Caso Clínico

Tratamiento indicado por su médico: Fotocoagulación laser AO 

¿Haría usted algo diferente, como lo abordaría? 

Continuaron manejo expectante por estabilidad clínica aparente

• • Acude a valoración por disminución de la agudeza visual en ojo derecho

  • Examen oftalmológico: Hemorragia vítrea OD + Neovascularización retiniana periférica AO 

  • Tratamiento realizado: Fotocoagulación sobre neovasos AO

• La Hemorragia vítrea derecha progresó por lo que fue llevada a VPP + Gas + Endolaser? OD en Enero presentando resangrado en Febrero (1 mes después) el cual se dejo en vigilancia 1 mes sin obtener resolución

• En Marzo presenta Hemorragia vítrea izquierda. Realizan inyección intravítrea de Bevacizumab AO. 

• De Abril a Noviembre recibe 5 pulsos de Ciclofosfamida y por persistencia de la hemorragia vítrea derecha es llevada a FACO sin LIO + Revisión de vitrectomía + Tamponante (Gas?) OD en Junio y nuevas inyecciones de anti angiogénicos en ambos ojos con resangrado en Julio en OD.

• En Octubre Implante de LIO secundario + Revisión de VPP OD con resangrado en Diciembre 

Marzo 

• • Inicia MTX 12.5mg semanal y Prednisolona 10mg día

  • Valoración programa de baja visión (AV: MM en OD y CD en OI)

Mayo:

• Desarrolla cierre angular agudo secundario en OD  (Glaucoma neovascular) e inician manejo con Krytantek c12h, Latanoprost c 24h, Prednisolona c12 y Atropina c 12h, Acetazolamida 125mg c8h 

• Continuó terapia antiangiogénica AO  (Total de 5 inyecciones por ojo)

Junio: Consulta COC 

• Examen Físico

  • • AV: OD 20/300 OI: 20/100 

    • Biomicroscopía:
      OD: Córnea transparente, cámara anterior formada, iris atrófico con ectropion uveal y rubeosis fina, LIO en sulcus sobre restos capsulares. PIO 06mmHg.
      OI: Córnea transparente, cámara anterior formada sin celularidad, iris sano, cristalino transparente.

    • FDO: 

OD: Cavidad vitrectomizada, disco pálido RCD 0.3, atenuación vascular generalizada con vasos envainados difusos, mácula con pérdida de brillo, atrofia difusa retinal, huellas de panfotocoagulación láser.

OI: Vítreo claro, disco pálido, RCD 0.3, atenuación vascular generalizada con vasos envainados difusos, mácula con pérdida de brillo, huellas de panfotocoagulación láser. 

1. ¿Qué ha presentado?

• OJO DERECHO
  - Vasculitis difusa + Isquemia periférica (2019)
  - Neovascularización periférica (2021)
  - Hemorragia vítrea recidivante (2021, Feb. 2022 - 1 sem pop, Jul. 2022 - 1er mes pop, Dic 2022)
  - Rubeosis iridis (2023)

• OJO IZQUIERDO
  - Vasculitis difusa + Isquemia periférica (2019)
  - Neovascularización periférica (2021)
  - Hemorragia vítrea ÚNICO episodio (Marzo 2022)
  - Edema macular

2. ¿Qué se ha hecho?

•  OJO DERECHO

- Fotocoagulación láser: múltiples sesiones, actualmente panfotocoagulación con zonas persistentes de isquemia.
- Inyecciones intravítreas
  *Bevacizumab: Marzo de 2022
  *Aflibercept: Junio 2022, Julio 2022, Marzo 2023, Mayo 2023
- Vitrectomía posterior + Gas; Enero 2022
    Revisión de vitrectomía + Laser +Aflibercept (1era) + FACO ; Junio 2022
  Revisión de vitrectomía de OD e implante de LIO secundario; Octubre 2022

• OJO IZQUIERDO

- Fotocoagulación láser: múltiples sesiones, actualmente panfotocoagulación
- Inyecciones intravítreas
*Bevacizumab: Marzo de 2022
  *Aflibercept: Mayo 2022, Julio 2022, Enero 2023, Junio 2023
  *Ozurdex: Abril 2023

• SISTÉMICO

2019-2022:
- 5 pulsos de ciclofosfamida - Abril a Noviembre de 2021
- NO esteroide

2023:
- 1 pulso de Ciclofosfamida - Enero
- MTX 12.5mg + Prednisolona 10 mg - Inicia en marzo y continúa hasta la fecha

3. ¿Qué se ha descartado?

    - Vasculopatías: Retinopatía diabética, Anemia de células falciformes.
- Infecciosas:Sífilis, Tuberculosis
- No infecciosas: Sarcoidosis
- Vasculitis sistémicas: Lupus, Sd antifosfolípido, espectro ANCAS

4. Diagnósticos semiológicos identificados:

1. Vasculitis retiniana oclusiva AO con compromiso arterial y venoso AO

1.1 Secuelas de oclusión de vena central de la retina OD - Evidenciado en FA 2023

1.1.1 Glaucoma neovascular OD

1.2 Edema macular AO resuelto en OI

1.3 Ausencia de compromiso sistémico

03/07/20

- Hemograma L 6.320, N 55.9%, Hb  12.6, Plq 286.000.
- ENAs 0.3 (negativo), C3 114 (normal), C4 39 (normal)
- PR3 < 0.6 negativo, MPO <0.2 negativo, ambos por IFI
- Prueba no treponémica no reactiva

04/09/21

- PT 15.4 (normal), PTT 37.9 (normal)
- B12 498 (normal), A. Fólico 13.55 (normal)
- Calcio 10.19 mg/dL ISE, LDH 296 normal, Fósforo 3.45 (normal), Magnesio 2.17 (normal), Potasio 4.21 (normal), Sodio 140 (normal)

- BT 0.59 (normal), BD 0.19 (normal), AST 26 (normal), ALT 26 (normal)
- BUN 15.50 (normal), Cr 0.83 (normal)

23/03/22

- Homocisteína 9.37 (VN 5-12)
- Electroforesis Hb: normal
- Vit D 25.4 (suficiencia)

29/06/22  PPD 0 mm 

14/07/22

- TAC de tórax: Atrapamiento aéreo sin nódulos, adenopatías o consolidación. 

01/10/22

- ENA <0.50 (negativo)
- C3 124.6, C4 36.9
- ANAS y Anti DNA negativo
- p-ANCA y c-ANCA por IFI: Negativo
- HLA-B27: Negativo
- Electroforesis de proteínas: Normal

28/07/22:
- Hemograma: L 2540, N 1200 (48%) -Normal >2000 >50%), L 35% (Normal), Hb 12.57, Plq 244.00, PCR 14.76 (normal 10)
- Uroanálisis, azoados y transaminasas normal.
- TSH y T4L normal, Vit B12 357 normal, Vit D 19.3ng/mL (Insuficiencia)
- P-ANCA y C-ANCA negativo

 Imágenes

TACAR de tórax: 14/07/22: Normal, sin granulomas ni ganglios.