Los pies cuando no tenés problemas de salud

Incluso cuando no tenés problemas de salud, el pie es una estructura muy complicada. Tiene 26 huesos, más de 30 articulaciones pequeñas, y más de 100 músculos, tendones y ligamentos, que deben trabajar juntos para que el pie funcione adecuadamente. El pie también tiene que asumir varios roles en diferentes momentos en el ciclo de la marcha; tiene que ser móvil para absorber el impacto al apoyarse, pero también tiene que ser rígido y eficiente al apoyarse para dar el siguiente paso. El ritmo de estos movimientos también es sumamente importante, y hay muchísimas cosas que pueden salir mal, especialmente cuando las articulaciones son más o menos móviles que lo normal.

El pie está expuesto a un enorme estrés. Durante la caminata normal, las fuerzas en el pie pueden ser un tercio mayores que al estar de pie, y esto puede aumentar aún más al correr, dando como resultado fuerzas equivalentes a 3-4 veces el peso del cuerpo. Como damos más de un millón de pasos por año, no es sorprendente que las molestias y los dolores mecánicos sean frecuentes en los pies.

Características únicas de los pies en el SED

Mientras que existe una buena cuota de sabiduría popular sobre los pies y sus problemas relacionados en el SED, es justo decir que es relativamente poco lo que está apoyado por la ciencia. Pensamos que en la gente con articulaciones hiperlaxas, algunos de los sutiles mecanismos del ritmo están alterados, y que esto resulta en cambios en la manera en que los grupos de articulaciones trabajan juntos.

Muchas personas con formas hiperlaxas del SED tienen disminuido el arco del pie o pies planos, pero este hallazgo no es universal y no se ha comprendido completamente. Paradójicamente, en algunas personas con presentaciones similares a las del Síndrome de Marfan, el tipo de pie a veces puede ubicarse en el otro extremo, resultando en un arco elevado, que es excesivamente rígido.

Se deba o no específicamente a cambios en la movilidad articular, sabemos que los problemas en el funcionamiento interno del pie pueden aumentar el estrés en las articulaciones y los tejidos blandos (los músculos, tendones y ligamentos), que mantienen todo unido. Además de las consecuencias directas de la alteración en el funcionamiento articular, existen otras varias características que pueden producir problemas en los pies, pero que son secundarias al problema subyacente. Estas incluyen callosidades sobre las prominencias expuestas, contracturas de los tendones (por ejemplo, produciendo una forma de martillo en los dedos de los pies) y problemas con el tejido cicatricial.

Mientras que varias de las características mencionadas han sido notadas, pero nunca evaluadas formalmente, mediante la investigación científica se han establecido unos pocos hechos.

Para comenzar, sabemos que se ha registrado que la hiperlaxitud del tobillo y el pie afecta a 2/3 o más de los adultos con SED Hiperlaxitud. También sabemos que en comparación con la población sana, las personas con articulaciones hiperlaxas, producidas por el SED o por hiperlaxitud “benigna” (no asociada a una enfermedad) registran:

• Una salud general y una calidad de vida notablemente menores
• Mayor dolor en las extremidades inferiores
• Mayor discapacidad en las extremidades inferiores
• Una tendencia a que esté involucradas múltiples articulaciones, estando más afectadas las extremidades inferiores que las superiores

Manifestaciones del SED en los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos

Las dolencias más frecuentes en los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos tienden a ser muchas de las que vemos en la población sana, y se clasifican vagamente como problemas por “sobreuso”. En este contexto, el sobreuso no quiere decir demasiada actividad en conjunto, sino más bien el sobreuso de un tejido o estructura específica a punto tal que se lesiona.

Los problemas más frecuentes por “sobreuso” en el pie y el tobillo son el daño en un tendón o en su vaina protectora, “esguinces y distensiones” de los músculos y ligamentos alrededor de las articulaciones, y problemas específicos en el talón (muy frecuentemente, fascitis plantar).

Hay una regla general que usan muchos profesionales de la salud, de que la gente con articulaciones hiperlaxas tiene mayormente el mismo tipo de problemas de sobreuso que sus pares sanos, pero con mucha mayor frecuencia y severidad. Esta es una generalización excesiva que ha tenido ciertas críticas, pero sin embargo es una manera útil de entender los tipos de problemas que pueden encontrarse en las personas con SED.

El daño en un tendón o en su vaina puede producirse cuando las estructuras están excesivamente estresadas por una parte adyacente que no funciona adecuadamente.

En primera instancia, la vaina del tendón se puede inflamar, produciendo dolor y rigidez. Esto a menudo puede tratarse tomando antiinflamatorios suaves como el ibuprofeno, o con el uso de terapias caseras (por ejemplo, frío), como se describirá más adelante.

Si el estrés continúa durante un período largo, puede involucrarse el cuerpo del tendón, y esto requiere de la intervención del profesional de la salud adecuado (ver más adelante).

Las técnicas por imágenes modernas, como el ultrasonido, nos permiten mirar dentro de los tendones y nos han ayudado a entender y tratar mucho mejor estos problemas. Los esguinces y las distensiones generalmente se producen cuando una articulación (o una parte de la pierna) se mueve rápidamente hasta cerca del extremo de su rango estable de movimiento. En las personas sanas, el mecanismo es el mismo en un esguince o una distensión, pero estos son buenos ejemplos en los que la gente con SED puede tener lesiones en forma más frecuente o severa de lo usual.

Finalmente, el dolor en el talón es tan frecuente que amerita una mención especial.

El tipo más común de dolor en el talón es la llamada fascitis plantar, que es el daño en la fascia plantar, una banda fibrosa grande que ayuda a mantener el arco del pie. También hay otras causas, pero están fuera del alcance de esta nota.

La fascitis plantar/dolor en el talón generalmente se siente como dolor en la parte interior del talón; típicamente empeora al ponerse de pie a la mañana, o luego de un período sentado durante el día.

La fascitis plantar se resuelve sin tratamiento en muchas personas, pero en otras puede persistir durante algunos años y ser muy resistente al tratamiento. En los estadios tempranos, vale la pena probar remedios hogareños, pero cuando los problemas en el talón persisten, es necesario consultar con un médico, fisioterapeuta o podiatra.

Una pregunta frecuente que nos hacen es sobre los juanetes y los dedos en martillo.

En el juanete, el dedo pulgar se tuerce de su alineamiento normal y a veces esto se acompaña del desarrollo de un nódulo debido al endurecimiento de los tendones.

El dedo en martillo no es demasiado problemático en sí mismo, pero puede crear puntos de presión en las puntas de los dedos o debajo de la base del pie, que pueden producir malestar.

Tanto los juanetes como los dedos en martillo son producidos por problemas en la mecánica interna del pie, combinados con los efectos deformantes de los zapatos, para crear las fuerzas que hacen que estos cambios perduren.

Obviamente, con el tiempo, el estrés y las distensiones pueden aumentar, produciendo daños permanentes en las articulaciones. Las personas con articulaciones hiperlaxas pueden ver que las articulaciones en sí mismas son molestas, pero esto no necesariamente es un signo de daño permanente o de artritis.

Si no hay daño permanente, el ejercicio y las plantillas pueden ayudar a proteger las articulaciones del pie, y esto se discutirá más adelante.

Existe debate sobre el rol de la hiperlaxitud como causa de o incluso como protección contra la artritis. Existe cierta evidencia de que tener movilidad articular extra de hecho puede reducir el riesgo de artritis en articulaciones como las de las muñecas y las manos, aunque el riesgo puede aumentar en otras, como las rodillas. No existen buenos datos científicos sobre los efectos en las articulaciones de los pies. La artritis puede producirse en cualquiera de las articulaciones de los pies, pero los sitios más frecuentes con: el tobillo luego de uno o más esguinces; la base del dedo pulgar según se indicó anteriormente; o con menor frecuencia, en las articulaciones de la parte media del pie. A la fecha, el daño artrítico es irreversible, y por ello las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas personas encontrarán alivio con ciertos tipos de calzado, con férulas o plantillas que actúan sobre la articulación afectada, o con medicamentos antiinflamatorios.

Sin embargo, cuando hay una artritis franca, generalmente habrá cierto malestar en aumento y mientras que “siempre puede hacerse algo”, esto puede no eliminar por completo todos los síntomas.

Problemas frecuentes en el pie sano

En los servicios de cuidado de la salud de los pies, los pilares del tratamiento son el cuidado de las uñas, la reducción de las callosidades, el consejo sobre y la provisión del calzado adecuado. Los podiatras y los podólogos también les brindarán consejo a los pacientes para alentarlos a automanejar los problemas simples en sus pies.

Problemas en las uñas

Las anormalidades en las uñas se ven frecuentemente en la práctica clínica, aunque no se ha realizado ningún estudio específico en los pacientes con SED.

Las dificultades con el uso de las manos, junto con el dolor en las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores hace difícil para el paciente con SED alcanzar y cortar las uñas de los dedos de los pies.

El corte incorrecto de las uñas puede llevar al desarrollo de infecciones en la base de la uña y al crecimiento hacia adentro (“uñas encarnadas”); en esos casos, se les aconseja a los pacientes que busquen la ayuda de un podiatra o podólogo. Nosotros les recomendamos a estos pacientes que corten sus uñas en forma recta, limándolas luego, y evitando cortar o escarbar los costados de las uñas.

Verrugas plantares

Las verrugas se producen por variantes del papilomavirus, que mucha gente puede llevar en la superficie de su piel. No produce ningún daño, a menos que penetre en la piel, donde puede producir una verruga. Es muy probable que esto suceda si la superficie de tu piel está dañada, con pequeñas grietas. La mayoría de la gente cree que las verrugas se contagian en los vestuarios o en las piscinas y en sus alrededores, pero solo un estudio científico ha demostrado que la gente que asiste regularmente a piscinas tiene una mayor probabilidad de tener verrugas. Otros estudios no han mostrado ninguna relación.

Existen varios tratamientos para las verrugas, aunque la evidencia clínica disponible sobre su efectividad es bastante escasa, y muy a menudo las verrugas desaparecen por sí solas.

En los pacientes con SED, cuya piel es particularmente frágil, podríamos recomendar que eviten los tratamientos basados en ácidos y la crioterapia, dados los riesgos de demoras en la cicatrización y de infección. En cambio, podría ser beneficioso aplicar aceite del árbol de té con aceite de limón, aunque nuevamente, la evidencia a favor es escasa.

Callos

La prevalencia de callos (piel dura) en pacientes con SED es desconocida. Las fuerzas de compresión y de cizallamiento que actúan sobre la piel pueden llevar a la formación de callos, y la presencia de cicatrices de cirugías también aumentarán las probabilidades de que una persona con SED desarrolle callosidades dolorosas.

Generalmente los callos se tornan problemáticos solo cuando se vuelven gruesos y limitan la elasticidad de la piel, y esto generalmente empeora cuando se desarrolla un pequeño callo (“callo en forma de grano”) dentro de otro. El tratamiento de los callos puede ser realizado por un podiatra/podólogo, pero es esperable que vuelvan a crecer en el lapso de 1 a 6 semanas, haciendo necesario un cuidado continuado. Para limitar el recrecimiento de los callos pueden utilizarse emolientes, que ablandan la piel, y puede aliviarse la carga en esa zona. El alivio de la carga puede realizarse mediante el uso de plantillas, para redistribuir las fuerzas, simplemente acolchando las plantillas que trae el calzado.

Infecciones fúngicas (“Tinea pedis”)

También conocido como “pie de atleta”, puede ser frecuente en los pacientes con SED que tienen defomidades importantes en la parte delantera del pie.

Cuando los dedos se deforman y es muy difícil separarlos y secarlos entre ellos luego de ducharse/bañarse, o en climas particularmente húmedos y cálidos, las infecciones fúngicas pueden desarrollarse en este ambiente cálido y húmedo ideal. Los antifúngicos en aerosol pueden comprarse en las farmacias y se ha demostrado que son útiles. Nosotros recomendamos evitar el uso de productos en polvo o crema entre los dedos, ya que pueden contribuir y causar la recurencia de infecciones. Siempre es mejor la prevención, y la aplicación diaria de alcohol isopropílico en la piel entre los dedos con un trozo de algodón puede evitar la acumulación de humedad en la piel y es ideal en esta situación.

Demoras en la cicatrización

La cicatrización anormal de las heridas es una característica típica del SED; puede exacerbarse con la naturaleza de carga del pie, particularmente si existe una herida en la parte inferior del pie. Si una persona con SED tiene una herida, el área puede necesitar un alivio en la carga, por ejemplo con una bota ortopédica, durante un tiempo mayor, para permitir que la zona cicatrice por completo. El nuevo tejido cicatricial que se forma necesitará ser tratado con precaución, lo que incluye protegerlo de los traumas reiterados (ver más abajo) y humedecer el área en forma diaria.

Auto cuidado

En esta era de aumento en el empoderamiento de los pacientes, los programas de educación se han vuelto más comunes. Las personas pueden manejar personalmente muchos problemas en sus pies, con el consejo y el apoyo adecuado. Los folletos y los recursos online están cada vez más disponibles para varias enfermedades y a menudo es posible obtener consejo del cirujano o el podiatra. Cuando es seguro y adecuado, el auto cuidado y el empoderamiento personal resultan en una mejora en la salud.

Calzado

Las elecciones sensatas de calzado son de extrema importancia, y los cambios simples pueden lograr una diferencia significativa para muchas personas con hiperlaxitud.

Los tobillos inestables y los pies hiperflexibles pueden beneficiarse con un mejor control brindado por el calzado, y el impacto en las articulaciones y los tejidos blandos con sobrecarga puede disminuirse en forma importante mediante el uso sensato de materiales que absorban y amortigüen el impacto.

En esencia, las características del calzado ideal se observan en los tipos de zapatillas más firmes disponibles en el mercado. Un contrafuerte robusto brinda estabilidad, una capellada y un ajuste fuertes brindan control en la parte media del pie, y éstos combinados con una suela acolchada son ideales.

Muchas de las zapatillas ahora vienen en colores que pueden ajustarse al lugar de trabajo y a ambientes en los que las zapatillas no serían adecuadas; la consideración de todas estas características será útil incluso si es necesario utilizar calzado de tipo más convencional.

Medias

Las medias pueden utilizarse para proteger las articulaciones deformadas y los tejidos (piel) que tienen riesgo de dañarse, de la misma forma que lo hace el calzado.

Los productos con almohadillas de siliconas (ejemplo, marca “Silipos”) pueden conseguirse en forma de medias o parches protectores para áreas como las puntas de los dedos, la planta del pie o el área del talón. Son fáciles de poner, reusables, y pueden lavarse. Brindan protección adicional en áreas frágiles o en áreas que han cicatrizado recientemente, y también brindan amortiguación en áreas dolorosas que están bajo presión por deformidad.

Higiene

Las limitaciones en el movimiento en pacientes que han desarrollado artritis con su SED puede hacer difícil el manejo del cuidado de sus pies, lo que incluye la higiene básica. Lavarse los pies y cambiarse las medias diariamente ayudará a mejorar la higiene de los pies, como también humedecer áreas en las que la piel esté muy seca con alcohol isopropílico entre los dedos de los pies.

Cuidado de los pies

Plantillas

Las ortesis más simples para los pies son plantillas que se usan en el calzado, que están diseñadas para limitar el movimiento articular excesivo o para producir efectos funcionales específicos. Pueden estar hechas a medida o comprarse en modelos estándar, en farmacias o tiendas de deporte. Algunas personas con pies o articulaciones de los tobillos hiperlaxas obtendrán beneficios del control funcional que brindan las plantillas, aunque éstas no son una panacea para todos los problemas en los pies.

Las ortesis funcionales recomendadas más ampliamente combinan tres características clave: una forma contorneada, un refuerzo en el talón y una o más cuñas para influenciar la posición de las articulaciones.

Las plantillas estándar para los pies pueden comprarse sin receta a precios que son accesibles para muchas personas. Las plantillas personalizadas pueden ser necesarias para inestabilidades importantes o para problemas más complejos, y pueden conseguirse mediante la consulta con un profesional de la salud adecuado. Estas generalmente tendrán un refuerzo más importante en el talón y cuñas más pronunciadas.

Las consultas especializadas son caras y por eso vale la pena verificar primero si el profesional que vas a consultar está familiarizado con el SED y con las sutilezas de los problemas que pueden aparecer, y en segundo lugar, vale la pena cuáles son las diferentes opciones de tratamiento. No obstante, es fundamental que las ortesis para los pies de las personas con SED se receten junto con terapias físicas (por ejemplo, fortalecimiento u otris) como se señalará más adelante. Si se usan en forma aislada pueden tener muy poco efecto.

Ortesis

Las ortesis para el tobillo y la parte posterior del pie se recomiendan frecuentemente en los pacientes con SED que tienen tendencia a las dislocaciones, para limitar el exceso de movimiento, particularmente la inversión y eversión excesivas (el giro del talón hacia adentro o hacia afuera al caminar).

Las ortesis pueden comprarse en ortopedias o en departamentos de podiatría, por indicación de tu médico clínico, reumatólogo, fisioterapeuta o terapista ocupacional. Las ortesis también están disponibles en tiendas deportivas; sin embargo es improbable que tengan suficiente soporte para alguien con SED, particularmente si las articulaciones son muy inestables o tienen una mala alineación.

Las ortesis, al igual que las plantillas, no deberían utilizarse solas. Es importante que estos dispositivos externos se usen junto con ejercicios de fortalecimiento (ver más abajo); de otro modo, es probable que las articulaciones y los tejidos blandos se vuelvan incluso más inestables una vez que se retira el dispositivo.

Ejercicios de fortalecimiento

En general, los beneficios de mejorar la estabilidad articular son bien reconocidos en el tratamiento de la hiperlaxitud por cualquier causa.

Para el “centro” del cuerpo muchas personas encuentran útiles las técnicas de tipo Pilates, especialmente cuando se combinan con ejercicios específicos.

Los ejercicios para los pies son relativamente limitados, dadas las grandes fuerzas que actúan sobre el pie y el tamaño pequeño de los músculos locales. No obstante, el acondicionamiento de los músculos bajo cargas naturales puede ayudar en parte, siempre y cuando los ejercicios no causen molestias innecesarias.

Se recomienda caminar descalzo, siempre y cuando sea seguro y cómodo, y los ejercicios que involucran ponerse en puntas de pie en forma reiterada pueden ayudar a fortalecer los músculos pequeños del pie.

Ejercicios de estiramiento

Muchas personas piensan que el estiramiento y las articulaciones hiperlaxas no van bien juntos, pero está la paradoja de que las articulaciones hiperlaxas pueden ocasionar rigidez excesiva en los músculos adyacentes y sobrecompensación en los tendones. E

l estiramiento controlado de las pantorillas, los isquiotibiales y del área del arco pueden ser útiles si se realizan cuidadosamente.

Si los ejercicios de estiramiento producen dolor o malestar, entonces el ejercicio debería realizarse, o modificarse, bajo la supervisión de un profesional de la salud familiarizado con las complejidades del SED.

Algunos ejercicios potencialmente útiles son: estiramientos de los gemelos y de los músculos del arco del pie, inclinándose contra una pared con los pies apoyados en el piso, o apoyar las puntas de los pies en un escalón bajo, presionando los talones hacia abajo. Estos estiramientos pueden combinarse con ejercicios de flexibilidad sin carga (ejemplos: hacer círculos con los pies, separar los dedos de los pies, agarrar objetos pequeños con los dedos de los pies).

Sentido de la posición de las articulaciones

Sabemos que el sentido de la posición articular puede estar reducido en algunas personas con articulaciones hiperlaxas. Se desconoce la causa precisa, pero podría provenir de la laxitud o el daño en las cápsulas articulares. Mejorar el sentido de la posición articular puede tener un impacto positivo en la estabilidad en articulaciones como la del tobillo.

Pararse en puntas de pie es una manera sencilla de (re) entrenar el sentido de la posición articular, comenzando con cargar el peso del cuerpo en ambos pies simultáneamente y parándose en puntas de pie durante 30 segundos, realizando 5-6 repeticiones. Si es seguro y apropiado, pueden aumentarse las repeticiones, y en última instancia cargar el peso del cuerpo en una sola pierna en forma alternada.

Cirugías

A muchas personas con problemas en los huesos, articulaciones y músculos les pueden ofrecer, o ellas mismas pueden considerar, los tratamientos quirúrgicos. Mientras que algunos procedimientos quirúrgicos en los pies (por ej., para remover juanetes, o para fijar tendones dañados) pueden ser adecuados, hay algunas cuestiones específicas que las personas con SED deberían tener en mente.

Muchas cirugías en los pies hoy en día se realizan bajo anestesia local, que sabemos a veces es menos efectiva en las personas con SED. La piel frágil puede hacer difícil que el cirujano logre una buena cicatriz luego de la cirugía; incluso si la cicatriz inicialmente se cierra bien, los puntos de sutura pueden soltarse luego. Esto es particularmente problemático en estructuras como la del pie, en las que la carga hace que la piel se estire más que en otras partes del cuerpo. Dependiendo de las condiciones de la piel, la cicatrización (y por ello el período en el que debe evitarse la carga sobre el pie) podría extenderse semanas luego de una cirugía.

Resumen

El pie es muy complejo, y por ello hay muchas cosas que pueden salir mal en las personas con enfermedades sistémicas como el SED. Existe evidencia de que la gente con SED tiene más problemas en los pies que el resto de la población, pero es importante que muchos de estos problemas responderán muy bien a un mejor calzado, o a programas de auto cuidado basados en ejercicios y actividades escalonadas. Las plantillas pueden ayudar a estabilizar las articulaciones de los pies, pero deberían utilizarse junto con ejercicios, cambios en el calzado, etc.

Si tenés problemas en los pies y pensás que pueden ser consecuencia directa de tu SED, deberías consultar con un profesional de la salud, que podrá aconsejarte sobre qué podés hacer en forma segura para ayudarte, y debería orientarte sobre cualquier tratamiento extra que pudieras necesitar.

Información relacionada:

• Los pies y el Síndrome de Hiperlaxitud