamente afectada por el SED, pero esto puede suceder. Hemos visto ejemplos en los que un padre tiene la enfermedad pero con manifestaciones leves, y un hijo o una hija tiene manifestaciones severas, y ha sucedido, aunque raramente, que esas manifestaciones sean tan severas, que la persona puede llegar a estar en silla de ruedas a edad relativamente temprana.
Parte del foco en el estudio que estamos haciendo en los Institutos Nacionales de la Salud es tratar de entender las diferentes manifestaciones en los diferentes miembros de la misma familia. Pensamos que hay algunos genes que modifican la expresión de la enfermedad. Y si podemos identificarlos, quizás podamos tener una visión de cómo tratar las complicaciones de la enfermedad.
Estamos reclutando y estudiando pacientes; hubo un estudio previo en el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano y nosotros estamos continuando ese trabajo. Hemos enrolado 200 pacientes con varias formas del SED.
Los pacientes con SED tienen una mutación en uno de los genes del colágeno, lo que significa que hay un error de escritura en el gen que codifica el colágeno. Por ello, el colágeno que es producido por los fibroblastos, y las células en esa persona, hace que se produzca colágeno anormal, en lugar de la formación normal de colágeno. Y esto le confiere debilidad a la piel, las articulaciones y los vasos sanguíneos.
Nosotros hacemos crecer en el laboratorio los fibroblastos, las células de la piel de los pacientes con SED. Y de los fibroblastos, podemos extraer el colágeno y estudiarlo, tratando de entender qué es lo que está pasando con cada paciente.
No estamos cerca de una cura o un tratamiento per se. Pero estamos orientándonos hacia la comprensión de todas las complicaciones asociadas con la enfermedad, para poder abordar los síntomas. También estamos buscando nuevas estrategias para tratar la enfermedad, pero esto está en estadios muy tempranos todavía. Estas estrategias incluyen pruebas con medicamentos que pueden aumentar la producción de colágeno. Esto también puede incluir algunas estrategias genéticas para que la copia anormal del gen no se exprese. Pero esto se espera que ocurra recién en la próxima década; es difícil dar precisiones.
Las personas con SED pueden pensarse como gente que envejece en forma prematura en términos de su piel y sus articulaciones. Nosotros vemos una incidencia de artritis en persona con SED a edades mucho más tempranas que en la población general. La típica persona con SED desarrolla artritis en la década de los 30-40 años, en oposición a lo que pasa en la población general, en que esto se produce a los 50-60 años. Entonces esperamos que los abordajes de tratamiento que desarrollamos para el SED puedan ser aplicables también para el tratamiento de las complicaciones en la piel y las articulaciones en la población general.
Por eso el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento invirtió en este estudio, para que podamos entender más, utilizando estas enfermedades raras como foco de nuestra investigación, pero con la posibilidad de obtener aplicaciones para el tratamiento de enfermedades que afectan a la población general que envejece, como la artritis, la mala cicatrización y la fragilidad de los vasos sanguíneos.
Las personas con SED lucen normales, pero cuando se las observa en detalle, pueden verse los signos y síntomas. Uno de los síntomas importantes es la elasticidad de la piel. En el pasado era común que los pacientes con SED fueran incluidos en los circos, porque podían estirar su piel, especialmente la de su cuello, codos o cara, mucho más que una persona normal, y eran considerados curiosidades. También los pacientes tienen articulaciones muy hiperextensibles y tienen la capacidad de hacer “piruetas”. Entonces a menudo se los encontraba como contorsionistas en los circos. Y había familias enteras con SED que tenían antecedentes de haber sido contorsionistas en el circo.
Por ejemplo, es común que una persona con SED sea capaz de levantar uno o los dos pies y colocarlos detrás de la cabeza y convertirse en una pelota, entrados los 40-50 años. Algunos niños son capaces de hacer esto a edades muy tempranas, pero la mayoría de nosotros al entrar en la adolescencia y en la década de nuestros 20 años ya no somos tan flexibles. La gente con SED sigue siendo flexible. Aunque eventualmente también se tornan rígidos, pero siempre son más flexibles que las personas de su misma edad que no tienen la enfermedad.
Algunas personas han tomado esta capacidad y la han convertido en una manera de ganarse la vida, como mencioné antes, trabajando en circos. También si observamos entre los bailarines, encontraremos una mayor incidencia de SED entre ellos; dado que son muy flexibles, pueden sentirse atraídos a utilizar sus habilidades de manera en que puedan destacarse. Por desgracia, vemos en ellos una alta incidencia de artritis prematura, en personas que utilizan su cuerpo de esta manera, porque están poniendo estrés adicional sobre sus articulaciones, y no es raro que necesiten reemplazos articulares y otros tipos de operaciones a edades tempranas como resultado de ello.
En cuanto al reconocimiento de la enfermedad, el médico promedio podría no haber visto ningún paciente con SED en su carrera/práctica. Mi perspectiva al estudiarla es diferente de la de los médicos promedio. Como resultado de esto, yo entiendo el dolor y la discapacidad que ocasiona el SED.
Por desgracia, cuando muchos de estos pacientes se presentan ante los médicos, la enfermedad no se reconoce. Y el médico sospecha que el dolor no es real. Y que los síntomas que el paciente describe no son reales. Y esto no solo pasa con el dolor, hay muchos otros síntomas del SED, como la desregulación de la frecuencia cardíaca. Esto puede ser muy perturbador para el paciente. Los trastornos del sueño crónicos son muy comunes. Los pacientes tienen a menudo síntomas gastrointestinales, con síndrome de colon irritable, constipación crónica o diarrea. También el estómago hinchado/distendido, que es el resultado de que los tejidos son laxos.
Y cuando los pacientes van al médico con todos estos problemas, el médico tiende a no creerles, y quizás piensa que el paciente está inventando estas cosas o que está buscando beneficios secundarios. Por ejemplo, podría tratarse de la búsqueda de drogas, podrían ser hipocondríacos. Por desgracia, esto es frecuente.
Yo veo una gran carga de dolor y una mala calidad de vida en los pacientes con SED. En este momento estamos recolectando datos sobre esto, estamos tratando de cuantificar la carga de dolor y de mala calidad de vida de estos pacientes.
Por dar un ejemplo, entre los pacientes que participan en mi estudio, en el grupo de más de 45 años, tengo solo una persona que está trabajando full time. Todas las otras personas tienen certificado de discapacidad, porque no son capaces de continuar trabajando, como resultado de complicaciones ortopédicas, del dolor, de complicaciones cardíacas y de otros problemas.
Por ejemplo, las personas con SED pueden tener muchas dislocaciones en un mismo día. Un paciente mío estaba levantando un edredón de su cama y terminó con un tendón lesionado en un hombro. Tengo otros pacientes que están tan severamente afectados que sus articulaciones se salen de lugar 20 o 30 veces por día. Pueden ser articulaciones grandes, como el hombro, o las articulaciones pequeñas de los dedos, o podría ser también la muñeca. Pueden ser dislocaciones francas, lo que quiere decir que la articulación efectivamente se sale de lugar y debe ser reubicada.
A menudo los pacientes han aprendido a colocar sus articulaciones en su lugar. Entonces, si un hombro se sale de lugar, ellos saben cómo acomodarlo. Aunque en ocasiones tienen que ir al hospital para que se las acomoden.
Las dislocaciones y subluxaciones son el sello característico del SED tipo Hiperlaxitud, en el que son el síntoma principal. El SED tiene varias formas diferentes. La más frecuente es la hiperlaxa, en la que los síntomas en la piel no son muy importantes; la piel es un poco elástica, pero no tan elástica como en otra forma, la Clásica. Los pacientes con la forma Clásica tienen la piel muy elástica, y también son quienes desarrollan cicatrices que pueden producir desfiguraciones. La forma Vascular que no es tan común como la Hiperlaxa y la Clásica; tiene complicaciones con los vasos sanguíneos. Esto significa que la arteria aorta, la arteria principal que sale del corazón y lleva sangre al resto del cuerpo, puede romperse. Esa generalmente es.... una complicación fatal.
Por desgracia, para un paciente al que se le sale un hombro cuando carga un bidón de 4 litros, es poco lo que podemos hacer, excepto recomendarle que fortalezca los músculos alrededor de esa articulación. Y esto no es fácil, porque estos pacientes tienen problemas, al menos hasta cierto grado, para desarrollar musculatura.
Entonces, la misma cantidad de ejercicio que en una persona normal permite que se desarrollen los músculos, en una persona con SED no alcanza; los músculos no se desarrollan con la misma velocidad. Y los ejercicios que se hacen para desarrollar los músculos a veces ponen en riesgo las articulaciones de las personas con SED, con lo cual el abordaje debe ser muy cuidadoso. Si están trabajando con un fisioterapeuta para fortalecer esa articulación, el profesional debe estar realmente consciente de las limitaciones y de lo que puede hacer con esa persona.
Mi experiencia con este grupo de pacientes es que, reemplazar las articulaciones no es una solución. Ante todo, no cicatrizan bien luego de las cirugías de tipo ortopédico, y además tienden a desarrollar complicaciones. Si se utiliza cualquiera de sus tejidos para hacer reconstrucciones articulares, el tejido de reemplazo es igualmente débil, y se aumenta el riesgo de complicaciones, porque además el tejido que está alrededor no es estable.
Por otro lado, cuando se le hace una radiografía a una persona con SED, se ve normal. Porque el problema no está en el espacio articular. Son los ligamentos que mantienen la articulación junta, el tejido que está alrededor, que es débil. Y eso no puede verse en una radiografía que es estática. Entonces, cuando un médico mira esa radiografía, dice, por ejemplo, esta es una rodilla normal, no hay nada malo en ella. Y hasta que la articulación sufre daño, incluso una resonancia magnética puede no mostrar nada diferente. Sin embargo, con el tiempo, por la laxitud ligamentaria, la articulación sufrirá daño y finalmente éste será visible en una resonancia.
La edad promedio de diagnóstico de los pacientes que vemos es el final de la adolescencia o la adultez temprana. Cerca de un tercio de los pacientes que se han inscripto en el estudio sobre el tejido conectivo en los Institutos Nacionales para la Salud tienen menos de 25 años. Otro tercio tiene entre 25 y 45 años, y el resto tiene más de 45.
A menudo una persona joven es diagnosticada con lo que llamamos taquicardia postural ortostática. Esto quiere decir que cuando está de pie, su corazón late muy rápido, al punto en que le molesta y le hace sentirse enfermo. Y este mismo síndrome se observa cuando están durmiendo a la noche; podrían estar durmiendo en sus camas sin moverse y su corazón de pronto comienza a latir 120 veces por minuto. Y esto trastoca el sueño. Entonces se presentan ante el médico quejándose de este problema. Algunos de estos jóvenes de hecho tienen SED. Estamos recogiendo datos sobre esto en los Institutos Nacionales para la Salud.
Por desgracia, cuando una persona joven se presenta ante el médico con esta queja, es frecuente que ni se piense en examinar sus articulaciones. Entonces, si el médico es lo suficientemente astuto como para examinar las articulaciones y nota hiperextensión, o nota hiperelasticidad en la piel, puede armar el cuadro completo y comprender que el paciente de hecho tiene SED y que este problema con la frecuencia cardíaca es parte de este síndrome.
El problema es que los médicos han aprendido sobre el SED en los libros de medicina, pero nunca han visto ningún caso durante su entrenamiento. Por ello es muy difícil que lo reconozcan. El grupo de médicos que debería estar más familiarizado con esta enfermedad, por supuesto incluye a los genetistas, que están entrenados para detectarla, aunque también los dermatólogos, que están entrenados por los síntomas en la piel. También los reumatólogos, que ven una buena cantidad de pacientes, porque ellos a menudo presentan dolor articular. Y algunos traumatólogos también pueden tratarlos por sus frecuentes dislocaciones.
La enfermedad se suele pasar por alto, porque el médico puede no mirar a la persona en conjunto. Entonces, si el dermatólogo se concentra solo en la piel, y no examina las articulaciones, puede no llegar a la conclusión de que esa persona tiene SED. Y similarmente, si el traumatólogo se centra solo en una articulación, y no examina el resto de las articulaciones de esa persona, entonces también el diagnóstico se puede pasar por alto.
Los pacientes con SED tienen colágeno anormal en su piel y sus articulaciones. El colágeno es el bloque de construcción de lo que se llama tejido conectivo, el pegamento que mantiene nuestros cuerpos unidos. Para darnos una idea, si extraemos todas las proteínas del cuerpo humano, cerca del 70% es colágeno. Y el paciente con SED tiene colágeno anormal, en su piel y sus articulaciones, lo que lo hace más susceptible al daño. No se trata de que falte pegamento, sino de que el pegamento es débil o es anormal. Entonces, ese pegamento no hace su trabajo correctamente.
Con respecto a la esperanza de vida, en el SED es diferente dependiendo del tipo de SED que se tenga. En las formas Clásica e Hiperlaxitud del SED se espera un período de vida normal, pero con una reducción en la calidad de vida. Para la mayoría de las formas de SED, la esperanza de vida no está afectada. Si los problemas principales de la persona están en la piel y las articulaciones, se espera que tengan una esperanza de vida normal. Para los pacientes en quienes sus problemas principales están en los vasos sanguíneos, se espera que tengan una menor esperanza de vida.
Los pacientes que tienen problemas con sus vasos sanguíneos pueden tener disección en ellos, lo que significa que las capas de los vasos sanguíneos se separan y el flujo sanguíneo va a lugares a donde se supone que no debería ir, o los vasos sanguíneos se rompen. Como complicación, estas personas podrían perder la vida.
Por otro lado, las personas con SED suelen ser bastante buenas en algunos deportes, en los que pueden tener ventajas por sus habilidades, y de hecho se sienten atraídos hacia esos deportes. Algunos de ellos pueden ser bastante altos y sentirse atraídos por deportes como por ejemplo el basquet. Por desgracia, los deportes competitivos tienden a producir grandes daños en el cuerpo de las personas jóvenes con SED. Entonces vemos un aumento de las complicaciones, un aumento de la necesidad de reemplazos de articulaciones, un aumento de los problemas en sus columnas, un aumento de la incidencia de dislocaciones. Incluso podrían necesitar de intervenciones quirúrgicas por este problema de las dislocaciones.
Una de las complicaciones que vemos con el SED es el problema de la baja densidad ósea, así como un aumento de la incidencia de escoliosis, que es una curvatura en la columna. Una persona joven que tiene determinada altura, puede ver cómo ésta disminuye a los veinte años. Y esto puede ser porque pierden algo de altura por la pérdida de masa ósea, y también por la curvatura de la columna.
Algunos de los pacientes más severamente afectados por el SED tienden a aislarse mucho. Y se sienten diferentes de todos los amigos con los que se encuentran. Y en la adolescencia y la adultez temprana, uno está muy consciente de su cuerpo y de su imagen. Y es difícil para estos pacientes jóvenes integrarse a la corriente de la vida, porque se sienten diferentes del resto de la gente, y también a menudo se sienten incomprendidos. Nadie entiende su dolor. Nadie entiende por qué son diferentes. Entonces pueden terminar aislados socialmente. Los aspectos psicológicos del SED son una parte importante de la enfermedad.
Una de las cosas que estamos tratando de entender en el estudio que estamos haciendo es todo lo referente a los aspectos psicológicos del SED. Estamos haciendo encuestas sobre la personalidad en todos los pacientes que estudiamos. Y estamos tratando de cuantificar lo que les sucede, cuál es el impacto de la enfermedad. Estamos observando, en general, un aumento de los niveles de ansiedad y de aislamiento social en los pacientes con SED, que son el resultado de esta enfermedad, así como un aumento de los niveles de depresión.
Uno de los temas en el tratamiento del dolor en el SED es que a menudo se prescriben narcóticos, que pueden aumentar la carga de depresión, aumentar los niveles de aislamiento social, la dependencia psicológica de los mismos narcóticos; algo que ocurre a lo largo del tiempo. Estos son todos temas serios en el SED. Es común que los pacientes usen más de un medicamento para controlar su dolor, y pueden necesitar dosis cada vez más altas.
La dolencia subjetiva mayor que tienen los pacientes con SED es el dolor. Y hablando en forma global, el tema mayor en ellos es la calidad de vida. Una vez un hombre joven me dijo que cuando tenía veintipico de años de pronto entendió que el dolor que había tenido a diario no era normal, que el resto de la gente no lo tenía. El me dijo que cuando tenía unos 7 años solía levantarse y pensar, si esto es de lo que se trata la vida, ¿por qué la gente quiere vivir? ¿Para qué estamos aquí, si de esto se trata la vida? Esta era su experiencia cuando tenía unos 7 años, debido al dolor en sus articulaciones.
En el caso del SED Hiperlaxitud, este afecta mayormente las articulaciones; en la forma clásica los pacientes tienen cicatrices que pueden producir desfiguraciones, y en la forma vascular los pacientes enfrentan una disminución en su esperanza de vida, por la ruptura de sus vasos sanguíneos. Yo estoy cada vez más motivada en esta búsqueda de tratamientos. Realmente espero que durante mi vida pueda tener algo para ofrecerle a este grupo de pacientes, en términos de esperanza.
Estamos intentando con todo nuestro esfuerzo comprender la historia natural de esta enfermedad, y tratando de descubrir todas las manifestaciones, para poder abordar y tratar todos los síntomas. Hay varios abordajes en la enfermedad. Y por supuesto, el tratamiento fundamental para una enfermedad genética es hacer que los genes que provocan el problema no se expresen. Mientras que esperamos poder hacer esto en el futuro, este tema no está libre de controversias. Lo que podemos esperar por el momento es comprender lo suficiente la enfermedad para que al menos podamos ofrecer tratamiento sintomático para las diferentes manifestaciones.
Siguiendo con las posibilidades de tratamiento actuales, en los casos más extremos de dolor localizado en una articulación, puede utilizarse el bloqueo de los nervios. Por desgracia, para muchos pacientes, el dolor está en más de una articulación. Y no es posible hacer bloqueos de nervios en todo el cuerpo.
Con respecto a la prevalencia de la enfermedad, no sé realmente la cantidad de personas afectadas que existen; no puedo decir que el SED sea más común que, digamos, la leucemia, pienso que quizás si tomamos en cuenta todas las formas de leucemia, la leucemia puede ser más común que el SED. La razón de que el SED no sea reconocido tan frecuentemente como otras enfermedades, como por ejemplo la leucemia es, primero, que la leucemia puede diagnosticarse con una simple prueba de sangre. El SED no puede diagnosticarse con una simple prueba de sangre. Por eso puede ser pasado por alto. Segundo, la leucemia a menudo lleva a la muerte, si no se trata en un período de tiempo corto. El SED por lo general no lleva a la muerte; solo lleva al sufrimiento. Entonces por eso es bastante fácil que los médicos piensen que estos son pacientes molestos/pesados que están golpeando sus puertas con quejas diarias de dolor y no entienden que se trata de una enfermedad seria.