Các thuốc kích thích buồng trứng sử dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm

Tác dụng ở vùng dưới đồi: các thuốc được sử dụng để kích thích buồng trứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRH antagonist). Tác dụng ở tuyến yên: có các thuốc kích thích buồng trứng như clomiphen citrat. Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins.

Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp với gonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sử dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và an toàn cao của phác đồ này.

Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm GnRH đồng vận và các gonadotropins.

1. GnRH đồng vận

1.1. Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận

GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giải phóng FSH và LH. GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino acid. Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10.

Andrew schally đã tìm ra cấu trúc hoá học của hợp chất này vào năm 1971. Còn Roger Guillemin đã nêu được đặc tính và tổng hợp được hormon này. Cả 2 nhà khoa học đã được nhận giải Nobel cho thành tựu này năm 1977.

Có 7 loại GnRH agonist nêu trong bảng 1 nhưng chỉ có 4 loại thường được sử dụng trong hỗ trợ sinh sản gồm leuprolide, buserelin, nafarelin, và triptorelin. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, GnRH đồng vận đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline ®.

1.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của GnRH đồng vận

Năm 1984, trường hợp đầu tiên thành công khi sử dụng phối hợp buserelin và gonadotropins để kích thích buồng trứng. Từ đó, đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh về hiệu quả của thuốc này và GnRH đồng vận được phổ biến rộng rãi. Hầu hết các chương trình hỗ trợ sinh sản đều sử dụng thuốc này như là một lựa chọn đầu tiên để kích thích buồng trứng có kiểm soát trong thụ tinh trong ống nghiệm .

Tác dụng: GnRH đồng vận ngăn ngừa có hiệu quả đỉnh LH. Đỉnh LH không gây ra phóng noãn sớm nhưng gây ức chế sự phát triển của tế bào hạt và sự phát triển của noãn. Noãn có chất lượng kém, tỷ lệ thụ tinh thấp và chất lượng phôi thấp.

Loumaye nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH và sau đó là sự hoàng thể hoá chiếm từ 30% đến 50% trong các chu kỳ kích thích với gonadotropins đơn thuần mà không kết hợp với GnRH đồng vận. Tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai thấp.

GnRH đồng vận có tác dụng gây điều hòa giảm (down regulation), làm tăng sự tuyển mộ các nang noãn, sự phát triển đồng bộ các nang noãn. Hút được nhiều noãn để làm thụ tinh trong ống nghiệm, nhiều phôi tốt để lựa chọn cho chuyển phôi và tỷ lệ có thai sẽ cao hơn.

Cơ chế tác dụng: GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Sau đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH

Hughes nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn. Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng.

• GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hàng ngày, hoặc tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi. Cho tới nay, có nhiều công trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị có hiệu quả trong thụ tinh trong ống nghiệm.

1.3. Chỉ định của GnRH đồng vận

• Chỉ định trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản: GnRH đồng vận kết hợp với FSH để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.

• Chỉ định trong lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung: do GnRH đồng vận ức chế trục dưới đồi – tuyến yên- buồng trứng và ức chế estrogen

1.4. Chống chỉ định của GnRH đồng vận

Chống chỉ định khi có thai.

1.5. Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận

Hiếm gặp, có thể có cảm giác bốc hoả, đau đầu, đau nửa đầu.

1.6. Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

• Diphereline 0,1 mg (triptorelin)

- Dược động học của Diphereline 0,1 mg : Sau khi tiêm dưới da 0,1 mg thì Diphereline nhanh chóng được hấp thu. Thời gian tối đa để đạt hàm lượng đỉnh trong huyết thanh là 0,63 ± 0,26 giờ

Thời gian bán huỷ là 7,6 ± 1,6 giờ. Độ thanh thải = 161,7± 28,6 ml/phút

- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 0,1 mg : sử dụng trong phác đồ dài và phác đồ ngắn.

• Diphereline 3,75mg

- Dược động học của Diphereline 3,75mg: Sau khi tiêm bắp Diphereline 3,75 mg thì hàm lượng đỉnh trong huyết thanh đạt được sau 2-6 giờ. Hàm lượng tối đa thay đổi từ 2 mg đến 11 mg/ ml. Sau khi tiêm 6 tháng thì không còn sự tích luỹ thuốc trong máu. Diphereline 3,75 mg có đặc tính dược động học tương tự giống với các GnRH khác. Trong suốt 13 ngày đầu tiên sau khi tiêm, 38% thuốc được đào thải. Sau đó, đào thải hàng ngày khoảng 0,9%.

- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 3,75mg: Diphereline loại 3,75 mg thường được áp dụng cho phác đồ dài trong thụ tinh trong ống nghiệm. Tiêm bắp liều duy nhất vào ngày 21 của chu kỳ kinh. FSH được sử dụng vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh. Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như phác đồ dài với Diphereline 0,1mg.

2. Gonadotropins

2.1. Nguồn gốc và sự phát triển của các chế phẩm gonadotropins

Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùy trước tuyến yên và gọi tên là gonadotropins hoặc Prolan.

Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropins trong nước tiểu của phụ nữ mãn kinh.

Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal.

Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel. hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần thiết. Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Menogon, Pergonal, Repronex, Humegon.

Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH/LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn.

Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp đầu tiên trên thị trường Follitropin  (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin  (Puregon). FSH tái tổ hợp được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. FSH tái tổ hợp tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu. FSH tái tổ hợp thuần khiết và loại trừ được các protein nên được tiêm dưới da.

2.2. Cấu trúc của gonadotropins

FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết không phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị α và β và vài chuỗi carbohydrate phụ. Tiểu đơn vị α của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids. Tiều đơn vị β của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide. Tiểu đơn vị β của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide. Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropins.

2.3. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins

Gonadotropins có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH. Gonadotropins nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đều được sử dụng để kích thích phóng noãn. LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng hợp androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển hóa thành estradiol ở tế bào hạt của nang noãn. FSH kích thích sự phát triển của nang noãn và hoạt động của enzym tạo vòng thơm trong tế bào hạt.

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH kích thích sự phát triển và trưởng thành của nang noãn và noãn. Khi nang noãn phát triển, sẽ tạo ra estrogen với lượng gia tăng. Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải phóng LH. Do đó gây vỡ nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thành hoàng thể chế tiết progesteron . Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm cho noãn trưởng thành và làm phát triển hoàng thể. Khi dùng chế phẩm có hoạt tính như đỉnh LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng noãn xảy ra sau đỉnh LH khoảng 36 giờ. Cấu trúc của hCG tương tự như LH và nó hoạt động qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH. Sản phẩm hCG có nguồn gốc nước tiểu như Pregnyl, Profasi tiêm bắp với liều 5000IU hoặc 10000 IU. Sản phẩm hCG tái tổ hợp như Ovidel, Ovitrelle tiêm dưới da 250 mcg. Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau. Liều hCG càng thấp thì làm giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Trong khi hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang noãn thì cả LH và GnRH agonist cũng được sử dụng. Sử dụng LH trong lâm sàng để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một liều lượng lớn và thời gian bán hủy ngắn hơn so với hCG. GnRH agonist cũng được sử dụng và nó có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và có tính sinh lý hơn và làm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng.

2.4. Chỉ định của gonadotropins

Chỉ định để điều trị vô sinh do không phóng noãn và kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản.

2.5. Chống chỉ định của gonadotropins

Chống chỉ định trong các trường hợp có khối u ở buồng trứng, khối u ở vú, ở tử cung, ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú. Ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân. Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. Suy buồng trứng nguyên phát. Dị dạng sinh dục. U xơ tử cung.

2.6. Tác dụng không mong muốn của gonadotropins

- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang.

- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa.

- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng gonadotropins. Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai / chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là 25%.

- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì.

2.7.Các thuốc gonadotropins thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), đường tiêm dưới da.

• Dược động học của FSH tái tổ hợp

Do bản chất là polypeptid nên các chất gonadotropins này bị phân huỷ ở đường tiêu hoá, do đó phải dùng dưới dạng tiêm. Sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, follitropin α và β được hấp thu chậm. Hàm lượng đỉnh đạt được khoảng 12 giờ sau khi tiêm. Follitropin đào thải chậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ. Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vào nước tiểu.

• Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp

Liều lượng tuỳ theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang. Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm là 100-250 IU / ngày. Đối với buồng trứng đa nang thì liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày.

Brinsden P nghiên cứu so sánh giữa follitropin  và follitorpin  thì hiệu quả lâm sàng về số lượng noãn và tổng liều FSH là tương đương giữa 2 nhóm.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hà, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thuốc về hàm lượng E2 vào ngày tiêm hCG, số nang noãn trung bình, số phôi trung bình, tỷ lệ thai lâm sàng, thời gian kích thích buồng trứng và tổng liều thuốc sử dụng.

FSH nguồn gốc từ nước tiểu

FSH tái tổ hợp là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm ở các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm của Việt Nam và trên thế giới. Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.

• Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Sau khi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dưới dạng không đổi trong nước tiểu. Sự chuyển hoá chính xác của hMG chưa được xác định đầy đủ.

• Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSH tái tổ hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu.

hCG

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon), và

Profasi ( hãng Serono). hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.

• Dược động học của hCG

Sau khi tiêm bắp hCG nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài khoảng 36 giờ. Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau khoảng 72 giờ. Sau khi tiêm bắp hCG, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ, thuốc có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày.

Đối với hCG tái tổ hợp: sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố vào dịch gian bào với thời gian bán hủy là 4,5 giờ. Sau khi tiêm dưới da, thuốc được thải ra khỏi cơ thể với thời gian bán hủy cuối khoảng 30 giờ, sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 40%.

• Áp dụng lâm sàng của hCG

hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn trong kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm. hCG dùng với liều từ 5000 đến 10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg.

Trong hỗ trợ pha hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày. Hút noãn được thực hiện sau khi tiêm hCG 35-36 giờ. Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hCG nguồn gốc từ nước tiểu và hCG tái tổ hợp.