(Fuente: "Regional complications in joint hypermobility syndrome: The Hand". Autora: Katherine Butler, En el libro Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain. Eds.: RJ Keer & R Grahame.Churchill Livingstone, 2010. Traducción: Alejandra Guasp. Red Ehlers-Danlos Argentina, 25/07/2012)
El manejo de los síntomas es el factor clave en los pacientes con hiperlaxitud.
Inicialmente, el tratamiento se enfoca en disminuir el dolor de los episodios agudos mediante el reposo del área afectada. Con respecto a esto, el uso de ortesis/férulas es particularmente importante.
Con el tiempo, el tratamiento debe centrarse en la estabilidad articular, el fortalecimiento muscular, el re entrenamiento sensoriomotor para mejorar la propiocepción, y la educación del paciente en relación con el uso saludable de sus articulaciones (Warrington 2003).
La evaluación y el tratamiento de los síntomas y la disfunción de la mano debidos a la hiperlaxitud deberían considerarse en el contexto de la persona en su conjunto. Esto incluye la atención sobre las áreas del cuerpo que tienen síntomas, en particular los hombros y la columna cervical, así como la consideración del alineamiento postural y el estado general de salud.
Ya sea que la hiperlaxitud sea o no la causa primaria de los síntomas, los consejos sobre protección articular y las técnicas de conservación de energía siempre se le brindan a los pacientes con esta enfermedad. Hay ejercicios específicos y muchas maneras adaptadas de realizar las tareas que pueden ayudar y que pueden incorporarse fácilmente al estilo de vida del paciente.
Estos principios pueden emplearse para preservar las articulaciones del paciente y reducir los niveles de dolor. Son un “estilo de vida” que una vez que se aprende se convierte en una “reacción instintiva” y no en algo que complique la vida, y están diseñados para alentar la independencia. Estos principios se han modificado de los utilizados con los pacientes con artritis reumatoide.
Las articulaciones trabajan mejor en ciertas posiciones. Cuando se usan en la posición incorrecta, como por ejemplo al retorcer, se ejerce fuerza extra en la articulación, y los músculos son incapaces de trabajar, provocando eventualmente dolor y deformidad.
Cuando se permanece en la misma posición durante largo tiempo, los músculos se tornan rígidos y hacen que las articulaciones estén en una mala posición. Los músculos también se agotan rápidamente, y por ello la fuerza es asumida por las articulaciones y no por los propios músculos, provocando dolor y daños.
Si el dolor continúa durante horas luego de que se ha dejado de hacer una actividad, esto significa que la actividad fue excesiva y que debería haberse cambiado o dejado de hacer antes.
Apretar fuertemente objetos puede aumentar el dolor. Si se agarra algo que es pequeño o fino, se puede necesitar más potencia para sostenerlo y manipularlo. Algunos ejemplos de cómo disminuir la tensión en las articulaciones incluyen:
La fuerza realizada en algunas direcciones puede producir sobre estiramiento o hiperextensión de las articulaciones:
Los músculos más fuertes protegen las articulaciones grandes, entonces es mejor usar esas articulaciones, siempre que sea posible, o tratar de esparcir la fuerza sobre varias articulaciones.
Los lavavajilas, las heladeras libres de escarcha y las procesadoras de alimentos ahorran energía y esfuerzo, y los cuchillos y otros elementos bien afilados permiten hacer menos presión y aplicar menos fuerza.
Los pacientes pueden beneficiarse mucho con un programa de rehabilitación para mejorar el control muscular, la fuerza muscular (Wynn Parry 2003) y la resistencia (Wynn Parry 2000). Inicialmente, los ejercicios de estabilización incluyen la contracción isométrica de los músculos en el rango libre de dolor, para estimular la co-contracción de los músculos que rodean las articulaciones.
Incluir los elementos de trabajo puede ser una progresión útil para desarrollar fuerza isométrica y conciencia propioceptiva, manteniendo la posición articular neutral, mientras se sostienen los elementos en cuestión (ej,, una lapicera, o elementos como un arco de violín o un clarinete) (Warrington 2003), y se realizan tareas funcionales. Luego, los ejercicios pueden ir progresando para incluir el fortalecimiento concéntrico y excéntrico (*).
(*) Contracción concéntrica: ocurre cuando un músculo desarrolla una tensión suficiente para superar una resistencia, de forma tal que este se acorta y moviliza una parte del cuerpo venciendo dicha resistencia. Un claro ejemplo es cuando llevamos un vaso de agua a la boca para beber, existe acortamiento muscular concéntrico ya que los puntos de inserción de los músculos se juntan, se acortan o se contraen.
Contracción excéntrica: se da cuando una resistencia dada es mayor que la tensión ejercida por un músculo determinado, de forma que este se alarga. Se dice que dicho músculo ejerce una contracción excéntrica, cuando el músculo desarrolla tensión alargándose, es decir extendiendo su longitud adoptando una forma más alargada.
Los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano a menudo se ven fuertemente estresados en un intento por compensar la inestabilidad articular (Brandfonbrener 1990).
Los ejercicios terapéuticos con masilla pueden ser útiles para el fortalecimiento muscular específico y a su vez para la estabilidad articular. La fuerza muscular intrínseca es muy importante y, dado que estos músculos se fatigan rápidamente, se recomiendan las sesiones de ejercicios cortas y libres de dolor (Davis & Rogers 1998). Es imperativo que los ejercicios se realicen con las articulaciones levemente flexionadas, en lugar de colapsando en posiciones hiperlaxas. Se recomienda el uso de bandas de goma graduadas para ayudar con el fortalecimiento en los músculos interóseos y los lumbricales de las manos (Wynn Parry 1998). Las ganancias en fuerza son menores en los pacientes hiperlaxos, posiblemente debido a alteraciones en los procesos fisiológicos neuromusculares centrales y periféricos. Por ello puede llevar meses mejorar la estabilidad y la fuerza para mejorar lo suficiente como para que el paciente sea capaz de realizar tareas en forma modificada y de este modo a menudo es necesario retomar gradualmente el desempeño de la tareas (Simmonds & Keer 2007). Puede ser necesario anotar los tiempos de reentrenamiento para monitorear los síntomas y el tiempo tolerable para el desempeño de las tareas. Los ejercicios deben continuarse hasta que se obtiene la suficiente fuerza muscular para que se pueda mantener una posición articular neutral mientras se realizan tareas determinadas.
Los ejercicios de propiocepción y re entrenamiento, como los ejercicios de golpeteo (tappping) y los ejercicios con pesas en una posición neutral deberían realizarse primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Luego de varios meses de realizar ejercicios de fortalecimiento los síntomas pueden mejorar y es frecuente detectar una mejora en la dureza (tautness) de los ligamentos en las pruebas de traslación articular. Es alentador para el paciente hiperlaxo que su disfunción biomecánica puede mejorar. Pueden envolverse productos como las cintas 3M™ Coban™ alrededor de una lapicera, el arco de un instrumento de cuerdas, el palillo de un tambor o directamente sobre los dedos para ayudar a mantener la cantidad apropiada de presión aplicada al sostener estos elementos, y a su vez facilitar un aumento de la conciencia propioceptiva. Esto puede llevar a disminuir a cantidad de energía muscular aplicada para realizar las tareas y por ello pueden reducirse de manera importante los niveles de fatiga y dolor.
La investigación realizada por Lowell & colabs. (2003) encontró que 3M™ Coban™ era efectiva en la disminución del edema en manos quemadas con injertos de piel, y contribuyó a mejorar el funcionamiento de la mano, el rango de movimiento y los niveles de fuerza sin impacto en la movilidad de la mano, la fuerza del agarre o el funcionamiento.
El uso de almohadillas acolchadas, como los capuchones de lycra o silicona (por ej. los de la empresa Silipos) pueden ayudar con el reentrenamiento propioceptivo al realizar tareas como tocar instrumentos musicales
Las férulas son un elemento útil para darle soporte a las articulaciones en una posición neutral, para ayudar a disminuir la tensión en las articulaciones y permitir realizar actividades sin dolor. También están pensadas para re entrenar la conciencia propioceptiva.
Brandfonbrener (2003) comenta que el uso de férulas en forma de anillos (anillos de Murphy) en los músicos con inestabilidad en los dedos producida por laxitud ligamentaria ayuda a evitar la hiperextensión, pero también ayuda a re entrenar la propiocepción, sobre la posición de los dedos.
Puede ser necesario utilizarlos durante un cierto tiempo con una reducción gradual en su uso a medida que aumenta la fuerza y disminuyen los síntomas. Existe una amplia variedad de férulas que pueden fabricarse individualmente para cada paciente y puede ser adecuado tener más de una durante el día, dependiendo de la actividad a realizar, y una diferente para dormir.
Los soportes pueden incluir férulas de termoplástico liviano, ortesis de neoprene, muñequeras, capuchones de lycra o de Coban™ para los dedos.
También existen muchas férulas prefabricadas que requieren de una evaluación para asegurar el calce correcto y la funcionalidad. Es frecuente observar la hiperextensión de la primera articulación metacarpofalángica en los pacientes hiperlaxos, con artritis y en profesionales como músicos (Wynn Parry 2004) y terapistas manuales (Bozentka 2002). Esto puede deberse a una disminución de la estabilidad de la primera articulación carpometacarpiana y/o de la articulación metacarpofalángica (Alter et al 2002), que posteriormente lleva a cambios degenerativos.
Butler & Svens (2005) presentaron una alternativa de una férula, basándose en la férula para dedo en cisne de Van Lede’s (2002), que restringe la extensión metacarpofalángica del pulgar (ver foto a la izquierda).
Hay muchas otras férulas a medida, como la de Galindo-Lim 2002, que permite la máxima funcionalidad en el uso de la mano, estabiliza la articulación metacarpofalángica del pulgar y no cruza el pliegue de la muñeca, y por ello permite casi el movimiento completo de la muñeca.