Abordaje

1. Sífilis: VDRL/RPR  + FTA-Abs

2. Tuberculosis: PPD/IGRA + Rx Tórax 

3. Virales: Descarte la presencia de zonas de necrosis retinal (HZV Periferia; CMV Polo) 

4. Toxoplasmosis: Descarta la presencia de focos de coriorretinitis o cicatrices coriorretinales

5. Candida: Descarte focos de coriorretinitis sugestivos de candida (Cremosos) + Ant. Candidemia

6. VIH: Serología 

Realice una revisión por sistemas y solicitud de paraclínicos que incluya lo siguiente 

• Paraclínicos base

  • • Hemograma: 

      • • Establecer linea de base para vigilancia en caso de usar DMARDs (Azatioprina) 

        • Evaluar anemia (Drepanocitosis, LES), leucopenia (LES), trombocitopenia (LES) y reacciones leucemoides (Leucemia) 

    • Función renal: permite establecer linea de base en caso de requerir DMARDs (CsA)

    • Transaminasas: permite establecer linea de base en caso de requerir DMARDs (Metotrexate) 

    • Uroanálisis: descartar proteinuria o cilindros activos (LES, ANCAS) 

    • PCR, VSG: Marcadores de inflamación sistémica 

    • 25- Hidroxivitamina D: Relación con inflamación ocular en insuficiencia/deficiencia (<20ng/mL) 

• Behcet

  • • Indague: Ulcera orales (DEBE ESTAR PRESENTE - Recurrentes), Genitales, Pseudofoliculitis 

• Sarcoidosis

  • • Indague: Síntomas respiratorios

    • Solicite: ECA, Lisozima, Ca serico, Rx Tórax

• Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

  • • Indague: artralgias, fotosensibilidad, alopecia, raynaud, fiebre, ulceras, serositis

    • Solicite: 

      • SIEMPRE: ANAS - Si salen positivos > 1:80 solicite: ENAS (Anti SM), Anti DNA, C3, C4

      • Ac Anticardiolipina (IgG e IgM), Ac Anti B2-Glicoproteina (IgG e IgM), Anticoagulante lúpico 

• Esclerosis múltiple (EM)

  • • Indague: síntomas neurológicos como parestesias, paresias, diplopia, ant. neuritis

    • Revisión por sistemas POSITIVA: 

      • • Solicite RMN simple y contrastada de Cerebro/Columna

        • Remita a neurología. 

• SUSAC

  • • Indague: Hipoacusia, Cefalea

    • Sospeche en casos de Oclusión de rama arterial sin factores de riesgo cardiovascular y joven

• Espectro ANCA

  • • Causa rara, puede considerar solicitar ANCAs

Resumen:
1. Hemograma, BUN, Creatinina, Uroanalisis, Transaminasas, VSG, PCR, Vitamina D.
2. PPD, Rx Tórax, VDRL/FTA-Abs, VIH
3. ECA, Lisozima, Calcio sérico, ANAS, Ac Anti-cardiolipina, Ac Anti B2-Glicoproetina, Anticog Lúpico 

A. Coriocapilaritis: Lesiones coroideas blanco cremosas + Escasa inflamación intraocular
B. Hipersensibilidad a tuberculoproteina: Vasculitis oclusiva + PPD positiva + Neovascularización/H. Vítrea
C. IRVAN: Vasculitis + Macroaneurismas + Exudación del disco 

En caso de no corresponder a ninguno de estos casos considere amplie la posibilidad de otras causas como precipitadas (Vacunas, Tatuajes) y post-infecciosas (Post-estreptococcica, Viral (Dengue, Chikunguya). En caso de que persista sin un diagnóstico puntual considere el caso como idiopático pues ha descartado de forma acuciosa la gran mayoría de las etiologías. 

Angiografía fluoresceínica 

• Cierre capilar

• Neovascularización

• Isquemia macular

OCT

• Edema macular

• MER 

Las siguientes son pautas de manejo que puede aplicar a casos de vasculitis retinal no infecciosa 

A. INFLAMACIÓN 

• 1. Esteroides: Primera línea 

  • • Prednisolona oral: 

      • • 1mg/kg/día por 4-6 semanas

        • Inicie destete 10mg semanal hasta 20mg luego 5mg cada 2 semanas hasta 10mg 

    • Intravítreo/Subtenon: 

      • • ¿Cuando?

          • • Vasculitis unilateral sin compromiso sistémico 

            • Vasculitis con mejoria incompleta con esteroide 

        • Opciones

          • • Implante dexametasona

            • Triamcinolona/Metilprednisolona subtenon 

• 2. DMARDs:  

  • •  Indicaciones:  

      • • Enfermedad sistémica

        • Recurrencia con destete esteroide

        • Mejoría parcial con esteroide

    • Opciones: AZ, MTX, CsA (Revise apartado de tratamiento para dosis y vigilancias) 

• 3. Biológicos: Tercera línea (2da en Behcet) 

  • • Para este escalon debera apoyarse con un colega reumatólogo

    • Indicaciones

      • • Falla con DMARDs (1 o 2) 

        • Enf. Behcet 

    • Descarte: Tuberculosis, Hepatitis B, Hepatitis C 

    • Opciones: Anti TNF-Alfa (Mayor evidencia) 

      • • Adalimumab

        • Infliximab 

B. ISQUEMIA 

• Vigile activamente el desarrollo de zonas de isquemia

• Tratamiento: Fotocoagulación laser dirigida por angiografía 

C. NEOVASCULARIZACIÓN

• Panfotocoagulación 

• Antiangiogénicos: pueden utilizarse como rescate en caso de neovascularización persistente a pesar de la panfotocoagulación en esquemas de tratar y extender o PRN.