Como podemos reduzir o índice de absenteísmo dos pacientes no comparecimento aos exames e consultas reguladas?

Descrição do Desafio

O tema é da área da saúde e trata da insatisfação do usuário decorrente do tempo de espera nas filas por consultas e exames regulados.

Considerando que vários são os fatores que ocasionam insatisfação decorrente do tempo de espera, destacamos o absenteísmo enquanto um fenômeno que impacta no tempo de espera nas filas, conforme será apresentado a seguir.

Entende-se por absenteísmo de usuários o ato de não comparecer às consultas e/ou exames agendados sem qualquer comunicação prévia ao local de realização.

Nesse sentido, oportuno mencionar que o absenteísmo de usuários em consultas e exames é considerado um problema mundial na assistência à saúde, gerando desperdício de recursos tanto no setor público como no setor privado.

Fatores como esquecimento, falhas na comunicação entre o serviço e o usuário, melhora dos sintomas de adoecimento e questões socioeconômicas como agendamento em horário de trabalho, falta de transporte e dias da semana agendados são alguns dos fatores apresentados em estudos que investigam as causas do absenteísmo em serviços de saúde.

O impacto dessa condição nas filas de espera se dá pelo aumento de solicitação em virtude da reinserção em fila de uma parcela da demanda que poderia ter sido resolvida num primeiro agendamento, caso não tivesse ocorrido o absenteísmo.

Estima-se uma taxa média mundial de absenteísmo de 23%, sendo relatada ocorrência de taxas próximas ou superiores a 25% no Sistema Único de Saúde. 

Observa-se no município ocorrência de uma elevada taxa de absenteísmo do usuário a consultas ou exames agendados, podendo chegar a 60% em alguns grupos de agendamentos.

Destaca-se que as principais causas apontadas pelos especialistas são observa-se aquelas relacionadas ao desconhecimento do agendamento e aquelas que se relacionam com uma decisão de não comparecimento, a saber:

• Falha na comunicação com o usuário: fato que ocasiona desconhecimento do agendamento em tempo oportuno. Atualmente no município o usuário é informado sobre seu agendamento por meio de mensagens via SMS, havendo para alguns agendamentos prioritários realização de chamada telefônica ao usuário. Além destas vias de comunicação, a unidade de referência do usuário tem também a responsabilidade de acompanhar a situação das solicitações de agendamento no sistema de regulação (SISREG). Destaca-se que o usuário também poderá consultar informações sobre o andamento do agendamento por meio de ligação ao callcenter (0800 081 0040).

• Elevado Tempo de Espera: análise de dados do sistema de regulação revela que quanto maior o tempo de espera, maior o absenteísmo, sendo obervado que para o grupo de pessoas com mais de 1 ano de espera, o absenteísmo chegou a 68%, enquanto que no grupo de pessoas com espera de até 45 dias o absenteísmo cursou em torno de 28%. Nesse contexto, supõe-se que o absenteísmo relacionado a longo tempo de espera pode estar relacionado à descrença do usuário quanto à ocorrência daquele agendamento, não havendo busca ativa sobre esta efetivação, resolução de questões de saúde que suscitaram aquele encaminhamento de outra forma, ou mesmo superação daquela necessidade.

• Impossibilidade de comparecer ao dia e horário de agendamento: podendo ser ocasionado por questões socioeconômicas, incluindo compromissos relacionados à trabalho e estudo, indisponibilidade de um acompanhante, distância entre sua residência e o local de atendimento, indisponibilidade de recurso para custeio do transporte.

Diante os elementos apresentados, admite-se que estratégias para enfrentamento ao absenteísmo devem considerar: qualificação dos encaminhamentos em sua solicitação, uma vez que encaminhamentos desnecessários podem aumentar os índices de absenteísmo; gestão periódica das filas de espera, retirando assim solicitações cuja demanda não é mais necessária ao usuário, reduzindo assim tempo de espera; e aprimoramento/diversificação de estratégias de comunicação com o usuário.

Por fim, importante pontuar a dificuldade existente na aferição real do problema no município como um todo, tendo em vista que algumas unidades de saúde que recebem os usuários para atendimento especializado não confirmam em sistema a efetivação do agendamento, condição que merece destaque diante a sua implicação na observância da dinâmica dessa problemática.

Principais Dores

• Cadastro pessoal (CADSUS) desatualizado

• Insuficiente registro no sistema SISREG da confirmação do atendimento

• Distância física do domicílio até a unidade de realização do exame/consulta

• Concentração de profissionais especialistas em regiões mais centrais da cidade

• Não acompanhamento do status do agendamento no SISREG pela atenção básica (unidade solicitante)

• Estratégia de comunicação insuficiente: usuário não recebe a informação do agendamento

Objetivo de Longo Prazo

Redução do absenteísmo dos usuários às consultas e/ou exames agendados de acordo com os padrões de referência estimados em literatura.

Resultados Esperados

• Redução do absenteísmo

• Redução do tempo de espera

• Garantia de comunicação assertiva com o usuário

• Cadastro (contato telefônico) atualizado dos usuários

Informações Complementares

O objetivo do desafio é mapear e reduzir as taxas de absenteísmo dos usuários a consultas e exames especializados, ofertados na rede municipal de saúde do município de Recife - PE. Atualmente as taxas de absenteísmo variam entre 25% a 65%, conforme o tempo de espera no SISREG, sendo esse o sistema utilizado pelo município para realizar agendamentos, monitorar filas de espera e confirmar a execução dos atendimentos dos usuários nas unidades executantes. Todos esses usuários que fazem uso da rede assistencial de saúde do município são previamente cadastrados no CADSUS (sistema que gera o número do cartão nacional de saúde) e esses dados são importados para o SISREG gerando um cadastro atualizado de cada munícipe utente a rede assistencial.      

Fluxo da informação de agendamento

Usuário (paciente) é atendido na unidade de referência (unidade básica de saúde) para uma consulta. Médico, enfermeiro ou dentista atende o usuário e identifica um problema o qual necessita de avaliação por um especialista (ex.: uma doença mais grave, diabetes com complicação renal, encaminhamento para consulta com o nefrologista).

Profissional (médico, enfermeiro ou dentista) preenche formulário de encaminhamento com dados como a especialidade de destino e a justificativa e entrega para o usuário.

Usuário leva o formulário preenchido (papel) para a recepção da unidade e entrega para o assistente administrativo, o qual é o operador do SISREG da unidade. (Observação: a operação do SISREG pode ser realizada pelo profissional solicitante, mas poucos acessam o sistema no consultório, o que evitaria a intermediação do operador).

Operador do SISREG insere os dados descritos no formulário do sistema (Observação: é frequente erros de digitação e ausência de informações).

SISREG gera solicitação de agendamento. Se for agendamento direto (disponibilidade de vaga oportuna), o usuário já recebe a confirmação de data e hora. Se for fila de espera automática, aguarda até chegar sua vez. O sistema confirma. Sendo especialidade de fila de espera regulada, aguarda a confirmação pelo médico regulador da central. O sistema confirma o agendamento. Essa efetivação de agendamento pode durar dias a meses, a depender da especialidade.

Usuário recebe a comunicação da confirmação de agendamento via SMS, ou chamada telefônica ou comunicação pela sua equipe de saúde (ex. agente comunitário de saúde para pessoas que residem em área de cobertura da ESF) e o formulário com o código de confirmação.

Usuário vai à unidade executante realizar sua consulta ou procedimento com o formulário de encaminhamento.

Médico, enfermeiro ou dentista da atenção especializada (ex.: policlínica) realiza a consulta, exame ou outro procedimento. Este deveria preencher o formulário com as informações do atendimento para a contrareferência, retorno para o profissional que o atendeu inicialmente.

Operador do SISREG local confirma a realização de sua consulta (muitas unidades não realizam essa confirmação de atendimento no SISREG).

Usuário retorna para consulta com o profissional solicitante da unidade básica de saúde para a continuidade do cuidado.

Modalidades de processos de agendamento

Agendamento direto - O agendamento é realizado na própria unidade básica de saúde e para procedimentos que não possuem demanda reprimida, o operador do sistema de regulação visualiza vaga disponível no SISREG e realiza o agendamento naquele momento.

Fila de espera automática - O agendamento é realizado de forma automática no sistema de regulação, respeitando critérios de ordem cronológica e classificação de risco, daí  quando ocorre o agendamento, o usuário é informado pela equipe de saúde ou por envio de mensagem de celular (SMS).

Fila de espera regulada - As solicitações serão previamente analisadas e o agendamento realizado pelo médico regulador. Quando ocorre o agendamento, o usuário é informado pela equipe de saúde de sua unidade solicitante ou por envio de mensagem de celular (SMS).

Glossário

Agenda local

Sistema local, não necessariamente informatizado, de algumas unidades executantes que organizam o agendamento de alguns tipos de consultas, como consultas de retorno.

Atenção Básica

A atenção básica (AB) ou atenção primária em saúde (APS) é conhecida como a "porta de entrada" dos usuários nos sistemas de saúde. Ou seja, é o atendimento inicial. Seu objetivo é orientar sobre a prevenção de doenças, solucionar os possíveis casos de agravos e direcionar os mais graves para níveis de atendimento superiores em complexidade. A atenção básica funciona, portanto, como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais complexos.

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é a principal tática para oferta da atenção básica no país, que leva serviços multidisciplinares às comunidades por meio das Unidades Básicas de Saúde (UBSs), por exemplo. Consultas, exames, vacinas, radiografias e outros procedimentos são disponibilizados aos usuários nas UBSs. Em Recife, as Unidades de Saúde da Família, as Upinhas e os Centros de Saúde são exemplos de equipamentos que fazem parte da AB.

CADSUS

O Cartão Nacional de Saúde (CNS) é o documento de identificação do usuário do SUS. Este registro contém as informações dos indivíduos, como: dados pessoais (nome, nome da mãe, data de nascimento, etc), contatos (telefones, endereço, e-mails) e documentos (CPF, RG, Certidões, etc). Atualmente, o número do CNS é utilizado os sistemas informatizados de saúde que demandam identificação dos indivíduos, sejam usuários, operadores ou profissionais de saúde. Dessa forma, o CNS possibilita a criação do histórico de atendimento de cada cidadão no Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do acesso às Bases de Dados do sistema de atenção básica, sistema hospitalar, sistema de dispensação de medicamentos, etc. Com o CNS, o usuário do SUS pode conferir as informações de suas internações hospitalares, com dados sobre atendimento ambulatorial de média e alta complexidade e aquisição de medicamentos no programa Farmácia Popular. O sistema do Cartão identifica o indivíduo para garantir a cidadania, coordena informações para humanizar o atendimento e padroniza os procedimentos para democratizar o uso do recurso público.

Central de regulação

A central de regulação é o ente da rede SUS responsável pela análise e deliberação sobre problemas de acesso do paciente aos serviços de saúde. Faz parte da regulação assistencial, a qual é definida como o conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a eles. Portanto, requer o estabelecimento de protocolos assistenciais, com base nas evidências, assim como do aporte de recursos humanos, materiais e financeiros para a adequação da oferta conforme as necessidades de saúde da população. 

ESF

A Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. 

Um ponto importante é o estabelecimento de uma equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família – eSF) composta por, no mínimo: (I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e Comunidade; (II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; (III) auxiliar ou técnico de enfermagem; e (IV) agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os profissionais de Saúde Bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal.

Cada equipe de Saúde da Família (eSF) deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para essa definição. Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe.

Média e Alta Complexidade

A média complexidade é composta por ações e serviços que demandam a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos de maior densidade tecnológica para o apoio diagnóstico e tratamento. Por exemplo, o ambulatório de cardiologia da Policlínica Lessa de Andrade atenderá pacientes com complicações da hipertensão arterial, como a insuficiência cardíaca e fazendo uso de mais de quatro medicações diferentes, sem o controle adequado.

A alta complexidade é o conjunto de procedimentos que envolve alta densidade tecnológica e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde. São exemplos, hospitais com leitos de UTI e centro cirúrgico.

Referência e contrarreferência

A referência ocorre quando um profissional identifica a necessidade de uma avaliação de um especialista para o manejo das condições de saúde específicas do paciente, o qual é encaminhado para outro setor de maior densidade tecnológica. A contrarreferência acontece quando, após o atendimento do especialista, este comunica os procedimentos para o profissional que encaminhou realizar a continuidade do cuidado. 

SISREG

A sigla SISREG significa “Sistema Nacional de Regulação”. É um sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório indo da rede básica à internação hospitalar, visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos. O Sisreg é composto por dois módulos independentes: a Central de Marcação de Consultas (CMC) e a Central de Internação Hospitalar (CIH). Esse sistema informatizado é destinado a facilitar a operação, gerenciamento e obtenção de informações nos complexos reguladores, e foi concebido de forma modular, permitindo o desenvolvimento e a introdução de soluções de parâmetros locais. O primeiro módulo desenvolvido é destinado ao gerenciamento da Assistência Ambulatorial (consultas e exames especializados). Os demais módulos envolvem a Assistência Hospitalar (controle de leitos). Esse sistema, de utilização não obrigatória pelos estados e municípios, passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manutenção assegurada pelo próprio Datasus. A Secretaria de Atenção à Saúde definiu o Sisreg como instrumento de referência para disponibilização pública e gratuita e facultou a utilização de outros sistemas pelos diversos entes federados, desde que para isso não houvesse qualquer apoio financeiro do Ministério da Saúde.

Solicitante

São as unidades que possuem o perfil no SISREG módulo “solicitante”, as quais dispõem em suas equipes de trabalho os operadores do Sistema de Regulação, sendo uma de suas atribuições a inserção dos encaminhamentos realizados pelos profissionais de saúde no sistema, com o objetivo de que esses encaminhamentos sejam agendados pela Central de Regulação (Fila de Espera Automática/Fila de Espera da Regulação Médica)  ou de forma direta (Agendamento Direto) no ato que é verificada a existência da vaga pelo próprio operador. 

Unidade executante

São as unidades da rede própria ou complementar que realizam os atendimentos ambulatoriais aos usuários da rede assistencial do município. O papel dessas unidades é extrair do Sistema de Regulação os agendamentos realizados aos profissionais nelas lotados e confirmar o comparecimento dos usuários aos atendimentos no próprio sistema, sendo essa confirmação o dado necessário para que seja realizado o monitoramento do absenteísmo.

Fatores Críticos de Sucesso

• Melhorar a comunicação

• Realizar campanha de atualização cadastral junto aos usuários da rede

• Operadores efetivarem a atualização cadastral no CADSUS

• Integrar o SISREG, CADSUS e possíveis canais de comunicação

• Territorializar o cuidado ao usuário (serviços abrangentes de consultas e exames em cada distrito sanitário)

• Realizar um processamento complexo de dados

• Manter o cadastro dos usuários sempre atualizados

Indicativos de Sucesso

• Aumento da taxa de confirmação de presença do usuário 

• Aumento da taxa de comparecimento a exames e consultas

• Aumento na taxa de cancelamento de exames por parte dos usuários diante a impossibilidade de comparecimento

• Aumento no percentual de sucesso no momento do contato com usuários

• Redução no tempo médio de espera na fila (geral) de agendamentos e consultas

• Redução no tempo médio de espera na fila de pacientes graves de agendamentos e consultas

Riscos

• Falta de adesão dos usuários e profissionais às novas tecnologias

• Acesso dos usuários a tecnologias digitais

• Acesso e interoperação das bases de dados

• Centralização do processo de gestão

• Cadastros desatualizados de forma contínua

• Não identificação e mensuração de variáveis que influenciam o absenteísmo