Hiperlaxitud: Problemas en las manos y principios para su tratamiento

(Fuente:  "Regional complications in joint hypermobility syndrome: The Hand". Autora: Katherine Butler, En el libro Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain. Eds.: RJ Keer & R Grahame.Churchill Livingstone, 2010. Traducción: Alejandra Guasp. Red Ehlers-Danlos Argentina, 25/07/2012)
 
El manejo de los síntomas es el factor clave en los pacientes con hiperlaxitud.
Inicialmente, el tratamiento se enfoca en disminuir el dolor de los episodios agudos mediante el reposo del área afectada. Con respecto a esto, el uso de ortesis/férulas es particularmente importante.
Con el tiempo, el tratamiento debe centrarse en la estabilidad articular, el fortalecimiento muscular, el re entrenamiento sensoriomotor para mejorar la propiocepción, y la educación del paciente en relación con el uso saludable de sus articulaciones (Warrington 2003).
 
La evaluación y el tratamiento de los síntomas y la disfunción de la mano debidos a la hiperlaxitud deberían considerarse en el contexto de la persona en su conjunto. Esto incluye la atención sobre las áreas del cuerpo que tienen síntomas, en particular los hombros y la columna cervical, así como la consideración del alineamiento postural y el estado general de salud. 

Protección articular y conservación de la energía

 Ya sea que la hiperlaxitud sea o no la causa primaria de los síntomas, los consejos sobre protección articular y las técnicas de conservación de energía siempre se le brindan a los pacientes con esta enfermedad. Hay ejercicios específicos y muchas maneras adaptadas de realizar las tareas que pueden ayudar y que pueden incorporarse fácilmente al estilo de vida del paciente.
 
Estos principios pueden emplearse para preservar las articulaciones del paciente y reducir los niveles de dolor. Son un “estilo de vida” que una vez que se aprende se convierte en una “reacción instintiva” y no en algo que complique la vida, y están diseñados para alentar la independencia. Estos principios se han modificado de los utilizados con los pacientes con artritis reumatoide.

Métodos de protección articular

1. Usar las articulaciones en una buena posición

Las articulaciones trabajan mejor en ciertas posiciones. Cuando se usan en la posición incorrecta, como por ejemplo al retorcer, se ejerce fuerza extra en la articulación, y los músculos son incapaces de trabajar, provocando eventualmente dolor y deformidad.

2. Evitar actividades que no permitan cambiar de posición de la mano

Cuando se permanece en la misma posición durante largo tiempo, los músculos se tornan rígidos y hacen que las articulaciones estén en una mala posición. Los músculos también se agotan rápidamente, y por ello la fuerza es asumida por las articulaciones y no por los propios músculos, provocando dolor y daños.

3. Respetar el dolor

Si el dolor continúa durante horas luego de que se ha dejado de hacer una actividad, esto significa que la actividad fue excesiva y que debería haberse cambiado o dejado de hacer antes.

4. Evitar los agarres rígidos o apretar objetos durante períodos largos

Apretar fuertemente objetos puede aumentar el dolor. Si se agarra algo que es pequeño o fino, se puede necesitar más potencia para sostenerlo y manipularlo. Algunos ejemplos de cómo disminuir la tensión en las articulaciones incluyen: 
  • Usar lápices/lapiceras más gruesos o con agarres anchos para escribir 
 
  • Al leer, apoyar los libros sobre una mesa o atril
 
  • Usar una tabla de picar con clavos, para asegurar los elementos que se cortan/pican

  • Usar esterillas/manteles debajo de los bowls para que no se deslicen. 
  • No retorcer las manos para secarlas 
  • Relajar las manos en forma regular durante actividades como el tejido o la escritura 
  • Colocar cubiertas acolchadas en los objetos o usar elementos especiales de agarre para evitar que resbalen 
  • Aumentar la capacidad de agarre en objetos resbalosos como lapiceras muy lisas o cepillos de dientes, usando cintas adhesivas (tipo Elastoplast o Coban
  • Muchos utensilios se han diseñado en forma ergonómica y pueden comprarse en tiendas (ver por ejemplo http://www.ciapat.org/es/catalogo).

 5. Evitar las actividades que podrían producir hiperextensión

 La fuerza realizada en algunas direcciones puede producir sobre estiramiento o hiperextensión de las articulaciones:
  • Usar las manos en posición plana siempre que sea posible, por ejemplo al quitar el polvo o pasar un trapo
  • Tratar de usar tazas livianas con asas grandes en lugar de tazas pequeñas, así la presión no se ejerce sobre uno o dos dedos solamente.

6. Usar una articulación grande o varias articulaciones

 Los músculos más fuertes protegen las articulaciones grandes, entonces es mejor usar esas articulaciones, siempre que sea posible, o tratar de esparcir la fuerza sobre varias articulaciones. 
  • Usar las palmas de las manos y no los dedos al levantar platos/vajilla 
  • Al levantarse de una silla, tratar de balancearse suavemente hacia adelante y usar los músculos de las piernas para ponerse de pie en lugar de hacer fuerza con los nudillos o las muñecas.
  • Cargar bolsas livianas y con correa cruzada por el hombro en lugar de cargarlas con las manos.
  • Usar los glúteos o las caderas para cerrar cajones o mover sillas livianas
  • Usar los antebrazos para cargar objetos pesados y no las manos. 

 Métodos para conservar la energía

1. Balancear descanso y actividad

  •  Es importante balancear el descanso y la actividad para permitir que las articulaciones descansen y se recuperen: detenerse antes de sentirse cansados o con dolor y evitar actividades que no puedan detener cuando lo necesiten.
  • Tratar de planear a futuro. Escribir una lista de actividades diarias o semanales y de tiempos de descanso. Pensar en lo que se necesita hacer, y espaciar las actividades más demandantes a lo largo del tiempo.
  • Actividades como usar la aspiradora, planchar o limpiar ventanas implican que se está haciendo el mismo movimiento muchísimas veces y manteniendo las manos en la mima posición por períodos largos. Deben tratar de hacerse por períodos cortos, o de ser posible, que otras personas hagan esas tareas. 

2. Organizar y arreglar el espacio

  • Preparar las áreas de trabajo de manera tal que todo lo que se necesite para una actividad esté cerca.
  • Guardar los elementos que se usan a menudo en lugares que sean fáciles de alcanzar y mantener las cosas en contenedores pequeños, en lugar de contenedores grandes -y pesados.

 3. Dejar de hacer ciertas actividades o parte de ellas

  • Usar ropa que sea fácil de cuidar, sacar y poner
  • Hacer la cama de un lado, y luego del otro.
  • Remojar la vajilla antes de lavarla para no tener que refregar, y dejarla secar sola.
  • Alcanzar los objetos con elementos de ayuda (por ejemplo, ganchos con mango)
  • Siempre que sea posible, pedir ayuda para realizar las actividades 

4. Reducir la cantidad de peso que se carga con las articulaciones

  • Considerar usar “changuitos” (bolsas con ruedas) para no cargar bolsas con las manos
  • Deslizar las ollas para moverlas siempre que sea posible y usar una canasta de metal o una espumadera para escurrir vegetales
  • Al comprar nuevos elementos/utensilios, asegurarse de que sean livianos.
  • Usar soportes reclinables para las teteras/pavas, y llenarlas con un jarro/recipiente liviano y pequeño, para evitar levantarlas
 

5. Usar equipamiento que reduzca el esfuerzo

Los lavavajilas, las heladeras libres de escarcha y las procesadoras de alimentos ahorran energía y esfuerzo, y los cuchillos y otros elementos bien afilados permiten hacer menos presión y aplicar menos fuerza. 

Ejercicios de fortalecimiento

Los pacientes pueden beneficiarse mucho con un programa de rehabilitación para mejorar el control muscular, la fuerza muscular (Wynn Parry 2003) y la resistencia (Wynn Parry 2000). Inicialmente, los ejercicios de estabilización incluyen la contracción isométrica de los músculos en el rango libre de dolor, para estimular la co-contracción de los músculos que rodean las articulaciones.
 
Incluir los elementos de trabajo puede ser una progresión útil para desarrollar fuerza isométrica y conciencia propioceptiva, manteniendo la posición articular neutral, mientras se sostienen los elementos en cuestión  (ej,, una lapicera, o elementos como un arco de violín o un clarinete) (Warrington 2003), y se realizan tareas funcionales. Luego, los ejercicios pueden ir progresando para incluir el fortalecimiento concéntrico y excéntrico (*).
(*) Contracción concéntrica: ocurre cuando un músculo desarrolla una tensión suficiente para superar una resistencia, de forma tal que este se acorta y moviliza una parte del cuerpo venciendo dicha resistencia. Un claro ejemplo es cuando llevamos un vaso de agua a la boca para beber, existe acortamiento muscular concéntrico ya que los puntos de inserción de los músculos se juntan, se acortan o se contraen.
Contracción excéntrica: se da cuando una resistencia dada es mayor que la tensión ejercida por un músculo determinado, de forma que este se alarga. Se dice que dicho músculo ejerce una contracción excéntrica, cuando el músculo desarrolla tensión alargándose, es decir extendiendo su longitud adoptando una forma más alargada.  
Los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano a menudo se ven fuertemente estresados en un intento por compensar la inestabilidad articular (Brandfonbrener 1990).
Los ejercicios terapéuticos con masilla pueden ser útiles para el fortalecimiento muscular específico y a su vez para la estabilidad articular. La fuerza muscular intrínseca es muy importante y, dado que estos músculos se fatigan rápidamente, se recomiendan las sesiones de ejercicios cortas y libres de dolor (Davis & Rogers 1998). Es imperativo que los ejercicios se realicen con las articulaciones levemente flexionadas, en lugar de colapsando en posiciones hiperlaxas. Se recomienda el uso de bandas de goma graduadas para ayudar con el fortalecimiento en los músculos interóseos y los lumbricales de las manos (Wynn Parry 1998). Las ganancias en fuerza son menores en los pacientes hiperlaxos, posiblemente debido a alteraciones en los procesos fisiológicos neuromusculares centrales y periféricos. Por ello puede llevar meses mejorar la estabilidad y la fuerza para mejorar lo suficiente como para que el paciente sea capaz de realizar tareas en forma modificada y de este modo a menudo es necesario retomar gradualmente el desempeño de la tareas (Simmonds & Keer 2007). Puede ser necesario anotar los tiempos de reentrenamiento para monitorear los síntomas y el tiempo tolerable para el desempeño de las tareas. Los ejercicios deben continuarse hasta que se obtiene la suficiente fuerza muscular para que se pueda mantener una posición articular neutral mientras se realizan tareas determinadas.

Reentrenamiento de la propiocepción

Los ejercicios de propiocepción y re entrenamiento, como los ejercicios de golpeteo (tappping) y los ejercicios con pesas en una posición neutral deberían realizarse primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Luego de varios meses de realizar ejercicios de fortalecimiento los síntomas pueden mejorar y es frecuente detectar una mejora en la dureza (tautness) de los ligamentos en las pruebas de traslación articular. Es alentador para el paciente hiperlaxo que su disfunción biomecánica puede mejorar. Pueden envolverse productos como las cintas 3M™ Coban™ alrededor de una lapicera, el arco de un instrumento de cuerdas, el palillo de un tambor o directamente sobre los dedos para ayudar a mantener la cantidad apropiada de presión aplicada al sostener estos elementos, y a su vez facilitar un aumento de la conciencia propioceptiva. Esto puede llevar a disminuir a cantidad de energía muscular aplicada para realizar las tareas y por ello pueden reducirse de manera importante los niveles de fatiga y dolor.
 
La investigación realizada por Lowell & colabs. (2003) encontró que 3M™ Coban™ era efectiva en la disminución del edema en manos quemadas con injertos de piel, y contribuyó a mejorar el funcionamiento de la mano, el rango de movimiento y los niveles de fuerza sin impacto en la movilidad de la mano, la fuerza del agarre o el funcionamiento.
 
El uso de almohadillas acolchadas, como los capuchones de lycra o silicona (por ej. los de la empresa Silipos) pueden ayudar con el reentrenamiento propioceptivo al realizar tareas como tocar instrumentos musicales
 
 

Férulas/Ortesis

 Las férulas son un elemento útil para darle soporte a las articulaciones en una posición neutral, para ayudar a disminuir la tensión en las articulaciones y permitir realizar actividades sin dolor. También están pensadas para re entrenar la conciencia propioceptiva.
Brandfonbrener (2003) comenta que el uso de férulas en forma de anillos (anillos de Murphy) en los músicos con inestabilidad en los dedos producida por laxitud ligamentaria ayuda a evitar la hiperextensión, pero también ayuda a re entrenar la propiocepción, sobre la posición de los dedos.
Puede ser necesario utilizarlos durante un cierto tiempo con una reducción gradual en su uso a medida que aumenta la fuerza y disminuyen los síntomas. Existe una amplia variedad de férulas que pueden fabricarse individualmente para cada paciente y puede ser adecuado tener más de una durante el día, dependiendo de la actividad a realizar, y una diferente para dormir.
Los soportes pueden incluir férulas de termoplástico liviano, ortesis de neoprene, muñequeras, capuchones de lycra o de Coban™ para los dedos.
 
También existen muchas férulas prefabricadas que requieren de una evaluación para asegurar el calce correcto y la funcionalidad. Es frecuente observar la hiperextensión de la primera articulación metacarpofalángica en los pacientes hiperlaxos, con artritis y en profesionales como músicos (Wynn Parry 2004) y terapistas manuales (Bozentka 2002). Esto puede deberse a una disminución de la estabilidad de la primera articulación carpometacarpiana y/o de la articulación metacarpofalángica (Alter et al 2002), que posteriormente lleva a cambios degenerativos.
Butler & Svens (2005) presentaron una alternativa de una férula, basándose en la férula para dedo en cisne de Van Lede’s (2002), que restringe la extensión metacarpofalángica del pulgar (ver foto a la izquierda).
Hay muchas otras férulas a medida, como la de Galindo-Lim 2002, que permite la máxima funcionalidad en el uso de la mano, estabiliza la articulación metacarpofalángica del pulgar y no cruza el pliegue de la muñeca, y por ello permite casi el movimiento completo de la muñeca.

Referencias:

  • Warrington J: Hand Therapy for the musician: instrument-focused rehabilitation, Hand Clinics The Musician’s Hand 19(2):287–301, 2003.
  • Wynn Parry CB: Specific Conditions. In Winspur I, Wynn Parry CB, editors: The Musician’s Hand:
  • A Clinical Guide, London, 1998, Martin Dunitz, pp 53–76.
  • Wynn Parry CB: Clinical approaches. In Tubiana R, Amadio P, editors: Medical Problems of theInstrumentalist Musician, London, 2000, Martin Dunitz, pp 203–218.
  • Wynn Parry CB: Prevention of musician’s hand problems, Hand Clin 19(2):317–324, 2003.
  • Wynn Parry CB: Managing the physical demands of musical performance. In Williamon A, editor: Musical Excellence Strategies and techniques to enhance performance, Oxford, 2004, Oxford University Press, pp 41–60.
  • Brandfonbrener AG: The epidemiology and prevention of hand and wrist injuries in performing artists, Hand Clin 6(3):365–377, 1990.
  • Brandfonbrener AG: Musculoskeletal problems of instrumental musicians, Hand Clinics: The Musician’s Hand 19:231–239, 2003.
  • Davis AT, Rogers G: The physical therapist’s contribution. In Winspur I, Wynn Parry CB, editors: The Musician’s Hand: A Clinical Guide, London, 1998,
  • Simmonds JV, Keer RJ: Hypermobility and the hypermobility syndrome, Man Ther 12:298–309, 2007.
  • Lowell M, Pirc P, Ward R, et al: Effect of 3M™ Coban™ Self-Adherent Wraps on Edema and Function of the Burned Hand: A Case Study, J Burn Care Rehabil 253–258, 2003.
  • Bozentka DJ: Pathogenesis of osteoarthritis. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, et al, editors: Evaluation of the Hand and Upper Extremity, ed 5, St Louis, 2002, Mosby, pp 1637–1645.
  • Alter S, Feldon P, Terrono AL: Pathomechanics of deformities in the arthritic hand and wrist. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, et al, editors: Evaluation of the Hand and Upper Extremity, ed 5, St Louis, 2002, Mosby, pp 1545–1554.
  • Butler K, Svens B: A functional thumb metacarpal extension blocking splint, J Hand Ther 18(3):375–377, 2005.
  • Van Lede P: Minimalistic splint design: a rationale told in a personal style, J Hand Ther 15:192–201, 2002.
  • Galindo A, Lim SA: Metacarpophalangeal joint stabilisation splint, Journal of Hand Therapy Practice Forum 83–84, 2002.