El proyecto de reforma, está escrito en el formato clásico de las leyes. Pocos las leen, menos las entienden y casi nadie las aplica. Son tan complejas, tienen tantos artículos y parágrafos y hacen tantas previsiones para planear todo y prevenir la corrupción y las trampas, que terminan siendo letra muerta. Es improbable que la mayoría de los actores de la salud y los interesados, se lean el proyecto con juicio. Los puntos aquí anotados, pretenden ser una ayuda para interpretar el proyecto y formarse una opinión,
Es razonable la descentralización que se plantea para el manejo de los recursos y la posibilidad de que entes y comités territoriales puedan hacer ajustes que tengan en consideración las características regionales de la población objeto de atención.
Pero las normas generales deben aplicarse a todo el país. Cuales son los procedimientos cubiertos y cual es la clasificación de diagnósticos debe ser única. No hay otra forma de tener indicadores válidos de lo que está pasando en la salud del país. Los aportes o los pagos podrán ajustarse de acuerdo a la especificidad del grupo cubierto, pero se deben seguir unos principios universales. La autonomía de los entes territoriales debe ser limitada en las normas generales que aplican en todo el país.
Deben quedar explícitos todos los procedimientos opcionales y cosméticos de manera que no se puedan confundir los nombres, lo que puede llevar a hacer fraude al sistema. Se debe excluir del pago de atención, todo proceso que sea generado en violencia, accidente de transito, laboral o deportivo con las siguientes consideraciones:
cuando sea evidente la responsabilidad del afectado en el acto de violencia, no solo para su atención sino a todos los que sean víctimas de la violencia generada por él.
cuando sea evidente la responsabilidad en el accidente de tránsito, no solo para el involucrado sino para todas las víctimas del accidente
cuando sea evidente el acto de irresponsabilidad en un accidente laboral en el que no se cumplieron las normas de prevención. Cuando la falla sea responsabilidad del afectado, quien no se acogió a las normas de protección cuando estaban disponibles, deberá asumir el cargo de su atención. Si se trata de una empresa que no tiene implementados los sistemas de protección, será la empresa la que debe asumir el pago de la atención.
cuando sea evidente que no se siguieron normas de protección en la práctica de un deporte, el costo lo deberá asumir el responsable o el equipo o empresa que no proporcionó la protección.
En todos los casos anteriores, se prestará la atención, pero y el sistema de aseguramiento se la deberá pagar al prestador, pero quedará en la obligación de cobrar la atención al directamente responsable, buscando que le pague al sistema. Obviamente el afectado tendrá el derecho de interponer un proceso judicial para demostrar que no es responsable
Establecer en el prestador la garantía en la prestación adecuada, pronta y completa del servicio, cuando no se establecen normas de cómo se va a pagar, no tiene sentido. La auditoría de la Superintendencia, se entiende en el proyecto como un centro de manejo de quejas. A lo largo del proyecto se define como muchos entes le deben remitir documentos con requisitos y fechas a comités y juntas de vigilancia. Esto no tiene mucho sentido si se habla de un sistema único integrado en el que está toda la información. Lo que debe ocurrir es que haya un software analitico que genere muchos reportes estadísticos, que deben revisar los distintos entes de vigilancia, quienes tendrán derechos específicos de acceder a consultarlo. No tiene por tanto ninguna utilidad que se estén generando documentos que se remiten a entes para que vigilen. Esta es la forma de fomentar el fraude y la corrupción. Si toda la información está completa y en un solo repositorio, basta con analizar para sacar indicadores que permitan detectar fallas y abusos.
El sistema de quejas de pacientes debe ser también centralizado para que esa información se pueda correlacionar con la estadística generada por el sistema central.
La complejidad del acto médico no se puede juzgar nunca por la simple insatisfacción de un usuario con el resultado. Las sanciones por tanto no deben estar ligadas a que no se garantice completa satisfacción. Debe mediar siempre comprobación estadística de la falla reiterada y comprobable o un juicio del acto médico.
Sin estar claramente establecida la capacidad de un prestador y el estado de salud de una comunidad, conectar el sistema sancionatorio con “demorar u obstaculizar” una atención es algo que puede ser muy subjetivo. Si el sistema se plantea como de capitación, el racionamiento y la dilación son los únicos mecanismos de contención del costo y esa responsabilidad no se le puede entregar al prestador con amenaza de sanción.
El proyecto prohíbe la entrega de prebendas por parte de la industria a los médicos, pero no diferencia prácticas que pueden ser reñidas con la ética y otras que no.
No está claro si las muestra médicas se consideran prebendas. No debe ser así pues es un beneficio que se traslada a los pacientes, en muchas ocasiones para facilitar el inicio pronto de un tratamiento. Lo que debe reforzarse es la prohibición de que los médicos puedan sacar algún provecho económico de esta entrega de medicamentos a los pacientes.
Otro campo que puede interpretarse como prebenda, es la participación de la industria en los Congresos médicos, lo que constituye una forma de financiar y facilitar la educación médica continuada.
Debe quedar claramente estipulado que la industria sí puede contribuir a financiar Congresos Médicos, siempre que no condicione el programa y que el organizador sea una sociedad científica o una Universidad que puede estar asociada con hospitales o centros privados.
Los eventos organizados por la industria en los que se pagan directamente a los conferencistas y participantes si deben estar prohibidos, por generar un claro conflicto de interés.
El proyecto no es claro en la libre competencia. Plantea “regulación de precios y mecanismos que favorezcan la libre competencia”, lo que es claramente contradictorio. Si hay regulación de precios, no hay libre competencia. Debe distinguirse la opción de intervenir el mercado de los medicamentos de alto costo donde hay monopolio, pero el resto del mercado si debe estar sujeto a la libre competencia.
No se define que es formular con interés o beneficio personal. Si lo que interesa es resolver el conflicto de interés que se pueda presentar con la formulación cuando el médico pueda ser fabricante, o distribuidor de un producto o socio de una entidad que lo venda. Debe establecerse que la participación en la propiedad de compañía dueña del producto formulado, no sea más del 1%.
El proyecto establece unas normas especiales para el personal que emplean las instituciones privadas y una serie de requisitos e informes específicos que deben cumplir estas empresas. Esta es una injerencia abusiva en la libertad de empresa. Existe un marco de normas laborales que todas las empresas deben cumplir y no hay ninguna razón para que el Ministerio de Salud pretenda regular, controlar o definir requisitos específicos para las empresas privadas de la salud. Este artículo debe eliminarse en su totalidad y dejar vigente solo lo que aplica a instituciones públicas
El proyecto limita indebidamente la autonomía médica al establecer que el médico no puede atender parientes hasta el 4 grado de consanguinidad, para asuntos en materia grave. No se define que es materia grave, y quien atienda el médico debe estar bajo su absoluta libertad y responsabilidad. El artículo es una violacion de la autonomía.
El proyecto reitera en varios artículos la total disociación entre el sistema de seguros privados y el sistema obligatorio de aseguramiento, prohibiendo por ejemplo los planes complementarios. Esto constituye una violacion a la libertad de escoger el médico o la entidad que preste el servicio. O el enfermo se acoge y acepta lo que el sistema le indica: donde, quien y cuando lo atiende, o pierde todos sus derechos. Esto, que es como funciona el sistema actual, es un atropello ya que el usuario tiene que renunciar a su libertad o a sus aportes.
Un sistema justo, permite que el usuario escoja quien lo trate. El sistema tiene la obligación de pagar al prestador la tarifa establecida y el seguro o el paciente cubre la diferencia si la tarifa del prestador es mayor a la establecida por el sistema. Esa es la verdadera libertad que permite que el paciente escoja, estimula la competencia y respeta los aportes que el usuario hace al sistema.
La prohibición de planes complementarios y copagos y la disociación con los seguros privados no solo es un atropello sino que va a limitar la solidaridad. Cualquiera que estudie las cifras y sea realista con los recursos tiene que concluir, que el proyecto como está planteado, va a continuar en déficit: o no presta los servicios que promete y lo que se hace es montar una farsa estadística e informativa para hacer creer que el sistema funciona bien, como lo hace el modelo Cubano, o se sigue con la práctica de seguir emitiendo una moneda que se llama “órdenes de atención que nunca se van a pagar”, lo que seguirá llevando a prestadores a la desaparición. Por tanto, permitir un mecanismo compensatorio para la población que sí puede pagar un adicional, vía copago o seguro privado, es ser realista con los recursos y permite que el sistema pueda ayudar mejor a los que no tienen para cubrir extras.
El proyecto plantea el fin de las EPS, pasando los fondos del recaudo a un ente territorial que centraliza todos los ingresos y paga a los prestadores, pero tiene dos perlas:
-El gobierno asumirá los pasivos “especialmente los de los hospitales públicos” y con corte al 2016. Esto quiere decir que hospitales y clínicas privadas, se quedarán sin que les paguen la enorme cartera? Y lo que se facturó en los 6 años desde el 2016? Se está hablando de una cifra enorme, que puede llevar a la quiebra a una buena parte del sector prestador privado.
-En realidad las EPS no se acaban. Porque el ente territorial sólo contratará con redes de prestadores que tengan la capacidad de prestar todos los servicios. Eso quiere decir que las grandes EPS que tienen múltiples IPS, serán las beneficiarias de los contratos. Pero aun si no es así, los prestadores tendrán que conformar una unión temporal para contratar con el ente territorial y establecer con los prestadores las normas de cómo van a distribuir los recursos. Es decir hacer una nueva compañía, para hacer lo que hacen las EPS hoy en día. Con el supuesto objetivo de eliminar los intermediarios, se introduce uno más. La verdadera forma de eliminar la intermediación es aceptar que todos los prestadores que existen hoy en día, están regulados y aprobados por las autoridades de salud. Son por lo tanto una red. Si el paciente tiene la libertad de escoger el prestador, este debe tener la libertad de cobrarle al ente territorial y a su vez este tiene la obligación de pagar la atención prestada.
El argumento de que este sería un sistema que dispararía el costo porque todos los usuarios comenzaran a abusar, no es válido. Primero porque hay un copago. La atención es gratuita sólo en los entes del estado. Y segundo porque hay un límite de gasto per cápita que se hace conocer a todos los usuarios. Quien lo gaste en abuso, se quedará sin recursos para cubrir una enfermedad y no podrá acceder a los mecanismos solidarios.