Como podemos aperfeiçoar a qualidade dos encaminhamentos realizados pelos profissionais de saúde?

Descrição do Desafio

Existe atualmente um número elevado de encaminhamentos, uma das principais causas das filas de espera por consultas e exames, por parte dos profissionais da Atenção Básica (AB) para os serviços da Média e Alta Complexidade (MAC) ou mesmo entre profissionais da própria MAC. Esses encaminhamentos se fazem necessário quando há a necessidade de que o usuário seja assistido por mais um profissional de saúde que tenha uma especialidade, como por exemplo um Cardiologista, Endocrinologista, Psiquiatra, entre outros, ou quando o mesmo precisa de um exame mais específico para auxiliar no diagnóstico do seu caso.  

Dentre os níveis da Rede de Atenção à Saúde, a AB é considerada a porta de entrada do sistema de saúde, sendo o espaço preferencial para realizar o cuidado integral, contextualizado com a realidade da comunidade e ao longo da vida da pessoa. Neste nível de atenção, trabalham profissionais generalistas que compõem a equipe multiprofissional de referência naquele território, realizando o cuidado contínuo aos usuários independente do problema de saúde encontrado, idade ou gênero. Segundo parâmetros internacionais, espera-se que 85% dos problemas trazidos pelos pacientes sejam resolvidos no acompanhamento pela AB, havendo a necessidade de  encaminhamentos para outros níveis de atenção em aproximadamente 15% da demanda. Porém, em alguns casos esses encaminhamentos (ou referência) acontecem com uma frequência maior que o esperado, necessitando um olhar multifatorial sobre os problemas que levam ao aumento desses encaminhamentos e consequente espera dos usuários a esses atendimentos. 

A gestão dos encaminhamentos e da oferta e demanda de consultas e exames se dá nas Centrais de Regulação do Sistema Único de Saúde (SUS). Em Recife, os encaminhamentos são mediados por um sistema de informação chamado SISREG, disponibilizado pelo DATASUS. Na realidade local, quando há necessidade de encaminhamento da AB para a MAC ou entre a própria MAC, esta solicitação é realizada pelo profissional de saúde em um formulário de papel e inserida no SISREG por um profissional de nível médio, gerando muitas vezes erros no preenchimento das informações dentro do sistema.

Para qualificar o encaminhamento do profissional há algumas soluções em desenvolvimento que visam a melhoria da integração dos níveis de atenção e a integralidade do cuidado ao cidadão em nível local e nacional. Alguns exemplos são a construção de linhas de cuidado com protocolos clínicos e mecanismos de referência e contrarreferência, apoio matricial e teleinterconsultas entre profissionais, mas ainda há uma fragmentação dessas ofertas em diferentes espaços, escala de execução limitada e desconhecimento dessas soluções por parte dos profissionais de saúde.

Principais Dores

• Tempo de espera elevado para o atendimento, gerando insatisfação dos usuários;

• Os profissionais se sentem isolados, necessitando de apoio de outro profissional ou especialista para lidar com casos complexos;

• Ausência ou insuficiência no matriciamento (rede de apoio entre profissionais de saúde);

• Resistência dos profissionais ao uso de plataformas eletrônicas;

• Dificuldade de acesso a dados qualificados do SISREG;

• O tempo gasto com retrabalhos, preenchimentos de sistemas e papéis por parte parte dos profissionais, ou seja, excesso do “trabalho morto”;

• Perfil/Formação insuficiente para atuar na AB;

• Existência de um intermediário (operador do SISREG) na inserção da informação no sistema gerando viés (erros, ausências).

Objetivo de Longo Prazo  

Diminuir a quantidade dos encaminhamentos desnecessários, qualificando os encaminhamentos de acordo com padrões pré-estabelecidos em protocolos, melhorando a comunicação entre os níveis de atenção, além de implantar uma gestão do cuidado em rede.

Resultados Esperados

• Acesso rápido e fácil aos protocolos da AB e dos serviços de MAC interligados pela construção de linhas de cuidado contínuas na rede;

• Integração entre os sistemas e protocolos da AB e da MAC;

• Profissionais com apoio em rede de forma institucional;

• Qualificação dos encaminhamentos no sistema SISREG;

• Redução da quantidade de encaminhamentos desnecessários;

• Aumento das solicitações de teleinterconsultas.

Informações Complementares

Material de apoio

Política Nacional de Regulação do SUS, 2008. Marco legal da regulação em saúde no Brasil.

Plano  Municipal  de  Saúde  2018-2021. Além de apresentar a análise situacional da saúde no município, apresenta  as  diretrizes orientarão a gestão municipal de saúde por quatro anos. Está  estruturado  a partir de oito diretrizes que demarcam os compromissos da gestão, legitimamente discutidas com o Conselho Municipal de Saúde. As ações propostas são representativas do comprometimento com o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto política  pública inclusiva e resolutiva. 

Regulação em Saúde. Site institucional, Prefeitura do Recife. A coordenação dos processos de regulação em saúde em Recife se dá pela Secretaria Executiva de Regulação, Média e Alta Complexidade.

Para entender a gestão do SUS. Regulação em Saúde. Livro, 2011. 

Introdução à Regulação no SUS. Curso, 2018. 

Telessaúde Recife. Site institucional, Prefeitura do Recife. Os serviços de teleinterconsultas são ofertados pelo Núcleo Municipal de Telessaúde, sediado da Secretaria Executiva de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.

Teleconsultorias para filas de espera: educação permanente, redes colaborativas e equidade no acesso aos serviços de saúde em Recife. Capítulo de livro, 2018. Descreve a experiência das teleinterconsultas para profissionais que encaminharam pacientes que estão em filas de espera para consultas e exames no SUS Recife.

Regula + Brasil. Site institucional. PROADI-SUS. Projeto financiado pelo Ministério da Saúde, realizado pelo Hospital Sírio Libanês que visa apoiar a redução de filas através de teleinterconsultas e teleconsultas.

DATASUS - Portal de Serviços:  disponibiliza as APIs do MS para empresas e desenvolvedores com foco em saúde pública.

Glossário

Apoio matricial

Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. Essa proposta visa integrar os profissionais da equipe de saúde da família com profissionais especialistas de forma que os primeiros tenham um suporte para a discussão de casos e intervenções terapêuticas. Hoje, as principais estratégias desenvolvidas para apoio matricial são a equipe de Nasf (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) e o telessaúde. Entre os instrumentos do processo do matriciamento estão: elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS), (tele)interconsulta, (tele)consulta conjunta, visita domiciliar conjunta, grupos de atividades coletivas, educação permanente, abordagem familiar, entre outros.

Atenção Básica

A Atenção Básica (AB) ou Atenção Primária à Saúde (APS) é conhecida como a "porta de entrada" dos usuários nos sistemas de saúde, ou seja, é o atendimento inicial. Seu objetivo é orientar sobre a prevenção de doenças, solucionar os possíveis casos de agravos e direcionar os mais graves para níveis de atendimento superiores em complexidade. A AB funciona, portanto, como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais complexos.

No Brasil, há diversos programas governamentais relacionados à AB sendo um deles a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que leva serviços multidisciplinares às comunidades por meio das Unidades Básicas de Saúde (UBS), por exemplo. Consultas, exames, vacinas e outros procedimentos são disponibilizados aos usuários nas UBS. Em Recife, as Unidades de Saúde da Família, as Upinhas e as Unidades Básicas Tradicionais (UBT) são exemplos de equipamentos que fazem parte da AB.

Central de regulação

A central de regulação é o ente da rede SUS responsável pela análise e deliberação sobre problemas de acesso do paciente aos serviços de saúde. Faz parte da regulação assistencial, a qual é definida como o conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a eles. Portanto, requer o estabelecimento de protocolos assistenciais, com base nas evidências, assim como do aporte de recursos humanos, materiais e financeiros para a adequação da oferta conforme as necessidades de saúde da população. 

Linha de cuidado

A Linha de Cuidado caracteriza-se por padronizações técnicas que explicitam informações relativas à organização da oferta de ações de saúde no sistema. Descrevem rotinas do itinerário do paciente, contemplando informações relativas às ações e atividades de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, a serem desenvolvidas por equipe multidisciplinar em cada serviço de saúde. Viabilizam a comunicação entre as equipes, serviços e usuários de uma Rede de Atenção à Saúde, com foco na padronização de ações, organizando um continuum assistencial.

Ver mais em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/

Média e Alta Complexidade

A média complexidade é composta por ações e serviços que demandam a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos de maior densidade tecnológica para o apoio diagnóstico e tratamento. Por exemplo, o ambulatório de cardiologia da Policlínica Lessa de Andrade atenderá pacientes com complicações da hipertensão arterial, como a insuficiência cardíaca e fazendo uso de mais de quatro medicações diferentes, sem o controle adequado.

A alta complexidade é o conjunto de procedimentos que envolve alta densidade tecnológica e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde. São exemplos, hospitais com leitos de UTI e centro cirúrgico.

Referência e contrarreferência

A referência ocorre quando um profissional identifica a necessidade de uma avaliação de um especialista para o manejo das condições de saúde específicas do paciente, o qual é encaminhado para outro setor de maior densidade tecnológica. A contrarreferência acontece quando, após o atendimento do especialista, este comunica os procedimentos para o profissional que encaminhou realizar a continuidade do cuidado. 

SISREG

O Sisreg é um sistema de informações on-line disponibilizado pelo Datasus para o gerenciamento e operação das centrais de regulação. O Sisreg é composto por dois módulos independentes: a Central de Marcação de Consultas (CMC) e a Central de Internação Hospitalar (CIH). Esse sistema informatizado é destinado a facilitar a operação, gerenciamento e obtenção de informações nos complexos reguladores, e foi concebido de forma modular, permitindo o desenvolvimento e a introdução de soluções de parâmetros locais. O primeiro módulo desenvolvido é destinado ao gerenciamento da Assistência Ambulatorial (consultas e exames especializados). Os demais módulos envolvem a Assistência Hospitalar (controle de leitos). Esse sistema, de utilização não obrigatória pelos estados e municípios, passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manutenção assegurada pelo próprio Datasus. A Secretaria de Atenção à Saúde definiu o Sisreg como instrumento de referência para disponibilização pública e gratuita e facultou a utilização de outros sistemas pelos diversos entes federados, desde que para isso não houvesse qualquer apoio financeiro do Ministério da Saúde.

Teleinterconsulta

A teleinterconsulta ou teleconsultoria é uma consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho. Estudos apontam que a cada dez atendimentos de médicos da atenção primária, surgem mais de três questões ou dúvidas sobre o manejo clínico de seus pacientes. A consulta a bases de dados ou a colegas de sua rede de apoio profissional ajudam a aperfeiçoar o cuidado ofertado ao usuário e, consequentemente, à diminuição de encaminhamentos para outras especialidades.

Fatores Críticos de Sucesso

• Ter acesso à dados qualificados para tomada de decisão;

• Ampliar a rede de apoio aos profissionais;

• Integrar os sistemas;

• Criar padrões para encaminhamentos por área de especialização;

• Sensibilizar os profissionais que atuam na área para uso dos sistemas eletrônicos.

Indicativos de Sucesso 

• Quantidade de solicitações de consultas/exames negadas, canceladas ou devolvidas no SISREG;

• Quantidade de solicitações de consultas/exames desnecessários por profissional;

• Quantidade de solicitações sensíveis à resolução na AB;

• Quantidade de solicitações espontâneas de teleinterconsulta pelos profissionais da AB e MAC;

• Percentual dos profissionais da rede de saúde que utilizam o serviço de telessaúde;

• Redução de solicitações de consultas/exames após teleinterconsulta por especialidade/linha de cuidado.

Riscos

• Profissionais não seguirem os protocolos;

• Resistência ao uso de plataformas digitais pelos profissionais;

• Não acesso às informações qualificadas para executar ações;

• Falta de integração dos sistemas (SISREG, CADSUS, ESUS);

• Falta de apoio da rede de matriciamento.