28/08/2023

MC: Tengo los ojos salidos. 

EA: Paciente femenina de 28 años con diagnóstico de hipertiroidismo desde Septiembre de 2021 que recibió tratamiento con Metilprednisolona  4 dosis de 500 mg el cual suspendió por gestación. Posteriormente reanudó su tratamiento con Metilprednisolona 250 mg pero no refiere mejoría (9 dosis en total). En el momento refiere proptosis de ambos ojos y lagoftalmos nocturno sin otros sintomas asociados.

AP: No refiere.

Medicamentos: Recibió previamente Tapazol, multivitaminicos, 

Alergias: No refiere

Examen físico:

AVSC: OD: 20/20, OI. 20/20

Biomiscrocopia: Hiperemia conjuntival, córnea transparente, cámara anterior formada, cristalino transparente AO. Tinción fluoresceina + punteado generalizado OI.

Tonometría: 12 mmHg AO

Examen de los párpados: OI lagoftalmos, lidlag. Exoftalmometría: Base 101 O D21 O D24

FdO: Disco rosado, redondo de bordes bien definidos, excavación 20%, retina aplicada.

Diagnóstico: 1. Orbitopatía tiroidea

Conducta: 1. Acrylarm gel oftámico aplciar en las noches AO

2. Anticuerpos Anti TSH (TSI).

Concepto: 

• Paciente con orbitopatía bilateral relacionada con la tiroides con mayor compromiso en OI, evidenciado por exoftalmos progresivo y retracción palpebral superior. Control en 2 meses.

• Continuar con Metilprednisolona.

25/10/2023

MC: Control

EA: Paciente con diagnóstico de hipertiroidismo en tratamiento con Metilprednisolona con un total acumulado de 4,5 gr a la fecha de la consulta. y a quien refiere se le realizó tratamiento endovenoso. Niega mejoría de la retracción plapebral y el exoftalmos. 

Trae reporte de AC TSI: 5.52 (0-1.75). 

Biomiscrocopia: Hiperemia conjunitval, córnea transparente, cámara anterior formada, cristalino transparente AO.

Tonometría: 14 mmHg AO

Examen de los párpados: OI lagoftalmos, lidlag. Exoftalmometría: Base 101 O D21 O D24

FdO: Disco rosado, redondo de bordes bien definidos, excavación 20%, retina aplicada.

Diagnóstico: 1. Orbitopatía tiroidea

Conducta: 1. Acrylarm gel oftámico aplciar en las noches AO

2. TSH, T4 Libre.

3. Valoración por reumatología.

Concepto: Paciente que no responde a menjo endovenoso con metilprednisolona, con orbitopatia tiroidea bilateral mayor en OI que continua con exoftalmos progresivo y retracción palpebral con AC TSI positivo. Se deriva a reumatología para evaluar posibildiad de iniciar tratamiento con Tocilizumab. Control en 2 meses.

6/12/2023

MC: Control.

EA: EA: Paciente con diagnóstico de hipertiroidismo en tratamiento con Metilprednisolona con un total acumulado de 4,5 gr a la fecha de la consulta. y a quien refiere se le realizó tratamiento endovenoso. Niega mejoría de la retracción plapebral y el exoftalmos. 

Trae reporte de AC TSI: 5.52 (0-1.75). 

AVSC: OD: 20/20, OI. 20/20

Biomiscrocopia: Córnea transparente, cámara anterior formada, cristalino transparente AO

Tonometría: 13 mmHg AO

Examen de los párpados: OI lagoftalmos, lidlag. Exoftalmometría: Base 101 O D22 O D24

FdO: Disco rosado, redondo de bordes bien definidos, excavación 20%, retina aplicada.

Diagnóstico: 1. Orbitopatía tiroidea

Conducta: 1. Acrylarm gel oftámico aplciar en las noches AO.

Conducta: Paciente que se encuentra pendiente de tiroidectomia total, se cita a control en febrero para definir cirugía de descompresión orbitaria grasa. 

12/02/2024

MC: Control.

EA: Paciente con HC anotada que asiste a valoración prequirúrgica de cirugía de descompresión orbitaria y mullerectomia izquierda. 

Refiere que TSH y calcio no están controlados. 

AVSC: OD: 20/20, OI. 20/20

Biomiscrocopia: Córnea transparente, cámara anterior formada, cristalino transparente AO

Tonometría: 12 mmHg AO

Examen de los párpados: OI lagoftalmos, lidlag. Exoftalmometría: Base 106 O D21 O D24

FdO: Disco rosado, redondo de bordes bien definidos, excavación 20%, retina aplicada.

Diagnóstico: 1. Orbitopatía tiroidea.

Concepto: Se programa para descompresión orbitaria y mulerrectomia OI. Se explican riesgos infección, mala cicatrización, visión doble, estrabismo, alteración posición de los párpados, necesidad de reintervención, presistencia del exolftalmos y sínotmas oculares.

Oribotpatía Tiroidea

• Enfermedad AI causada por la activación de fibroblastos orbitarios por AC dirigidos contra los R- TSH. 

• Rara, incidencia de aproximada 19 de cada 100.000 personas por año.

• Caracteristicas: 

  1. Agrandamiento de los MEO. 

  2. Aumento del volumen del tejido graso y conectivo. 

• La enfermedad de Gravesse caracteriza or la presencia de AC circulantes que se unen y estimulan el receptor de la hormona tiroidea (TSHR), lo que provoca hipertiroidismo y bocio. 

• El DET se observa en ~50% de los pacientes, mientras que la dermopatía y la acropaquia de Graves son bastante raras. 

Etiología

• Se asocia con > frecuencia con el hipertiroidismo (90% de los casos)

• 10% de los pacientes con TED son eutiroideos o hipotiroideos (tiroiditis de Hashimoto). 

• El control de la función tiroidea es crucial en pacientes con TED. 

  • Curso y la gravedad de las manifestaciones oculares no siempre se correlacionan con los niveles de TSH. 

  • El tratamiento de la disfunción tiroidea no necesariamente afecta el curso de la oftalmopatía de Graves.

FR

• Factores genéticos, ambientales e inmunológicos. 

  1. Ambientales: el tabaquismo relacionado con el desarrollo o empeoramiento de la enfermedad. 

  2. Estrés puede contribuir al empeoramiento de TED.  

  3. Pacientes tratados con yodo radiactivo pueden experimentar un empeoramiento de la orbitopatía.

Síntomas

• Sensación arenosa, fotofobia, lagrimeo, ojo seco, malestar y protrusión del ojo hacia adelante. 

• Casos más avanzados,  dolor en la orbitario, visión doble o visión borrosa.

Curso clínico

• la TED suele tener una fase inflamatoria progresiva seguida de una fase posinflamatoria estable.

1. El patrón de la enfermedad sigue la curva de Rundle, que describe la gravedad de la enfermedad orbitaria en función del tiempo.

   • La duración de la fase inicial inflamatoria puede durar de 6 a 18 meses con signos orbitarios y periorbitarios, es decir, proptosis y retracción.

   • Fase estática- disminución de la fase inflamatoria y mínima mejoría.

   • Fase de reposo: mejora gradual con mejora de la motilidad y retracción de los músculos.

Diagnóstico

• Prueba de laboratorio

  • diagnóstico se puede realizar clínicamente con el cuadro clínico característico, el carácter restrictivo de la enfermedad y la enfermedad tiroidea sistémica asociada. 

  • No son diagnósticos, sugieren la entidad: los niveles deTSH, las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) y los AC antitiroideos.

  • Ultrasonografía: 

    • Visualiza las estructuras orbitarias y determinar el agrandamiento del músculo recto. 

    • Ventaja es su bajo costo, la falta de radiación ionizante y el tiempo de examen corto.

  • Imágenes

  • TACs: 

    • Distinguie estructuras normales de estructuras anormales de diferente densidad de tejido. 

    • Ayuda a evaluar la relación entre el NO y los músculos del vértice, que ayuda a planificar la intervención quirúrgica.

  • MRI: 

    • Identifica agrandamiento de rectos y expansión de la grasa orbitaria.

    • Evalua el contenido de agua en los músculos y otros tejidos blandos. Se correlaciona con una inflamación activa.

• Grupo Europeo de Orbitopatía de Graves (EUGOGO) . 

• Evalúa la gravedad y la actividad.

• Se basa en 4 medidas de inflamación: dolor, enrojecimiento, hinchazón y deterioro de la función.

  • Función se clasifica según la disminución del movimiento monocular y la disminución de la AV. 

  • Atlas de imágenes guía.

Aprendizajes:

1.  La variabilidad en cuanto a la presentación, gravedad y compromiso visto en cada paciente al igual que su respuesta al tratamiento.

2. La importancia del manejo multidisciplinario de estos apcientes para lograr una estabildad de la enfermedad y de esta manera lograr mejoría de los síntomas o dar las condiciones adecuadas para que se realice un procedimiento quirúrgico.

3. A pesar de ser cirugías en ocasiones complejas y con resultados insatifactorios o poco predecibles también se pueden lograr buenos resultados estéticos.