Los pies y el Síndrome de Hiperlaxitud
(Fuente: sitio web de la HMSA, Asociación de Síndrome de Hiperlaxitud del Reino Unido. Traducción: Alejandra Guasp, Red Ehlers-Danlos Argentina)
Muchas personas con Síndrome de Hiperlaxitud tienen dolores en los pies.
El estudio, subvencionado por la Arthritis Research Campaign, y dirigido por el podiatra Anthony Redmond y por el Profesor Howard Bird, utiliza elementos de análisis de la marcha para explorar el funcionamiento de las piernas y los pies de las personas con Síndrome de Hiperlaxitud.
Las personas con hiperlaxitud ligamentaria tienen varios síntomas en sus piernas y pies. Los sitios más comunes de dolencias y dolores en las extremidades inferiores son las articulaciones de las rodillas, pies y caderas. Otras características comunes son los dolores musculares y los calambres, y la tendencia a cansarse más rápidamente.
Antecedentes
El Síndrome de Hiperlaxitud es un síndrome difícil de definir en forma precisa. El grado de movilidad extra puede variar enormemente entre las diferentes articulaciones en una misma persona, y por ello el exceso de movimiento en algunas articulaciones no siempre significa movimiento excesivo en otra.
Las escalas de medición como la de Beighton son tan solo indicadores generales. Es bastante común ver personas con puntajes altos en esta escala, que tienen movimiento limitado en algunas articulaciones, e inversamente, también puede haber personas con hiperlaxitud obvia en ciertas articulaciones (como por ejemplo las de los pies) pero que tienen puntajes totales relativamente bajos en la Escala de Beighton.
Estos factores se combinan, resultando en que sea difícil estudiar el Síndrome de Hiperlaxitud desde el punto de vista científico.
Como consecuencia de esto, no hay muchos datos científicos exactos sobre las causas de dolor mecánico asociado a la hiperlaxitud, y hay menos evidencia aún sobre los abordajes terapéuticos que podrían utilizarse.
Este resumen está basado en la evidencia y suplementado por la experiencia a lo largo de varios años:
Los efectos del Síndrome de Hiperlaxitud
Sabemos que la hiperlaxitud del tobillo y el pie son comunes entre la gente con Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), y que los síntomas en las extremidades inferiores son muy comunes. Pensamos que entre la mitad y ¾ de las personas con SHA tienen algunos síntomas en sus extremidades inferiores en algún momento, y la mayoría de ellos son en las rodillas y/o los tobillos.
El impacto de los problemas y dolores en las personas con SHA pueden ser importantes. Los síntomas asociados con el SHA pueden ser continuos, pero con mayor frecuencia van y vienen, lo que hace difícil precisarlos.
En algunas personas, los dolores se mueven de una articulación a otra con el tiempo, y el hecho de que los dolores vayan y vengan y se muevan a distintas partes del cuerpo, implica que a veces puede ser difícil obtener un diagnóstico.
Esto indudablemente contribuye a la frustración que sienten muchas personas con SHA, cuando ven que sus síntomas no nos tomados en serio por los médicos.
Sabemos, sin embargo, que más de la mitad de los pacientes con SHA se consideran a sí mismos genuinamente enfermos debido a sus síntomas articulares, y que el SHA contribuye a aumentar el ausentismo en el trabajo.
Además de los efectos inmediatos de los dolores, las personas a menudo están preocupadas por los potenciales problemas a largo plazo, como el aumento de las lesiones y el desgaste en las articulaciones.
El Síndrome de Hiperlaxitud y los pies
Los pies son estructuras muy complejas. Cada uno contiene 26 huesos y 35 articulaciones pequeñas, y más de 100 tendones, ligamentos, nervios y vasos sanguíneos. Cuando estos componentes trabajan en conjunto, el pie puede alternar entre ser flexible para adaptarse a terreno desparejo, y ser rígido para brindar una palanca eficiente entre el cuerpo y el suelo.Los movimientos anormales o excesivos del pie interfieren con estos mecanismos, y pueden producirse incluso en la población general.
Para la población que no tiene SHA hemos comprendido algunos de los mecanismos que contribuyen a los dolores mecánicos en los pies, pero estamos lejos de comprender específicamente lo que ocurre en las personas con SHA.
Hay una clara conexión entre la hiperlaxitud generalizada y el aumento del dolor en los pies, y también entre la hiperlaxitud generalizada y un peor estado de salud. Esto nos dice que realmente hay una relación entre el SHA y el dolor, pero es frustrante que todavía no estén claros los mecanismos precisos para que esto ocurra.
El problema funcional más común es la pronación excesiva de los pies, a veces conocido como pie plano. Algunos médicos en el pasado habían sugerido que el pie plano era casi universal en las personas con SHA, y hemos dado por sentado durante mucho tiempo que el pie plano es la causa más importante de dolor de pies en las personas con SHA.
Recientemente, estudios más científicos están indicando que la hiperlaxitud de los pies en el SHA podría ser levemente diferente de la que se presenta en la población general.
En el pie normal hay un mecanismo sutil de bloqueo y desbloqueo, que permite que éste se comporte tanto como un adaptador móvil al terreno desparejo, y como una palanca eficiente durante la caminata normal.
En general (es decir, en la población que no es hiperlaxa), un daño en el mecanismo de bloqueo/desbloqueo puede producir problemas, y se ha asumido que el mismo daño también causaba problemas en los pies en las personas con SHA.
Los nuevos datos científicos sugieren que, de hecho, el funcionamiento de los pies es casi único en las personas con hiperlaxitud generalizada extrema, y ahora pensamos que el mecanismo de bloqueo en sí mismo parece funcionar casi del modo que debería, pero que está siendo sobrepasado por la hiperlaxitud de las articulaciones circundantes.
En este momento estamos realizando dos estudios grandes explorando estas relaciones y comprenderemos mucho más en los años venideros. Refinando nuestra comprensión de estos mecanismos podremos enfocar mucho mejor los tratamientos en el futuro.
Menos común, incluso en la población general, es la presencia de un arco excesivo en los pies.
Los pies con arco elevado son particularmente rígidos y por ello, no es sorprendente que sean incluso menos comunes en las personas afectadas por SHA. Una excepción a esta regla son los pies de las personas con presentaciones “marfanoides” que a menudo tienen arcos elevados.
Aunque las causas puramente mecánicas subyacen a algunos de los problemas vistos en el SHA, esta es una enfermedad compleja y también estamos encontrando que los mecanismos de control neuromuscular sofisticados, como el sentido de la posición articular (propiocepción) también son importantes. La inestabilidad del tobillo es un problema común y algunas personas con SHA parecen tener una tendencia a que los tobillos “cedan”.
Tratamientos para los problemas en los pies asociados con la hiperlaxitud
Los tratamientos para el SHA todavía no han sido evaluados con la rigurosidad que quisiéramos. Los programas de fortalecimiento muscular se usan mucho y pueden mejor los síntomas, especialmente alrededor de las articulaciones grandes como las rodillas.
La mejora en la fuerza muscular central y la estabilidad general pueden llevar a mejoras en los síntomas de los pies, pero la complejidad de las estructuras del pie implica que los programas de fortalecimiento muscular orientados tienen beneficios limitados para esta parte del cuerpo.
El ejercicio específico, supervisado, utilizando equipamiento como las tablas de equilibrio, puede ayudar un poco con el proceso de fortalecimiento de los músculos alrededor del tobillo y puede ayudar a mejorar el sentido de la posición.
Es muy importante que las personas con SHA hagan todo el ejercicio que puedan, pero por supuesto este tiene que balancearse con las limitaciones físicas que el mismo SHA impone.
Puede ser de ayuda suplementar las estructuras de soporte del cuerpo con soportes externos, férulas u ortesis. Estas pueden usarse ya sea en el corto plazo, por ejemplo para poder empezar con una rutina de ejercicios más vigorosa, o en el largo plazo como un soporte mecánico más permanente.
El ejercicio puede ser especialmente importante para las personas con SHA, porque limitar el ejercicio puede llevar a un aumento de peso no deseado. Dado que los síntomas del SHA están ocasionados principalmente por grandes fuerzas mecánicas, es vital alcanzar y/o mantener un peso corporal adecuado, mediante una combinación de dieta y hasta donde sea posible, ejercicio.
Otra área importante en la que las personas con SHA pueden lograr ayuda es en la elección del calzado apropiado.
Para las personas con hiperlaxitud el calzado ideal será normalmente uno con bastante soporte, con un contrafuerte rígido y una suela estable. La capellada debe ser flexible, y el cierre de los cordones puede ayudar, ajustando el zapato al pie a veces estrecho y largo que puede encontrarse en las personas con SHA.
Los zapatos con taco son los menos apropiados, ya que son levemente rígidos en el talón y en la puntera para evitar que el zapato se salga. Para las personas con hiperlaxitud con pies móviles, los zapatos con taco no son adecuados para usarlos durante todo el día y es mejor reservarlos para ocasiones especiales.
Las zapatillas a menudo son el calzado ideal para usar durante todo el día, ya que ofrecen una capellada adaptable y respirable, suelas que absorben los impactos (a menudo con control de la pronación para los pies inestables) y flexibilidad en el sistema de cordones.
Se puede obtener estabilidad extra en los tobillos con las zapatillas de caña alta, y los botines de trekking ofrecen características similares, en colores que pueden usarse con ropa casual.
Si los problemas en los pies y los tobillos son severos, existe una variedad de férulas y ortesis que brindan soporte externo.
Para los problemas de inestabilidad severa en el tobillo y el pie, puede ser necesario utilizar férulas que sostengan el tobillo (ortesis tobillo-pie), aunque éstas generalmente son voluminosas y cosméticamente poco atractivas.
Mucho más comunes son las plantillas que se meten dentro del calzado. Estas vienen en diferentes tipos; las que se usan con mayor frecuencia son las plantillas de tipo acolchado, diseñadas para proteger el pie, o las moldeadas, más rígidas, diseñadas para influenciar la manera en que el pie funciona mecánicamente.
Las personas parecen encontrar ambos tipos similarmente efectivos, aunque no todos los tipos funcionan para todos.
Estas plantillas pueden comprarse sin receta en farmacias o pueden obtenerse a través de consultas con podólogos, fisioterapeutas o terapistas ocupacionales.
Los dos abordajes se utilizan ampliamente al tratar el dolor de piernas o de pies mecánicos en la población general, y se sabe que son bastante efectivos. Ambos tipos parecen reducir los síntomas, aunque funcionan de manera diferente.
Los dispositivos funcionales moldeados, teóricamente son atractivos para las personas son hiperlaxitud, ya que están diseñados para estabilizar las articulaciones y mejorar el ritmo y la coordinación del funcionamiento de la articulación del pie. Sabemos algo sobre cómo se logra esto en las personas con movilidad normal, pero no hay garantías de sus efectos en los pies hiperlaxos. Todavía no hay estudios científicos comparando específicamente los méritos de los diferentes abordajes en personas con Síndrome de Hiperlaxitud, pero esto se está investigando.
Las fuerzas mecánicas anormales que se encuentran en el pie hiperlaxo pueden ocasionar estrés excesivo en algunos de los tejidos, provocando dolor e inflamación. Los sitios más comunes para que esto ocurra son debajo del arco, debajo del talón (a veces llamado “fascitis plantar”) o en la parte posterior del talón (a menudo asociado con el tendón de Aquiles).
Los mejores tratamientos son aquellos que se ocupan de los desbalances mecánicos, pero a veces los problemas como la fascitis plantar pueden mejorar en el corto plazo con la aplicación local de hielo, analgésicos en gel, o en los casos severos con inyecciones de corticoides.
En los casos extremos, en los que el pie está completamente colapsado y está produciendo muchos problemas, se puede utilizar la cirugía para estabilizar las articulaciones de los pies. La cirugía de los pies es casi siempre el último recurso, porque las técnicas son bastante drásticas y los resultados son variables – especialmente en las personas con SHA.
La cirugía generalmente comprende insertar un tornillo en el interior de la articulación, que obliga al tobillo a alinearse más normalmente. Estas técnicas pueden brindar buenos resultados en casos extremos, pero la recuperación puede demorar meses y los implantes pueden degradarse, volviendo a la deformidad inicial.
La cirugía puede ser bastante útil para los juanetes y los dedos en garra. En el próximo punto se delinean algunos de estos problemas.
Características secundarias
Además de los problemas mecánicos específicos que se relacionan con los efectos generales de la hiperlaxitud per se, las personas con SHA también pueden tener muchos de los problemas que también tiene el resto de la población.
Los trastornos en el funcionamiento mecánico pueden llevar a cambios estructurales a largo plazo, como los dedos en garra y los juanetes, y estos pueden producir problemas, especialmente si los pies deformados son forzados usando zapatos que rozan.
Los juanetes son bultos óseos que se forman en los costados de la articulación del dedo pulgar. La articulación del dedo pulgar se torna rígida y dolorosa con el tiempo y puede empujar a los otros dedos (algo que se conoce como hallux valgus). En algunas personas, el mismo bulto puede inflamarse bastante en forma periódica y esto puede ser muy incómodo. Se pueden formar callos en las áreas de más presión, típicamente en la parte superior de los dedos o debajo de la planta del pie. En personas sanas, el sobrecrecimiento de piel puede manejarse generalmente en forma segura usando limas o piedra pómez (los tratamientos que contienen ácidos generalmente no se recomiendan). Si los problemas persisten, el consejo de un podólogo puede ayudar a identificar soluciones a largo plazo, así como brindar ayuda práctica de corto plazo con las lesiones en la piel.
Resumen
El SHA puede llevar a inestabilidad en las articulaciones de los pies, aunque esto no siempre es así, y debería evaluarse en cada caso particular. Para las personas con SHA, la elección cuidadosa del calzado puede evitar o aliviar algunos de los síntomas en los pies y las piernas. Es importante saber que el buen calzado puede reducir o eliminar la necesidad de intervenciones clínicas más drásticas (y muchas veces costosas).
Deberían intentarse el fortalecimiento y el entrenamiento del sentido de la posición articular antes de (o además de) cualquier tratamiento como las férulas y ortesis.
La fisioterapia o el consejo médico permitirán el desarrollo de un programa orientado de actividades seguras.
La cirugía es el último recurso, y aunque puede ser efectiva para algunas personas, tiene resultados variables y por ello solo es adecuada para los casos más extremos.