ММД - энцефалопатия. Частота детей нарастает. 1985 г. – каждый 11; 1993 г.– каждый 5.В американской литературе известен как синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Спектр последствий весьма широк и неожидан: в эмоционально-личностной сфере, речевые расстройства, ЗПР.
ММД – комплекс очень тонких нарушений функций мозга, каждая из которых в отдельности не является признаком нездоровья и может наблюдаться у вполне здоровых детей, но в совокупности они все же определяют нижнюю границу нормы, близкую к болезненному состоянию.
Неврологическое обследование детей показало, что в данной группе детей невозможно локализовать очаг патологии; при сопоставлении с ЭГС установили, что у таких детей выявляется микроочаговая симптоматика (характер изменений общемозговой).
Имеет ММД необычную динамику течения (не найти корреляцию связи симптомов у новорожденного и последствий)
При ММД в ходе онтогенеза присутствуют и «светлые пятна» - в этот промежуток выявить симптоматику невозможно (идеально - выявить до 3 месяцев заболевание, 2 этап – 1 класс школы.
Симптомы ММД хорошо выражены до 3 месячного возраста. После начинают формироваться естественные компенсаторные механизмы до 18-20 месяца жизни выявить заболевание практически невозможно.
2 – 4 лет. В связи с кризисом 3-х лет, с развитием активной речи, с интенсивным развитием тонкой моторики скрытая симптоматика становится явной.
4 – 7 лет второе «светлое пятно».
7,5 – 9 лет третье латентное пятно.
9 – 10 лет переход из младшей школы в среднюю, меняется нагрузка, наступает кризис, трудно выявить.
Факторы риска ММД
Ведущий – нарушение течения беременности и патологии родов. В Москве проводилось исследование:
1 место – Пренатальные 43%
2 место – Интернатальные 27% (во время родов), самые серьезные по воздействию на ребенка; на 100 детей под воздействию подобных факторов у 92 наблюдались неврологические симптомы)
3 место – Социальные 16% (влияние табака и алкоголя сказывались у детей раннего возраста в виде задержки психомоторного развития)
4 место - Акушерские 13%
5 место - Наследственные 0,3%
6 место – Роды после 28 лет увеличивают риск ММД;
7 место – Первые роды;
8 место – Низкий рост и масса тела женщины (малая);
9 место – Количество спонтанных абортов.
10 место – Хронические заболевания
Диагноз ставят Невропатологи, чаще в родильных домах на основании:
· Наличие какого-либо факторов риска
· Наличие неврологически значимых симптомов у новорожденного: не сразу закричал, наличие в отклонении обязательных условных рефлексов, беспокойный сон, частые срыгивания пищи; тремор конечностей, подбородка; гипер и гипо-тонус мышц (асимметрия тонуса).
Симптомы 6-7 лет
Поведенческие эмоциональные нарушения, разнообразное неврозоподобное поведение, признаки изменения в развитие высших психических функций.
Невропатолог ставит диагноз ММД учитывая три названных пункта + наличие рассеянной микроочаговой симптоматики.
По частоте нарушений поведенческие отклонения выражены в:
Беспокойство
Гиперактивность
Нарушение внимания
Агрессивность
Нарушение работоспособности
Вялость и апатия
Негативизм
Подгруппы нарушений поведения:
· 89% нарушение по гипердинамическому типу
· 11% нарушение по гиподинамическому типу
Диагностика течения основных симптомов:
Гиперактивность, беспокойство, нарушение внимания с возрастом постепенно увеличиваются достигают максимума в 5 лет.
С 8-9 лет снижаются постепенно. Невротические симптомы (энурез, тики, заикания, нарушение сна, умственная утомляемость, головные боли – характерны для 3-4 лет) после 5 лет встречается значительно реже.
Заикание как симптом ММД (5-7 лет преимущественно у мальчиков)
Умственная утомляемость, головные боли (7-7,5 лет)
Проблемы расстройств Высших психических функций(ВПФ) в 7 лет также - пик.
А в 9-10 лет остро вылезает дефект абстрактного мышления.
К 7 годам:
Отчетливо выражены слухомоторные и зрительномоторные координации, которые обеспечивают: нормальное чтение и письмо в норме.
Отчетливо выражены расстройства внимания, снижена устойчивость и объем произвольного внимания.
Проблемы памяти – слуховой и слухоречевой. Если объем запоминания стимулов близок к норме, то их пространственное расположение и временная последовательность хуже в 2 раза.
· Симультантная (восприятие в целом)
· Сукцессивная (определяется последовательностью)
Помимо расстройств ВПФ, отмечается один дефект – дефицит способности прогнозировать события в пространстве и во времени. В совокупности подобная группа расстройств приводит к снижению вербальной стороны интеллекта.
IQ общий и невербальный – первично сохранен, в большей степени обусловлен генетически, потому и в норме.
Две патогенетические теории ММД:
Нарушения при ММД вполне хорошо описываются в рамках любого синдрома (Лурия), дефицитарность функции лобных долей мозга, который в общих чертах схож с ММД.
1 Теории эффекта сенсорной депревации.
Понимают ситуацию завышенного порога психического реагирования, который влечет за собой состояния, напоминающее реальную сенсорную депревацию. В результате вся существующая информация не воспринимается ребенком, что влечет за собой снижение IQ развитие.
Имеет четкую физическую базу, что снижает выраженность ориентировочного рефлекса.
Эффект является следствие ММД, который чаще бывает приобретен в ходе регулируемых родов (стимуляции), дети, рожденные таким образом более склонны к формированию нарко и алкозависимости.
Уровни дезрегуляции при ММД
/Халецкая О.В./ у больных с ММД существует дисфункция разных образований мозга и называется – церебральная дезрегуляция.
1 Преимущественно кортикальная дезрегуляция – на уровне коры головного мозга. Страдают ВПФ.
2 Сочетание корковой и стволовой дезрегуляции дисфункций глубинных неспецифических образований мозга (стойкий энурез, снохождением, фибрильные судороги, аффективно – респираторные признаки - температура, приступы астмы)
Стволовой уровень дезрегуляции. Нарушены глубинные неспецифические образования мозга. ВПФ (Внимание, быстрая истощаемость, модально неспецифические нарушения памяти)
На основании уровня дезрегуляции можно прогнозировать вариант течения заболевания:
1 Пролотировано-регрессирующий 55% ММД. Постепенное уменьшение выраженности симптоматики (характерен кортикальной дезрегуляции).
2 Волнообразное течение 39% Стволовая и реже кортикально. Стволовая, реже, кортикально-стоволовая дезрегуляция. Постепенно исчезают нарушения ВПФ, но остаются довольно стойкие проявления дисфункции ствола мозга. ( Хорошая динамика летом, зимой; весной, осенью – обострение).
3 Прогрессирующий – 6% .Корикально - стволовой уровень дезрегуляции остается неизменным, либо ухудшается. Нет оптимальных коррекционных воздействий.
Общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать следующим образом: общее замедление темпов роста мозга.
Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга, что, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и установление координации в их деятельности. Более того, когда деятельность различных подструктур не согласована и не скоординирована, то много энергии затрачивается непроизводительно, и общая работоспособность мозга оказывается низкой.
При ММД можно ожидать следующие отклонения, по сравнению с возрастной нормой:
1. Быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).
2. Резко сниженные возможности самоуправления и произвольности в любых видах деятельности.
3. Выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации.
4. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, слабое распределение, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.
5. Снижение объема оперативной памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации).
6. Трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей).
Психологическое сопровождение детей с ММД показывает, что даже без лечения по мере взросления навсегда происходит некоторая нормализация работы мозга. Даже если не улучшается внимательность, то сглаживается явная «цикличность» интеллектуальной деятельности, реже происходят “отключения”. К 5-6 классу ребята уже чувствуют тот момент, когда “мысли начинают разбегаться”, и становится трудно сосредоточиться. Они отвлекаются, отдыхают и продолжают работу, когда это состояние проходит. Общее время, в течение которого они могут продуктивно обучаться, значительно увеличивается.
Большая группа школьников с ОВЗ имеют незначительные нарушения, которые обозначаются как минимальные мозговые дисфункции (ММД).